病人安全與醫學倫理建構以病人為中心的醫療體系Patients’SafetyandMedicalEthics邱文達石崇良侯勝茂臺北醫學大學副校長臺大醫院急診部主治醫師臺大醫學院醫學系系主任前言醫學倫理是醫療衛生體系中重要的一環。醫學倫理賦予醫學人性化的學問，靠著醫學倫理的推展，可使醫學更合乎人性，臻於真、善、美的境界，實現醫學不但能醫治疾病，能除病苦，更能維護病人的權利與尊嚴的理想，實現以病人為中心的全人醫療，改善醫療品質。事實上，傳統的醫學倫理所關注的焦點是醫師、醫療機構、病人家屬之間的關係，它主要奠基於哲學，起源於對於人、社會、宗教的理想，及相關契約、法律的觀念，也源於對醫學科技的創新進步的反應，及對醫病關係的重新思考。所以醫學倫理特別強調病人權利及病人安全的相關層面。近年來由於病人自主意識的高漲，病人安全(PatientSafety)已成為世界衛生組織(WHO)及歐美國家最重視的課題。因此如何結合醫學倫理與病人安全，共創醫病關係雙贏的局面，成為全球醫學界所追求的目標。國內醫學界也不遑多讓，行政院衛生署於民國九十二年二月成立病人安全委員會，醫療體系也開始展開行動，除了政府相關單位與醫療機構對於病人安全的重視，並規劃診療相關策略配合，以增進病人安全與就醫權利。在這種醫界競相宣示對病人安全的努力，及社會大眾更期待一個免於風險的就醫安全環境下。這正符合醫學倫理重視人性、尊重生命與全人照護的最終理想。就影響病人安全之三大體系而言：一、政府體系：扮演積極重要之主導角色，提出施政策略與行動方案如下：強化全國性病人安全委員會之功能，並建議全面設置專責單位及人員、修訂醫療法規，研議標準作業流程、醫療行為的改變與訓練、病人安全研究計劃、成立輔導團隊，輔導醫院成立病人安全委員會、醫學院校病人安全課程與倫理教育、民眾之病人安全教育、病人安全偵測與通報系統、運用資訊科技提昇病人安全、以病人安全為中心之醫院評鑑改革、以病人安全為中心的健保支付制度、各醫事相關學會之病人安全環境之建構、用藥安全、醫院環境及硬體儀器設備安全。二、醫療體系：應積極成立病人安全委員會及專責單位與人員，完備員工及病人安全教育，建構病人安全指標指引等。溉三、燙社會塔體系吳：應犁尊重習病人違就醫豈權益油，建兩議新撫聞媒坡體做爸好倫濤理與停自律召，營苗造和籌諧的林醫病超關係掠，與遮預防掛醫療丘糾紛牧之發凳生。前此外區妥善由導入銜科技起、提產昇病款人安豪全是病值得虎採行皺的策貓略，忠如資脹訊系蕩統運脹用於金病人粉用藥右交互駕影響碎之警侮示等轉，將擋有助騰於病軟人安臘全之撲保障尊。臘病人照安全慣已成濁為全燦球醫賴學界惕推動陳醫學癥倫理薪的首押要課忠題，企以下董就國部外針局對病滿人安防全採妙取的有做法貿，再果分析狼我國逮醫療綠體系廳的現辱況與成近年煤在病將人安則全工例作之懇推展垮，最洋後進狡行綜輔合比擺較以樂收他葵山之拆石的揚功效蘆。碰一、宜各國貼對病磨人安箭全的快作法役據I湖ns拌ti記tu引te舅o幕f血Me必di撇ci炎ne躬在1煎99缸9年捆估計境美國她每年兩因醫暗療疏鋼失(萬Ad禿ve膚rs艦e還Ev提en襪ts兩)而扭死亡筒的人渡數約號有9鈔萬8有千人但(浸7%碑)，紀居全伴美十鼠大死除因之堪第五蜘位。陣美國獲前總蹈統柯徑林頓河頒佈決He慮al隔th餃ca濱re弟R戚es姜ea缸rc諷h青an拍d攪Qu澤al疑it互y訓Ac擦t做特為聯言邦政糧府在謀健康狹照護倉的目惕標，惹包括摟降低睜疾病棒與失暗能的堡潛在姥原因代，確項保醫烘療照丟護的隔適當熊性，扒以及匆加強注病人遷在醫沸療上依的參財與度義。英朗國則拌於2豎00懸0年左國家廢健康宣照護覽機構粥發展羨(N慣at營io查na懂l爸He必al堵th濫S振er撈vi杯ce掛)報旋告中鬧指出族，1次99采9年剛有4淡00獸人死桐於醫低療疏獸失，戒並有液1萬偉人因筐醫療歪疏失斯而產腫生身托體或孟心理遣上的腫後遺嬌癥。桃Vi執nc薦en困t等偉人也慈在2蹲00疾1年瓣針對殼倫敦泳的兩咱家急閑性醫全院以隔病歷棉回溯案的方意式進斜行醫貢療不忍當事床件的荷檢視話，初膠步結皂果發挨現將韻近1形1％耕的病柔患曾登在住墳院期推間發福生醫不療不殺當事筒件，站而這殘些醫蛙療不捕當事王件中殖有一似半被逼審查占者認長為應誼可被轎預防培。英避國於領20錢01殲年成拜立國帆家安傾全機幻構(景Na幟ti晴on形al子P丸at撿ie鄰nt咐S弄af亮et彼y軟Ag蜂en巷cy禽)來神負責提收集獵分析牛全國菠不良雙的醫察療事著件，寶並負莫責教趕育訓弦練之拜推廣斤與醫奶療活冠動品誘質改偽善，疤更進榴一步射建立圣醫療殖不良瘡事件歡主動品通報邪系統糕。澳忠洲由久於醫返療疏娃失的回死亡句率達閑16哨.6營%，似因此芽於澳拔洲政冷府於房20抵00鏈年成洪立健葡康照慚護安侮全與興品質跪委員昏會(笑Au織st晌ra磁li羨an委C屈ou買nc磁il徑f坊or討S率af肺et立y歡an殲d突Qu尾al詳it漆y蔥on醋H度ea憲lt慧h件Ca熊re泄)，閘負責瘋統籌觀全國牽病人惜安全涉與醫流療品尚質的柜改善然工作粱，建發立醫汁療不上良通腸報系景統，鎮並協妥助排熟除有冒礙醫米療安帆全環刃境之兔障礙雨。日邪本則谷為預生防醫題療疏亂失與流醫療條事故恢之發努生，穩19浙99馬年由巧醫學巾會、虎護理換學會股、醫脅院協給會等菌醫療綢團體北共同乏組成什委員眨會，景負責鴨制訂駝相關嘩預防銅策略拌與執傘行方抖案，灑更於敢20大01杠年的斷年度悉預算朋中，殊提撥蛾20次0萬方美金紙成立腸病人隨安全雷研究育基金踢，並慈召開畏病人守安全積委員盟會議意，發狂展更坦完善梳的國糖家政幣策。偵二、切臺灣球對病街人安跌全的班做法封臺灣識現今街一年示約有漲八萬聽件醫省療傷護害，貌其中迷二萬較件係蜻醫療落過失氧所造戲成；蝦但病劫人會皮提出幟醫療梳糾紛蠅的總眠件數爬一年厲約卷有五食千件拍，最脂後進找入司晴法程爪序的等只胃有三偽百件趟，由綿此資竄料顯饑示，可國內腔潛在儀醫療壘糾紛縮風險顯可能拒是目剩前來已成源案塔的1飲6倍醬。鄙根據跌行政暖院衛恭生署貧醫事隊審議家委員血會歷象年醫布事鑑駱定案辜件訴愚訟性于質統鋒計，麻從民馬國7胖6年潛到民謀國9刑0年瞧，在份全部趕鑑定追的3擦,1封47麻件案蠶件中更，刑享事案軍件就警有2祥,4反70倍件，運佔了羊78藥％。餡如此較多的投醫療引事故霞發生宴造成予國民膜健康誓極大趣的危迫機，映亦對啟國家蹤社會岔資源繪帶來榨沈重誕的負只擔。綿為了富對國雅民的利健康念與就惑醫安以全帶扭來更窗大的幅保障境，政謀府實尼施一科連串帽措施穩以強專化就捧醫的譽醫療惡品質涂。2徹00猴1年勞財團辮法人櫻醫院井服務藥暨醫怪療品渡質策覽進會踩（簡僑稱「拖醫策絹會」體）開燙始將倘病人濫安全箱主題撈納入責醫院幸評鑑謀的條師件，端且於抬隔年段開始慚試辦使。2穴00巨3年歇行政最院衛爐生署城成立鳥「病挪人安歇全委燦員會滲」，翁開始恰研訂合各項盈品質憶監控著措施垮，提糠升醫險療安君全。權20崖03葡年1的0月巴國家野衛生鍬研究繡院舉榆辦全麗國衛揭生與史醫療霉政策大會議不，發么表對末病人績安全課之規程劃內影容，滲成為乘國家粒級政慧策。沿表一減：各恥國及列臺灣幻對病鳥人安善全之藏經驗劑與作寶法市19蘇98奴19毒99散20扮00破20轟01敞20東02見20嘴03農美國左IO側M偉報告淺：鋒To汗E品rr膜or莖i歇s揚Hu項ma巷n也Qu垃IC淚報告捎：D匙oi裁ng像w羊ha松t戰co賽un舒ts寒f仍or促p掩at禁ie饅nt俗s搶af斑et華y排英國框DO秘H:曲A旋F序ir梳st隸c喇la逮ss耀s脾er紐vi丘ce穩Th感e讓Ex江pe權rt電C嚇om婆mi毅tt橋ee輛:貝An診o診rg原an賴iz瘦at陸io眠n油wi營th味a奶m禁em撿or版y炎DO囑H:往B棕ui由ld缺in腦g鳳a柿s窗af陣er餅N晃HS得f拆or觀p覺at光ie候nt虛s蹲成立脹國家侮安全柱機構梯澳洲鞭AC駕SQ足HC謊:脅Sa里fe俘ty臨f盲ir插st梳成立雹健康突照護餡安全綿與品標質委廚員會謠AC嗎SQ杏HC歡:殃Na威ti吸on銹al廁A蠢ct濟io對n暮pl揚an蓬2愧00植1細日本鋒各醫龜療團饑對共帳組委蠅員會射患者拒安全嘆行動維提撥活年度定預算兼成立天安人爹安全舒研究效基金鹽患者頁安全墾國家第策略搬臺灣晉設置濾醫療皇品質瘦委員忘會箭成立棚醫策賄會車進行獨以病斃人為借中心倘及病層人安酷全之忍醫院姥評鑑確改革甜進行趴醫院窮評鑑境改革擱試評僚設置減病人件安全拍委員供會挽舉辦角全國之衛生授醫療貼政策睜會議松*本給表取巖材於歇衛生蹤署醫咸政處店石漿美春奮科長叢之簡畢報肅隨著頑醫藥拾衛生似、社養會、另經濟碼環境觸迅速融改變氧，臺枯灣亦胃如同孔其他轉先進量國家嶼的健豈康問閑題快田速產炒生變辛化，央為此綿不僅仁只是析疾病妖的照便護專趟業課滲題。弱社會史更大樂的期芒待是關究竟及我們催的醫節療體錦系及食醫療雕團隊左如何楊確保紋民眾超的就褲醫安屯全，立這一庸項新相的時守代挑爽戰。確茲就東政府索體系桐、醫織療體南系，蝕以及公社會牙體系未等三宗個構共面，燦分別質提出即病人勝安全任具體由的政崗策與杰行動騙，以可落實伍病人燥為中酬心的亭醫學抓倫理姥目標乳。辨一、要政府刻體系芹針對與政府帽體系梢提出噴病人還安全獅之十撓四項廳策略眼：泥（一恩）強搖化全聾國性啞病人效安全遞委員地會之宰功能他，全需面設餡置專扭責單數位及諒人員醉。腳行政術院衛艷生署毯於2麥00養3年義2月童成立嫌病人桃安全招委員桿會，或將定剩義病島人安隆全相映關名閣詞、紹推動尾病人字安全陷教育漏訓練淘，以唉及規浩劃主棒動通伴報醫訊療不灶良事略件的擴制度挨等工蘭作列嫩為優錘先進宰行項導目。斃未來創方向棒為：榴政府霉及醫雹療機瞧構全雷面設獻置病姥人安銹全專擾責單錢位及拳人員賞。鞏定期遇邀集妻全國維各界厭專家鉗參與塞座談停，收左集各竟領域罵人士墳意見膊。鉆並定衡期舉調辦研版討會呢，邀賢請國蜜內外怖專家級分享祥研究紛成果蠻與實浴務經府驗，撐以藉雷他山決之石暑，有掙助研每擬修聽正政序府策質略。寬建構丘病人匠安全廈資料濁庫。敵（二刪）修艱訂醫丘療法鵝規，靈研議巨標準轎作業砌流程裹由衛醫生主抖管機也關負味責管購控與虜監督爐，各親縣市野衛生縱局落臨實各第類醫陵事人刻員依胡專門屈職業藏職業注執照安法規尋徹底襲執行火其業續務，碧加強裝稽查腔執行激情形倉，每裁月陳滅報查宣察成乘果。岔中央稻健保岡局加侄強查遣察特懸約醫椒事機爆構人俯員確鴨實依沙法規筐執行若業務喝。柳各公胸會、旁學會吼團體刮協助克向其貞所屬韻宣導曉確實車依法戀規執肺行業奉務之倦觀念爐。蓬（三飾）醫超療行傅為的恰改變觸與訓削練票籌辦災講習屋會與矮研討患會等途課程蛛，對駱醫療秘機構扎與基冠層醫路療院論人員搶所進滑行訓藏練，楊以宣垃導病圖人安籃全之輪觀念榨與認真知，宇逐漸辟改變蘋執業壽的行速為。腦訓練仇對象渠為所撤有的頁醫事驕人員剝，包熄括：破醫師及、護愈理、炎藥事溫、醫臘事技爽術等桌。炕針對兵醫院物高層茶主管閃（院賄長、散副院艷長）手與醫塘事行映政人棒員進尸行投展入教骨育訓珍練工氧作，槽以落伶實完駕整的梨病人掩安全胖教育菌。積建置裙醫療扮機構錘標準薪作業霉程序旺(S肥OP堡)，絕包括彩診所互、地砌區醫筋院、友區域仿醫院論與醫工學中蹲心等況三部嗚分，擁例如呀醫事軍專技凳人員讓工作蟲需配逗戴職凳業執四照、渣給藥個作業鄙需進魚行三禍讀五鉛對辭…盒等，鋪使全犧國醫掀療機背構所涌提供均的醫沉療照疼護服天務工倦作有荷一致廈性的世規範妹與準偷則。鞭（四謠）鼓澡勵病顧人安患全研潔究計碰畫陵政府身主導貸（如到衛生兆署）構每年撞編列創預算哈，投配入病頌人安松全領誦域之喪專題牛研究擔，汲扶取全油國各灶界專深家智乳慧，唱共同單為民融眾就勸醫安匠全之許保障求奉獻嬌心力肝。最肚後由悶政府富彙整算各界慢對於恭病人停安全濁之意帽見，笑研擬泄成為折國家林衛生融醫療犯政策梅之可蔑行方昨案。煩參酌顆國外筒對於練醫療省品質謹與就鍬醫安競全之喜經驗江與我絞國目右前對得於病甩人安太全工攪作之口攸關沈必要松，政蒜府投習入的俊研究常計劃趨專題憶應優冷先針匹對建保構病央人就藍醫品心質之擋監控水指標夾系統畏(p圈at熟ie搏nt汽s貪af廚et域y浪in盾di欣ca鴨to宮rs卷)、頂建構店全國蘋性病悔人安濕全通艙報作趕業系地統(餓re辜po判rt彈s沉ys圈te拘m)陜等之黃計劃賽。網（五蛛）成犧立輔扁導團傭隊，供輔導脾醫院紛成立眨病人蚊安全狐委員逗委員細會揚就政捐府方赴面，禾衛生輸主管罪機關躺對於定危機舍處理授應建農立機疏制與嚷作業分規範膊，包窄括：控重大趣醫療鄰疏失索案件鼓應啟棒動緊醉急醫徐療網毯。館成立獨專案艙小組己，協谷助病醫人與健家屬橋處理眨有關蒜後續瓣醫療辯照護值、心肢理輔飄導以首及醫咸療爭盤議之買法律厘問題活。哪對於僚醫療春疏失暴案件涌，應罵主動豬通知驢病人紛或家饑屬回家診檢滅查會譯治療習，並燙應立需即通繭知司足法單吹位展零開調貪查蘋及時仁查扣板證物坐，約挨談相威關人省員。男各級桐衛生守主管允有責特任對逮於醫觸療疏狂失案份件之屠向上枝級通群報，押以釐知清案補情，錢並適億當透趴過媒醉體做殊澄清帆與解暴釋，奏以紓旅解社捎會之樣不安冠。鼠政府奴應組寨成輔背導團駕隊，攝協助繩建置臣病人槽安全鳴委員發會，始並將蒼危機屠管理訊的觀銷念融儀入醫揀院的卷組織鉆文化腿。醫潮院的領病人廉安全貸委員這會應汗由醫兩院高距層與魂各專胡業人獅員所鏡組成硬，負封責統超籌規多劃與獨推展助院內怒病人剛安全糾策略逢方針闊、就撒醫品充質改逆善措奪施，仰以及昆全院扇病人子安全盾觀念崇與認映知之拌教育錯宣導孕。其磨工作屑要項油包括摔：柴制訂忙醫院耳安全約作業榮規範捎與標氏準作很業流戚程。孝包括群硬體溝安全估（如玉建築混、環糖境、鋤設備問、儀休器）狀、醫屠療作注業安睡全（馳如臨電床醫秩療、霉護理尤、藥魂劑、莖病理啞檢驗恐、放濫射、叢核子廟醫學誤等各繞部門捷）、悔行政乖作業誕安全鍬（如朱人身竊安全把、財案物安閃全、烏消防掀安全郵、災蕉害應算變、烘大量策傷患絡、異鐮常事庸件等接）。誘設定毀品質啦監控博指標膛：收代集每橋月醫講療照貓護中嘆各類嶺指標沉，進筐行彙掀整，旦對於跪院內件異常斧事件辯必須壟專案漿分析亂並予展以檢租討，渡指標范之擬喉定與蓮選取照可參畏考醫撫策會師TQ會IP渠、臺展灣醫習務管惡理學鉤會犯TH浮IS廟及健筍保品荒質監術控之摔項目皆。寶病人洽安全違教育洗宣導據：制玉訂病漲人安誦全執君行守洞則，祝於全問院各井單位石公告個，由描醫院躍高層棚主管殿開始巧，定知期舉銅辦教瓣育訓教練活漁動（圾如講葛座研蜂習、裹個案蹈發表漏、學瞇術研擇討等笨），娛務必欠使病糕人安陣全的放觀念遲深植狼於全身院員肺工，祝使能取落實邀於個詠人工障作之松表現瞞。醫（六機）醫柏學院天校病繞人安撐全課虧程與撓倫理吩教育縮病人陡安全悟的理吃念除惰了醫塞療實艙務工矛作者訴必須要貫徹星，在壞學校幫裡各移專業抖養成受時期職即須河投入伍培訓曲工作營，從晌校園仁的基尾礎著卸手落稱實病店人安班全的塑教育陶宣導陡。作羞法包杜括：喝全國憐各醫兩學院疲校皆睛須開舉設病裙人安補全、賀醫病篩關係重與醫靜學倫介理之石相關課課程儀，延澇聘相艙關領燃域師溜資投橫入教棍學。事請各欺學系矩、各寨研究落所將依之納們入必爺修學馬門。孕透過根校方包或學益生團乒體多上邀集余學者匙專家詞至校莊園演回講或鑒舉辦串討論腥會，館定期饅舉辦避活動爛或徵青文讓刃學生系參與譯體會予病人苦安全驕的重哈要性膛，使素學生全培養帖以病分人為協中心湊、保刊障病承人就秀醫安盡全之碧同理漲心與鉤責任競感。摸（七掛）民知眾之穴病人嫁安全鋒教育奮病人廈是醫鴨療服臘務的勒主體朵對象襪，也兄是感刊受醫冒療過暈程安澤全性京的主農角，補為了亞提供漲更具猾安全曠性的托醫療挎服務遠，除柿了政提府政劑策與汗醫療舍機構躺須準僻確提怨供措桌施營補造安瞎全的徑就醫妨環境盞，民似眾亦陳須加服強對版於病順人安地全的分觀念警與認晉知。雙透過游宣導停與教車育的港推廣競，可疾以縮街短醫婆病兩恨者間澇的認味知差堪距，芝使民歸眾瞭扁解在仿一項運醫療尼服務皆提供問的過啞程，克醫病摘雙方攔都有鎮責任層監督砌與認未可。雹政府辯與醫蓄院皆筒有責活任落美實讓皂如何穩民眾共瞭解負才能徒達到擊更安界全的參醫療犧服務拋，其醬觀念揚包括喚：畫當病撲人有碌疑問權時應仆勇於美發表紫意見伐。耕將個朽人平僑時所授服用惰的藥活物做筐完整讀的紀煙錄。執確保菠能擁竊有所霜有的皮醫囑狂或檢手驗結兼果。前當需棵要醫您療照苦護時序，應榆和醫展師和合醫療捐團隊段討論遠溝通詞雙方嗓想法甚等。僅當你完需要閘開刀卻時，慢確保雁你了婆解整渠個開攝刀的芳過程但。介這些炕認知蹄與觀想念之畜落實儀可以丟使醫協病雙博方在贏更堵安全酷的考道量下吵決定負醫療杠決策彎與醫駱療行壯為場。呈（八低）病斤人安葡全偵扛測與蔥通報泊系統對醫療冶疏失盛的降靜低與季病人寫安全箱的維鎖護已禍經成桶為世嬸界各魚國醫過療照箱護上脂的重爭要議容題，掀但是番反觀事去年云年底剃以來騎所發嘩生的薄幾件穴嚴重婚的醫邁療疏澇失事覺件，橋不論胞是主刪管單蔽位的瘡處置僵方式識，或棗是媒晚體的手報導械方向椒，仍膛脫離繩不了獅傳統棟的苛鹿責文管化，荒單純敲的找額出犯是錯者椒予以戶嚴懲歐，而衰不去圍思考躁根本吧上的業體制吐疏失浪，將辱很難停避免柿同樣肝悲劇隔的再酬次發躲生，電想要讓真正逢建立喬起降賊低醫劑療疏季失的似文化巾則必蝦須從扭以下問方面塞著手晶：兇進行拐醫療梯疏失餡的相群關研儉究：晴參考規國外韻的做李法，喇先了誤解國柔內存原在的憐醫療思疏失棒到底玉有多庸少，消有多慶少是屢可以棚被預鼠防的情，最鋸常發棍生的勇醫療茅疏失扣是哪理些，無原因貢何在腎，該嬸如何貫預防于，這歷些問炭題的胳答案會都應驢該透冷過實始證性鼠的研飯究獲椅得解細答。志系統向性思糠考的介醫療哥疏失逃討論窯：唯班有透席過真亦實的毯且不脈必害蜻怕受帖到懲噴罰的疑醫療腎疏失椒探討吉，才抖有可篩能真蜂正從層錯誤爭中學咳習，炭並找罷出預療防之閉道，樹而想辱要達喇到這鄉樣的悟目標縮不僅搖需要洪醫界羽的努濕力，肥更需騎要得捕到消跌費者耐團體講的認女同，邀畢竟灶沒有綿一位也醫療劫人員掙願意芽看到冤醫療最疏失會的發王生，親懲處郵犯錯建者只韻有使餅得大頁家更貫隱晦旁於談三論醫迷療疏濾失，兼並不壘會使撤得醫恭療疏勞失的轟發生腥更少鉛。津建構殲不以址懲罰稍為原笛則之廣醫療晴疏失贈通報參系統掉：建紡立病甩人安索全偵鼻測與蘿通報捐系統桑乃眼潤前當頁務之州急。封常用塑於偵外測醫送療錯債誤的脾方法潑包括蹈意外獨事件庸通報真系統辦、病晃歷回緞顧、欠實地坐觀察惱研究謊、問愿卷調似查。弓其中洗意外秒事件捧通報咳制度灣可採堪以下搬兩種艱方式煩進行列：斃建立惡全國蹤性對孝於重譜大或拴致死挺之醫死療不券良事涼件強寧制通脅報制異度。須建立低醫院考內自挽主性膛之醫舊療不皂良事牙件通羨報制甩度。放在通諷報類濟型則妙有以漠下種梁類：飯不良之事件友(a晶dv吳er固se藍e紋ve鏈nt訓)茶未釀燃成傷艘害之罩事件濕(n市o具ha跪rm羞e哪ve男nt春)獸幾乎暢失誤辭(n瘦ea宗r容mi吵ss毫)。稀通報器模式催則意姨指對披於嚴累重之漲可預鞭防性向醫療禁不良奇事件塵，採故以強毒制性社通報愛揭露暗於大話眾方掏式處血理；鏈較輕防微之茂傷害檢或N息ea衡r抬Mi寺ss竊則採良以自類主性框通報畫，保亦障病愛人之天隱私趟權。徐強制縮性通僵報制亂度，抹以美葛國為茅例大悠約有鮮20戲州執辨行強敲制性犬通報柴制度征，通略報事砌件以程重大持醫療嚷事件溫為主齊但各狂州間弱差異誓極大紗，例熊如傳孫染病玉流行右、中浪毒事誠件、芬非尋潤常原嘗因之景死亡飼、重翁大意債外（癥如麻擇醉死爛亡、幅輸血吩/用虧藥錯瓦誤致攝死等醫）。銜但是拳強制怖通報溫制度介則有吩以下蚊缺點樂：攝範圍場必須圾明確留。狡醫院恭只願才意提天報無努缺失塊或無浙法掩程飾的炭事件陸。收無法斜進行字系統腳失誤擔原因慚之分姜析與況改善們。多而自興主性傻通報算制度纏則多健以自吵發性栽、非鑄懲罰喉之通練報制素度為品主，核內容墓較為拆廣泛游，包克括醫惑療不峽良事劣件、捏醫療頑疏失絨、N仆ea危r脹mi國ss銳等；世美國遞之全倡國性砌自主眉通報樸系統朗包括勵：扯JC辰AH捐O前屯哨事轟件通遮報償CD欠C院枕內感論染調料查炊US呈P藥色物錯慶誤通蝴報。據其中轉前哨斑事件瓣意指戚不預晝期的登偶發祝事件主導致隔病人脊死亡大或嚴趴重之金生理膀或心因理的原傷害鍋，或綿是事憤件本烘身若頭再發膛生有辜極大蓮的機公會造辣成病軋人傷限害；恰JC嘴AH醒O的欲前哨裕事件革通報禁截至逢20受01顛年為艷止，學共有搶11口52飾件，拿2/謝3來圈自於獎醫院此的通變報，拒1/必3則緊來自浸於病禍人投死訴、運媒體劑報導往及其懇他因孕素，伴發生款地點禮有6連2皂﹪嫂在醫宇院，煤預後可則有憲76鑄﹪暮導致呢死亡秋。釣但是去任何豪制度哪皆有輩盲點似，C喂on壺no載ll濱y限C.粥B身MJ諸(2真00巧0)毅提出陶通報而制度艙的迷饅思包誓括：橋通報軟制度貪中質芽性的罪分析掛重於芒量性柜的統偏計酷通報弱制度死無法辟提供盜醫療宜錯誤倚的全子貌防通報詢件數輩的多粘寡並稅不代遺表品榆質的決好壞俱通報寶制度這本身纖並無洞法促惜進病龜人安贊全睬意外香通報請無法展代表溫臨床賤結果智但在羨某種理程度責上顯收示醫割療機生構重束視病巾人安懷全的運程度神。屋至於昆通報績制度送的挑樂戰則桂有通需報事尺件被祥低估反，根違據統守計1就.5箏﹪蹄的醫畜療不職良事錢件被乎通報即，而侮6絞﹪辭的藥關物不壤良事尿件被混通報芳，而覆一個叔通報轟制度邀是否蘋成功仁則需叼端賴曉組織尖與社銀會的造文化稼，以以及法倆律對暈通報云者的乎責難堆或保扇護，嫂所以梯通報字並非喊事件羽的句盜點，所而是傲必須漿進行瞎改善灘的活殲動。晚通報語制度糕成功姨的要含素則去包括際：皆非懲階罰性拼的鼓攜勵通隆報發氏覺問聯題碗基於續保護嚼當事氣人原邁則不靜予洩探漏給販第三汁者纖就獨份立性驅而言辣任何掉具有忌權責趨關係師者均拒不宜岔擔任艙接受保通報藝之單大位尿在專鬼業分研析能圈力之食前提擠下分盯析者慘應具枝有臨吹床經銜驗且亡可分總析潛屈在因覽素。你及時皇性方白面必移須迅伐速分以析與脆給予謹建議折以及傷系統察導向延的著伴重流綠程以險及系燥統設障計而耕非個冷人表猛現。頌於是兔針對濾病人不安全肆偵測式與通毛報系界統，從可規腔劃不選以懲脈罰為鐮原則飄之通血報制燃度，布包括碼強制犧性通惰報：鑰全國岔性、飛法律視性、此明確徐性;華以及擔自願孫性通狹報：貫地方卡性、津保護久性、釣學習們性。喜並且閑建立頌教育供性之籍通報斯制度蘇包括狡不已遲懲罰體為手丹段、霧保護截且鼓凱勵通歉報者窗、客事觀的澤第三棚者而蹲非主罵管機談關、駁科學雖性的怎分析水、即崗時性系的通柜知。敞針對趨流程斤及系舒統之北原因態探討勺，偵州測以櫻及通吹報系刪統可皂參考儉目前禾臺灣草各大頭醫院浩普遍果使用甚之品惑質管揪控工零具：妖臺灣火醫療忙品質全指標圣系列窮（T筑ai拘wa吵n月He重al及th周ca唱re竹I聞nd余ic筑at銜or租S扶er袋ie慨s，問TH煩IS棕）以恩及臺良灣醫筒療品燦質指局標計揪畫（轟Ta問iw界an防Q奔ua碼li優ty毫I景nd份ic潛at奶or拼P吸ro盟je為ct郊，T皆QI效P）懼。其勇中T幼HI鳳S與椅病人崗安全濁議題獅相關島之品五質指乘標如罰下：轟過程定面：孫院內捐感染擔率、感剖腹幟產手寸術傷涂口感案染率紐、子某宮肌稼瘤切噴除手域術傷疏口感彈染率址、闌面尾切民除手集術傷盞口感暢染率蛾、股講及腹叼股溝茂疝氣氧手術狗（單蠶側）曠傷口鹽感染策率、兼前列熔腺切奮除手僵術術銀後相站關感愛染率瘡、心皮導管裁檢查斤傷口冷感染償率、面加護造病房株中心區靜脈也導管怕相關算血流確感染違率、灶加護騎病房延留置汽導尿黎管相香關泌錦尿道母感染降率、晚加護烈病房會呼吸陜器相河關呼近吸道歇感染揉率鍬結果膨面：熊門診錘醫師嗽處方長箋錯淘誤率寬、門燕診處勇方箋母調劑嘉錯誤望率、文急診珍病人蠶意外平及事糕故傷悼害發向生率煮、急莫診病最人跌旨倒事糊件發勉生率遞、急堆診病祥人輸砌血錯桿誤事許件發個生率潮、急輔診醫磨師處篇方箋趨錯誤柿率、亡急診送處方徑箋調之劑錯興誤率哨、病露人年歇齡小繩於4宋4歲描之住砌院死峰亡率妻、病挑人年匯齡於航45踩-6辟4歲煙之住命院死文亡率狂、病仁人年鞠齡大淘於6偷5歲撇之住積院死答亡率脫等。男TQ恢IP樣與病句人安特全議跨題相馳關之寇品質目指標值則有騰以下常系列暴：1距a加某護病贊房醫嘉療裝需置的真院內將感染晚、2扶a手妨術傷從口感永染、奪3住利院死投亡率賽、4捷新生值兒死搭亡率耐、5噸手術肥死亡誓率、真11估單純販性冠培狀動貞脈繞朗道手矛術死影亡率妹、1仰3跌泊倒指社標、約A3接急診券處置總因前爬後X應光報嘴告有席差異帶而須合做調果整之器比例絡等。醒國內錦的醫躺療環期境，仁自重19也95甜年實傲施全系民健掠康保智險制悟度以膨來，幸民眾埋就醫脫的可景近性暖已大奸幅地蜻提高韻，但溝是另作一方役面醫嬌療糾訴紛卻丹也同摩樣逐偉年提辰高，否根據閘衛生異署醫獎事鑑欠定小皺組的扇統計幼分析烏，晝19許87梯年至糾20乏01振年每銜年接睜受醫趕事鑑捏定的讓委託謀件數申從彈14根7拜件增敲加至柴40撓6伍件，神其中匪依告群訴原貿因分飽析，毫近四往分之所一（排24塑%當）乃滑因為除醫療暴不良踏、其脈次為貧手術拋相關攤（晚15銀%褲）、傾誤診睛延醫冤（膠11燕%敬）、熱用藥防不當趟（惹9%俘）、剝案件口中將食近八輔成（叮78板%塞）發言生於春醫院誘，雖宇然據拴統計欺只有貧20勾%洲最後偽被判基定為蜂有疏侄失或察可能闊有疏險失，滅但是賄，若顧依據獵An座ne流C傅.勞O’叫Ne哥il造熔等人巾的研香究，陶醫療布不良處事件蘇中僅烘有憲1~廟2%萍的病蝦人會伴進入鳴出法鐵律途紹徑，飼確切始的醫互療疏敗失發出生率鐵則有門賴於露進一側步大遷規模奏的研頁究。語因此膝醫院遷管理膠者應角積極凍建立圓一套曠病人準安全橋系統靈，例需如建綿立「亮安全巴自願潮通報陣系統背」。椅一般壞而言從，各封監理宮機關圣對於蓮意外雙事件康皆有雨其強否制報嚇告系衣統在肝運作構，有帳的規口定某壺些種常類，遭或造亦成某醒種程旨度影臭響的三事件絨才要膀報告蘋，有暮些則腫硬性江規定師所有軌意外串事件楊皆必愚須報謊告。眉但根突據經鵲驗，退強制草報告吩系統葡所能碗蒐集準到真光正潛嚴伏性吼不利驗安全譽的因曠素有民限，杯而實敏際上也這些叼潛伏蜓性不燥利安兄全因餐素的機量，怨卻往鞠往遠吉超過討規定棒必須勢要報促告者翅。因饅此建撇置一釋個「篩安全針自願糧報告臂系統體」有居其必燥要性旅，包譽括社樹會文姓化、侍政府勁官僚困體制需、管捉理者麻對安厚全的掠認知研，我購們需屑要開帽拓一妻條通旱路，午設置完一個爹絕對廈保密有，讓圈提供寫危害飯安全險資訊忠者絕禿對無憂後續懼困擾墾的溝骨通管茫道，薦供關粉心安敲全，蓬也願劫意出伍一份底力的泡熱心出人士狼，提改供一手個無汗傷害佩空間旨，毫狹無顧汗忌地粒提出鍋報告碧，從挺而蒐叢集現屋有體狗制內沒無法慮獲得耍的潛羞伏性其可能授演變販成危款害安斜全的烘資訊粒，並屢加以紐妥善濁處理激，以謠消弭婦這些本為安鑼潛因堆。系匯統設店計的鄙運作刃基礎大以保校護、蹄無責圣、中玩立、扶公信主、專講業為牲原則園，由備於國進人相工對保桌守的思民族翻性與青面子法文化終，事巴故會變層出莊不窮印乃是件必然塘的結吉果。動此通冠報系燦統之化設計座，一描定要銷能確皆保對呈通報短人「繡絕對捧保密創及保乒護其啄免於頁被追無究責泡任，萍或引愉起後膝困擾押」這秘兩大舟原則鴿。因粗此接卡觸報繼告的貼第一噸線工京作人涉員將量侷促炭在工知作小鋒組的攔核心蝕系統海分析叼師。分若不毅能真榜正做叢到絕件對保長密，團導致脈報告族人不罪敢信屈賴，拜則管等道必酒然再圓度堵骨塞，虜整個犧安全架資訊快蒐集搭功能摸盡失奏。深優化研粱析報惰告內偷容需抹仰賴袖專業挑人員之，故拼需建滿立不敘同領怎域之起顧問鎖群資顏料，惹於開這始運牙作後遍，視灑個案裳需要淺敦聘訴技術矩顧問餅，提喘供諮瓦商資帳訊，畫以達稿專業除化處夏理之恒功能恒。所船有報允告在熔交付拐技術莊顧問齒研析鄰之前喂，均羨將謹逼慎篩陸除任全何足淚資辨疫識通峰報人橫身份亭之敏褲感部暢分內兔容。庸「安飄全通階報系彎統」蜓建置受的目襖的，臉是在俘提供闊一塊納自由武的園維地，慌一項番免於弓恐懼根或困鳳擾的挑保護劍傘，督一個組真正細能發貞掘潛慣因，兔解決崗問題犁的管固道。席雖說泊「絕芒對保臟密」知與「屢無從展究責寫」是先支持做此系籮統運然作的怠支柱澆，但愧也唯再有在惱大家仁同心芽協力侍，熱他心參勢與的駐「善區緣」骨之下困，才荷有可徒能結阻出善諒果。庭安全駁的服侍務是弟從業切人員祥的榮挎譽，塌提供喉全民示安全尋的服禮務也撇是醫峽務人哄員共鐮同的絲責任丸跟努訂力的擠目標建。降靜低可絞避免叨之醫畜療錯冤誤所軋帶來盞的醫炭療傷企害，碧如此酬可大址幅減未少醫歡療傷刻害，儲從根能降低客醫療廉糾紛熱風險稻。此聰外，殖醫院查應致章力於鐮推動胞告知頓後同薯意，房透過拜醫病缸之間瘡的資痕訊分偏享來患型塑安醫療稿中「挽可合給理期也待之筒安全慘」的搏範圍酒，也謠能有譽效降警低醫甘療糾僻紛責濟任風鬼險。漫因此談行政救院衛爐生署鼻已於從20費03孔年二寧月份鋼成立閃病人孩安全掙委員史會，覺而各言地方臉政府汁與醫寫療機撤構也而爭相溜宣示劫對醫什療安育全的錄重視抽，希前望這加些動樓作不似只是棄一時漠的熱廳潮，竊而是煙真正糟落實梳將病思人視凳為醫麗療的辱中心零、將兆民眾腦當作奪建立恭安全集醫療責環境唉的夥山伴、緞視病白人安頑全為袖醫療嘩品質押最基控本要饑求的沾開始贏，更廚讓這燒些努餐力不漲斷延癢續，據是我木們共溪同的搞期盼錫。順（九硬）運牲用資光訊科推技提毯升病誰人安效全棚適度株與妥詢善運訴用資應訊科科技來僵提昇架安全礦是國瓣外先秋進國島家建贊構病為人安婚全之繡重要交工具轟，並荷有實樹證的訊成效鏟。參潛酌國貨外經溉驗與沈國內標的現毅況可翠由下唇列方盜面著乓力：繪改善戴溝通春傳達孩的方戒式：你如電恩子醫死令、語醫療獄資訊傲系統沈之整核合運寇用。盟提供昌資料鼻庫存念取：影IC舉卡與川病人稼用藥下、病脹史之男結合粗、提案供資殼料大稀量索毒引，念並協上助用臟藥指拍引等隊資料虹庫。貫持續罰性病瓣況監典控：結資訊譜可做打即時梨性、帶異常倦性之有監控課，並洪做警牢示。睬追蹤篇不良雄事件趨與用啊藥：纖運用認資訊烏系統斃追蹤調病人針用藥站資料百，並休預防身錯誤軋，減艙少人羅為與賽時效轉上之奸病人怕安全袖缺口囑。鑰建立器病人炕安全標資訊袍系統獨(P寶SC莫I)燈：此憲運作暖模式欠可以類整合庭相關忽資訊微與科決技，偏完備乒病人冊安全霞系統綿。祥（十錫）以雅病人改安全胞為中壟心之劑醫院要評鑑短改革言我國躺自1樸97匪8年木開始許實施擠教學沉醫院裝評鑑盛，繼頸美國題(1秘91予8/蒼19干51惠)、頑加拿養大(來19磨58腐)、毒荷蘭糧(1仍97盯0)枕、澳李洲(墓19購74日)等根國對暢後，五全世兇界第窮五個登、全監亞洲繩第一車個正號式實乒施醫徑院評咳鑑的券國家基。而爛在1摟98杰8年廚開始攻全面估實施母醫院六評鑑徒，1擁99禿9年邀4月后財團廚法人抖醫院煉評鑑掙暨醫壽療品并質策價進會旁(簡早稱「渴醫策素會」確)正土式成猾立，剖接受窮衛生哭署委秀託，營辦理愚地區戒教學尤醫院繪及地綿區醫妙院之捏評鑑搶。於情20于00傘年開錫始，墓醫策脊會增鴨加辦索理區弱域醫憑院之嬸評鑑座，2莊00迎1年煤接受綁衛生茅委託主，進斥行醫確學中胃心暨礙教學火醫院暑評鑑紅制度孕及標秘準改搭革之憑研究新計畫譽，建馳立以謝病人呢為中珍心的室評鑑匙制度兆。曬19尺10影年F焰le刃xn有er辦r告ep放or坑t月on哭m刷ed嚼ic別al茶e接du猴ca百ti漠on先發違表，臣促使如美國主醫學膏教育囑大幅劍改革嗓，表衡示好負的制附度，環能夠唇帶給叮社會將改革成與進針步，或所以鍋財團移法人臭醫院蕩評鑑完暨醫吹療品那質策圖進會哲薛亞骨聖副償執行肺長表威示，羊有關柱當局伏是懷堵抱著捆提出乎我國叫Fl典ex慢ne揉r跪re攝po獄rt靈的心遇情來殖作醫埋院評望鑑的創改革厲;同沃年D規r.昂Er紡ne愈st常C良od污ma宋n提漠出e序nd逮r糞es掠ul啊ts民的觀徑念，海用病釘人醫純療結拌果來拿檢討擴與改右善診竭斷、賣治療攀的方客法，舍指出燙醫療啞品質趁衡量映的真貢正標吊的是廚結果趕，再恢完美茅的醫蠻療過單程如波果無鞠法治末癒病絮人也稀難也盡宣稱劍品質裕良好慶，所擠以在兇此觀敘念之拳下帶沒出了紹品質頭衡量魄的取瑞向:塊以病剃人為檢中心監。然醫學擠中心艦新修耽訂之醋評鑑禿制度崇將改全革方只向針伴對以掠病人頑為中餃心，陷強調箏病人戰安全縣性及件增加丹過程瓜面及駐結果筍面指辯標，割並針油對以溝下目蜂標加吐以執匪行：棕建立遷定期予不定籍時考脈核機糠制，金追蹤免輔導租，並床將考津核輔告導結謀果，校納入犧醫院右評鑑里評定鄰之依聚據。予檢討鍵診所皺評鑑四之可鎖行性腔。針瘋對醫雄療機活構設走置標善準建枝議可臭檢討駐醫療鬧機構餅配置掌各類肝醫事佛人員待數之柱合理里性。淺新制夫醫學爪中心隱評鑑谷改革仙方針稼乃是冶參考界美國惹JC區AH錦O於披20叉00精年研溜訂之歌醫院正評鑑亮國際啦通用尼標準告，引通進以愉病人握為中廚心(粘pa救ti恒en鋒t港fo街cu記se居d)英的評佩鑑原淺則，括與現凱行以蘇醫院扭及以等醫療喂專業陣為中鏡心的首評鑑升整合問，並灘強調施病人餐安全許，防教範醫省療錯礎誤。族改革郊方法革採漸觀進改狼革的拍方式燈，以甩20療03餐年、大20瀉06知年與羽20慨09刷年為腹目標估，分觀三階冰段進雀行改覆革，石改革沈目標贊如下誕：別以病擋人為紀中心繳的理似念對固病人賴之醫詠療安合全。亭完整虛與持誤續性親的醫列療照宿護。紐病人項及家待屬之送衛生詞教育銀。鮮醫學禿倫理腥之倡機導推東行，挽與高猛階領榨導階寇層的啄領導消成效奮，藉嫩此檢緞討並海改進暑醫學弓中心瘡對全燭國人盜民醫利療照苦護水憶準與悲品質芹之提甩升。碰在醫賣管組旋特別毫強調敞病人點照顧象之可灣近性阿、安石全性存、完石整性他、參框與性舉、適杏切性慰及持迫續性拾等六荷性。根醫院摟應設唇置病允人安雜全委嬸員會票。牢安全通工作刻程序跑與作滔業準外則，馬並確章實執蛇行。很檢討危醫療內錯誤火及醫國療不愚當與震病人柿意外彼事件規之發狂生，御建置材內部脅通報誦系統狐，並賣予有椅效改傭善，宇以提榜供安炊全的恭醫療壇作業零環境敢與病可人診釘療照植護的退安全猶性。預定期醉或視按需要廢召開塘會議池，擬罵訂全黎院性腰之病譜人安噴全作禾業與瞎管理并規範姿，並莊確實六執行奏。住建立只適當奪安全罵的標滿準作沾業程爭序，筋達到育病人收身份遲、欲抵實施企之醫影療項馬目與擺部位會辦識瀉的正虜確性啄。軋在藥宮品安監全強廚調對逢醫院之內各泰病人休之照陰顧，谷有關用單位懲對應抬提高的警覺炒使用陜的藥嬌物均哨特定諷的規渡範管紙理，鮮達到快用藥逐與給欄藥的奏安全優性。兔在臨況床設僚施安尺全方藍面，銅應按幻照一災定的花程序塞維護續與校叛正病擺人使情用的顫儀器弱設備帽，達早到使救用時穩安全漆無故批障，賭並維根持臨疏床警掛報系嚼統充搜足，漁醫院售提供贊有效扛的臨躍床警鍬報系跟統，牌達到觸病人免適時度獲得萌醫療幟行動你救治僑，解沒除生龍命危棕險。古設置樸任務舒編組投(急背救小版組)鐮，對型在院垃內發份生急峽病、鐘生命演垂危座之人冠員依裝廣播仇通知截，即牛動員挑前往革搶救條。翅不斷衫強調艘醫院另應以希病人纖為中低心設柄計醫啄療作栗業流賤程，偶以提艙供病潛人無擊延遲話、完卵整且樣有效扮的醫纖療照合顧，臟無論腹門診讓、急崗診或畏住院請作業釋均以叛病人悅為中殖心，恭對病燦人的蛇健康茶問題種作完厲整的固評估問。姓所以浩醫院兄應以致病人魂為中鍬心來浩組織配醫療熱團隊返，並粘依病稼人之宵需要喪來訂鎮定住痛院診歲療計尺畫，但包括母：墾併發頭癥的擴治療捐與相寄關之媽會診董，達腰到醫跨療照蕉顧內躺容的營完整少性與它適當糠性。紋設計干與安懇排相虜關醫槍療作帽業(母包括丸方便拋的用磨藥、案復健勁、營彩養、欄社工掙等等珍諮詢任服務縮)，勻並協片調良眨好，師有效舟率的遠進行欄，達繪到醫世療照飄顧的婦無延乎遲、珠完整只與有咳效。狡醫院宴應努明力減好少醫捕病資疊訊不甩對等淺之關撇係，討適當播的讓振病人趕參與骨其診陣療與嗚照顧衛方式竭的決哈定，糞針對似病人津相關讓的病扭情與役診療渴計畫興均適盟當的樣告知該病人壯或其堂指定訪代理疼人(伐一般蘿為其辨家屬哨)徐對病去人的陵診斷科、治猜療與格照顧秩方式倦，均證適當油的與走病人令或其姻指定徐代理仆人討騎論，仗有需禮要時秩，並膀事先泛徵得幼其同巖意。暴於汽”喝衛教嚷門診梳”夕外，備以海慧報、煉出版悉品、讓學習劣工作炊坊(與如媽盡媽教圈室)賭、講廳座等墊方式礙對病打人及近/或冷家屬敬登供決一般脈性衛節教服謎務。謀在病腰人隱朝私權幣方面終，醫歐院應蒙維護拋病人飼就醫胞的隱羅私與匙尊嚴肢，並寄對有里特殊喇照顧折需要即的病嚇人提案供個搶人化勉的醫興療照床顧，勵無論巷門診駁、急警診與衡住院羊醫療等的過丑程中羅，均球使病惱人的撞隱私脹與尊校嚴受閉到維鉛護，陜並設惡置意唉見箱忙或其煩他便基於病綁人及聯家屬罵申訴縱措施算，對頭於病幕人合澆理之秋特定證性問愧題有全具體頌回應透。鐮在病帳人就狀醫環汽境方敢面，砍應使冒醫院千環境廁為無重障礙炕環境禍，達詞到殘保障、導老弱也與兒僻童在有院內蛋行動裂安全阻與方梢便。害當病災人有逼語言晨、宗辱教、乖信仰鍵、飲砌食習維慣或幟文化令風俗露等特和殊需帶要時議，醫殘院會鐘盡可范能的添提供宋其個喂人化兆的服筒務。鎮對特喪定的虛病人睛群，我例如白急診鬼、年具長、都幼童醉、家瞧暴病討人特脈別的音程序糊加以江照顧字，以陶使其晝達到錦適切外的保搞護與靈照顧胞。繩對於糞未實煎施完鎮全照鎖顧之扣護理籍單位汗，病棍人缺券乏親愈友倍親伴照井顧而辰有需鞠要者錘，醫廈院有尼提價驅(或施聯絡殃社區電志業中機構滾)給怎予病噴人聘雀僱特河別護己士或俗陪病播傭工耳之方廉便，暗並妥扛善管谷理。錦對臨貨終病抽人提鑒供安呆寧緩添和病悲床照押顧，纖使病萬人得洪到有糟尊嚴獲的臨沿終服羨務。籠對於祖手術兩、住版入I搏CU錦或其忘他嚴舊重病孩人作礎業場統所之毫病人艦家屬該，提抽供靠弱近現研場、講安靜炎舒適蘭之休劍息或鴉等候殲聯繫示服務敬設施娘。減整體杰而言障，醫沫院應輝提供端病人發特續獄性的震醫療松照顧臭，在酬病人暈住院盆期間世，隨拍時有觀專責撫醫師座負責宏病人殺的照撤顧，缺且有呆良好肌的交鉛班機脈制，古以使撞負責庫病人棍醫療碰之人恨員對付病人順有全臨盤的州了解飼，並毛達到擾院內工醫療請照顧宮的特滾續性浩。對槐即將宴出院柱的病品人依鍋其病限情需蛙要訂陡定出泊院後育之繼勞續照鋒顧計他畫，跌並代尊為安吊排出糾院後色之照復顧場還所與飲活動象，或住安排摩轉診屋機構朽，達胸到出久院後忙醫療聾照顧匪的持慶續性房。對板於慢額性病垮人、浸需要江傷殘圾重建握之病元人或劣其他妥需持虎續改砌善病叉後護玩理、無及宜氏與醫閘院繼輛續保杜持連偷繫之擔病人糟，主渣動協主助成圣立病被友會疑並支媽援其禽活動械或以難其他慣方式菠，給就予病泄人持舒續性置照顧誘，並儲與社油區特抄續性怠照顧徹之機給構團嶺體，電建立折良好孔溝通尊管道濕。菜（十勾一）蕉以病沸人安墓全為吃中心弓的健掀保支碌付制紛度庭在中虹央健經康保僅險局戴九十舍二年微全民釘健康徐保險吧醫療惱費用帖支付譽標準丈研修議方案引中，峰其研譽修重勒點是聯為配侄合「貪後S傷AR群S臺土灣重搖建計血劃油—菜醫療簽及公紗共衛孫生改唐造方舊案之范健保竟體系臺改造的計劃燃」，夫以期師能加郵強住奉院及充急重羽癥醫升療服村務、愛控制饒醫院勞門診止及提啞升門范診醫評療品孩質、魂改革走基層費支付該制度熟及提炊升基屯層照泉護能漂力、終促進剪醫療卷費用灰支付狼標準射合理溝化等疼，是欣做有夫效結可合健穩保給豆付制佩度提枯供病居人安番全之匪誘因持是一訪項健臘保局獸長期漫提升幣醫療扯服務艘品質忠、增炎進就已醫可忠近性爪、減批少不旨必要既醫療勇資源悄浪費研，持斗續努盡力的醉作為屆。是攤故，貢病人腸安全槍的提搭昇可傅以透都過健題保給幫付會攔議中按優先園研修娛項目鐘，茲燥就有育助於樓提昇軍病人就安全撿之健崖保給段付項殊目彙窮整如泡下：見住院依急重厘癥攸討關病津人安因全之血診察奪項目浴之提冒昇：暖調升膜住院豐診察訴費。引病房燙費合畝理分各拆為撥硬體頌病床丑費及煮軟體業之護范理費購。源醫院感感控堆符合削標準墨者予鑒以住椒院加跡成1型～3伶％。梢達成蘇住院時病人攔安全前與醫宮療品土質指疤標者棟加成著1～娃3％托。編合理貨調整免支付嫌標準月相對閣值表所。很醫院理門診速攸關包病人舅安全讓之診蝦察項依目之尾提昇講：刊提昇槍教學然門診舊給付恒給付武門診杰病人葡之衛縣教服嘴務費班增訂蠻完整學門診飄診察料費（惠ID般S）狼達成軋門診漁病人曬安全娘與醫渣療品用質指據標者德加成康1-蹲3心﹪定修訂困醫療天院所楚合理憐門診該量制載度岔擴大冷推動河論質貍計酬解方案拍合理冷調整刊支付弦標準海相對爐值表塊（R惰BR踏VS栽）嗓3.狗經由腫門、歐急、擊助診您之醫匹療服品務品亡質的您全面壞提昇楚與增素加病棋人安屯全指助標：服有助掏於導鵲向由咱專家歌醫師循進行迫病人串整體虎性評丸估、拖治療撕、向腸病人鉛家屬秀詳細餡說明廟病情耐，病犁詳細濤記載辣於病瘦歷，魔加強晨每日徒例行蜘性巡壇房，幼強化漸病床野護理匙照護保、院憑內感服控管律理等猛病人昏安全舉的醫縮療服烈務流仍程。竿（十旺二）菌各醫莊事相駕關學幼會之意病人冒安全悔之環早境建螞構梅各專蜓科醫慣學會歇專科催醫師冒：於射在職辨訓練笛課程胞加強暗病人唉安全蚊教育揚訓練種之學壇分數奸、加構強醫掛事法蜜律教鞠育、禁加強小院內撐感控晃教育蔑，必雄協助斃專科洲醫師瘡行醫測範圍滿之界豪定與俱審查菌工作襖及研紐議危強險指師標之上臨床魚指引粗。辦各醫腳事團攤體會瓣員：擾加強舟會員紀之病迅人安彩全教犬育課責程、融醫事盈法律幅教育扎課程專、院撥內感也控教班育及勾醫療立標準粉作業黑程序匪、工挪作人禍員之皺病人轉安全漸意外熱事件饒處理披教育即、病漆人安劃全之造防護獲設施趟教育裁。么各醫拌事協舍學會松之研樣討會勇：協倒助各謎醫療權院所情收集遞建置蒼醫療史照護障安全名及預聲防資由料，任並監臣測其犬病人禾安全喊指標尋之趨條勢。銜與國邁際各尿相關依醫事棟團體午之交棟流：語加強修對歐縮美先泡進國跌家之范醫事偷團體榆對病醬人安尿全議膜題之提交流勤與經痛驗分樣享，舊並學唯習相蕩關有穿效預殃防措塵施與既計劃緣作為賤。哨（十棚三）碗用藥解安全毀臺灣恢目前危用藥賭異常傍的情宇況，駕以某毫區域水醫院泊為例典，每波個月誘發生運用藥陜異常召的次未數大兆都集鍛中在降10珠至2缸0次肉，每攝個月栽發生音異常省報告筒的數衡量差頸異並屬不大碧。在鴿所有就藥物愚不良寧事件蹲中，壯遺漏懇給藥顏佔2糧8得﹪宜，誤長給藥隊物佔者16宗﹪鋤，誤蔑給劑咳量佔層12指﹪薯，打鋒破針久劑佔頸9旅﹪舟，麻凝醉藥缸品作遷業事拉宜佔藥6蕩﹪按，誤襯給時麻間佔僵5衛﹪棗，給桌錯病凱人佔秩4數﹪楊，U換D無聽標籤噴佔1叉﹪誦，藥及品遺途失佔邁1駐﹪找，誤究給途披徑為查0雅﹪腰，藥挖局無礎藥佔舉0燦﹪想，其臣他佔君12袖﹪灣，由歸異常輸事件妹的發終生經訂過我榜們可怨發現商，許靈多的徹異常喂事件遞都是們因人隆員疏疫失所握造成刃的，標因此窯如何動降低閑人員倆的疏恩失進兔而改革善異劑常事饒件的路發生齒是醫盡院管俗理者質最重濾要的舅目標葬之一去。以棕下依閱據影頓響臨江床醫范療之逝因素腔，以允異常妄事件畫的發謙生原穴因做誠區分席，分丑析結臟果我能們得素知影得響異搞常事漫件最拒多的舊是個浙人因汁素有屢57驢﹪鞏，其幸次依避序是燥團隊端因素樓有1漆8泥﹪北，無另法分參析有掠12與﹪腎，工室作環喚境因首素有月11值﹪銜，而請個人揀因素裝與工詠作因腰素各番有1涼﹪上，總異體環停境和掩機構筍與管刃裡因荷素則冰無。幕對於宋病人萄可能表造成同藥害靠的原換因包訊括藥姿物本則身之悄安全消及療暖效（垃全面鉆性）姜、藥栽物製想造的碼品質爸（區哭域性秧）、捧藥物款運輸常保存冶的問貧題（曠藥物船個案珍）、費藥物奉之處冷方（請醫師球診斷錫、開出藥）鬼、藥化物之臨調劑傳（藥僚師之鼠調配弄）、宿病人新或醫柜護人市員之敘用藥惱（個曉人疏雙失）由等因闖素。碰藥物羨品質冤與用揉藥安戴全所似牽涉額的層淘面從穩上游路的藥逆物檢就查登除記（證安全騾有效疫的藥夾物才慕能上鑄市）遭，到宏中游夏的藥戲物製男造品奶質（發每批飯藥物終合乎須規定女），它以及采最下糊游實溫際執喘行醫棉療行足為層徐面的剝正確歪診斷懲、處鈴方、頃調劑蛇及使淺用（些正確捐開藥雖、給徑藥、密用藥服）。右所以腫必須夸有一承藥品冤管理秘之準蔑則可放依循浮，故愛藥品雄管理具應依刪照優核良藥遮品調齊劑作場業規握範（抱GD卵P）前規定穗辦理軍，並火列入笛醫療作機構傲督導伙考核狡項目揭，重粱點如殼下：謎非醫燙院採滾購之抹藥品敢，不盆得置乓放於來醫院柱藥櫃約或冰播箱，串以免委為院顏內醫寸事人會員誤夏用。臣私人記用藥厘、廠婚商贈仔品或嚴試用攜品嚴畢禁置棄放醫膽院藥富櫃或腳冰箱賤。撞醫院喝應定惕期檢雪查藥斜品之供有效耽期限槍。哥各種瓜疫苗付均應躁專櫃龜保存趨。譜置放沈疫苗芳冰箱胞不得扔放置始其他眾藥品和或食委品。蜻護理藍人員炭用藥除時，興應恪視遵三裙讀五標對之袋規定銹。（搖取用剛、準債備、互用藥夸前三耽讀，滾用藥擇前再印次核炭對姓缸名、庫年齡旋、藥吸名、太用藥紗途徑忠、劑贏量）桶建立彎區域答性與筐全國臥性藥禽品不甚良反鉤應監索視及點通報嘩體系騙：以湖行政杰院衛促生署居為總臭召集厭單位若，成繁立中吵華民腸國藥刷品不麗良反歲應通虹報中咽心，撤再將虹全臺度灣分棚為北徐、中菊、南碑、東刷四大孟藥品茂不良陷反應蘆通報監中心紅次區姐域，把北區誰以臺寄大醫譜院為填主要限聯絡重窗口仗，中伐區則昌為臺嗓中榮朗總，映南區寺為長賽庚醫曲院高骨雄分趕院，詳東區消則以榜慈濟筐醫院列為代求表。紫各醫培療院替所之警醫藥貿專業棒人員鉤或民運眾，涉如遇盤用藥忽安全凱相關爸問題準，皆月可向滾次區晃域中享心通苦報。尖對醫裕院內止各病叫人之籮照顧縫，有鳳滿單冊位對坐應提抄高警次覺使霉用的呆藥物將均特悲定的憑規範趣管理祝，達乘到用涼藥與鹽給藥告的安薪全性鈴。縫（十錄四）槍醫院死環境涌及硬侮體儀糟器設鮮備安表全膛1.丑以積查極性備降低橡風險程活動糖的查繪檢表東作為衛評估離表準損：許確認陰高風恨險流徑程：析有意叢外結故果的辰病歷沒史\公從文健獻中嶄確認告高風遼險\權具有哲許多乘風險栗流程障的特緒徵\縣新流怒程\李提出紗的重皺新設聲計換依設菠計畫器出流匆程的術流程洋圖近評估堵計畫訴出流白程的冰流程棵圖僻評估催流程擊實際箭的執坦行（彎不同熱地點痰\班閃別）毯指出勒在流啄程執凱行時岡哪裡博有或財可能像有變鑒異，唉換言投之，匯有哪譽些失守敗的岔模式努。汗對每森一個察失敗憐模式仰，確竭認可奮能的蠢影響遭為何稱？斤評估買這些妖可能次影響昆的嚴配重度術\關嫁鍵性喂（延勞遲治芹療，紛暫時冒失去誠功能衛，病耽人死路亡）廁。鑒對大窮多的脖關鍵跳影響遭，進扣行根困本原攜因分光析以尤決定憲為何正變異爪\失眼敗模懸式會鼠導致污該影旋響的克發生嘉。鄙將流糠程或乓潛在揮系統除重新車設計季以減鎮少該脂失敗似模式部的風抬險或穿保護滾病人傻免於界該失達敗模盒式的評影響渡。償對重覽新設栽計的抓流程炭進行關失敗育模式的效果屆分析笨，特份別注賠意重蠢新設蛇計的暈步驟劍如何筍影響進流程苗中的廣其他荒步驟螞以及展是否蕉將持害續做趟先前另流程陰應該堤做的油有益侄事項紋。忽對重漂新設瞎計的鼠流程研進行結模擬誕測試竟。筍對重鏟新設伙計的燙流程烈進行呈前測蜜。某確認疏與測兇量新怕流程華的效愛果。歪推行滾策略踐以維備持重戴新設悟計流帆程的世成效臂。援2.烈醫療笨照護緒流程媽的醫舍療管赴理診斷猜決定淘治療栽不讓絡錯誤尺發生抹在病案人身晝上椒減輕請錯誤伸的影引響簡化曉應用晉科技膽：執腐行治西療以羊及後段續追教蹤（宜Es攜se無nt嚼ia炒ll枯y擾th蛛e雖me缸as邁ur統e-粱as賠se瀉ss叔-i液mp肝ro息ve帝c賭yc頂le賀）懂3.矩確認挨高風墓險之疾醫療劃服務奮，並尸做好象風險鴿管理閣(1蹈)高裝風險蜜流程帖的特助徵輛a.緒變動袖的投塘入，蚊因為國病人騎據高壺度的就變異軌b.挎醫療五行為式複雜群性高賢c.價不一畫致性早（I地nc滑on慶si纖st闊en裕cy筐）把d.液緊密國連接阿的流害程（胞Ti鵲gh映t秒Co落up犬li誓ng遣）洗e.閘人為乒介入些（H成um渣an瘋I李nt旅er針ve雙nt碗io嚷n）作f.練時間戒壓力糕（T疾ig縮ht盒t才im曉e醫co堆ns凈tr網ai煩nt族）疫g.站階級寫文化俘（H鑒ie裁ra綱rc巡hi喚ca句l枯cu灣lt朝ur亭e）違(2商)高囑危險爬流程齡醫療驕行為粘特性曲高危刑險流候程之傭定義國：愧診斷竹及治進療的訊決定州：疾懇病診浪斷易恨於統懷一，率不因興對於辮心血毒管堵痕塞癥鏡有主督觀因馳素而歷有不軋同，爺但治爪療方爸法可紅能會爸因為阿專業擊不同緊而有軟主觀腫上的膏差異命，心蔬臟內松科醫走師傾瘡向血傷管成勻形術營（P聽TC暈A）趁，而乳外科戴醫師哈傾向蝶血管臣吻合闖手術前（C彼AB枕G）洪，跨鮮科際阿聯合雪會，哀及實明證醫現學的但佐證幅可整貫合出角目前刷治療蠅標準條方法抖。螞病人假評估鎖觀察獸：急冠診留氏觀區各、加迅護病罪房、管恢復萍室、疏剛行旁完手部術的繩病人轉，評葬估觀棉察更米具高衣危險鋼性，坑尤其送對於慮頭部或外傷暈昏迷庫，心逝肌缺饞氧、母休克貌等病巨人，醋稍一緊閃失墾就造賢成醫嶺療失張誤。撒二、遭醫療鉆體系如（一據）醫欄療機積構之仰病人押安全鏈管理尊醫療正機構龍具有餡高度堪的複粗雜性護與不臥確定坐性，蚊且醫臟療環蘆境並擾非百洪分之叮百的賭安全鉆，其筐發生消事故損的風再險比暫其他抓行業看高出且許多曲，不損管是蔑任何植程度槳的疏益失，影都可闖能危嗎害病燈人的查生命凝或對殲病人你造成罩難以斷彌補賠的身輩心傷監害。尺因此克醫療鬧人員腦必須勵以審士慎的構態度它，遵題照專殿業規礎範執已行業養務，火才能慰建構區較低倍風險僻的醫吐療環巴境。照依歐凝美先次進國債家調礎查研腳究，句醫療都傷害表事故鞠比例仆，約蘆佔住豈院就賭醫病歇例總扭數的脆4-葛16板.6怕％間陷。如堤以此敘數據沖推估黃，臺滿北市務一年現約貿51憶2祥,返00坊0玉人次帥的健蹤保住啞院中嬸，其株中約塞有五賢萬次海左右瑞屬於職醫療鎮傷害豈事故定，且轉從相徑關研濕究發菠現，政約有制75介％以拉上的震醫療熄傷害涂事故依來自色醫院腦運作薦系統芬錯誤會或制陶度設干計的所缺失頑，剛25我％是心來自頂醫療拋人員匙疏失柱或訓蠢練不銜足所趙致。拖1.疾建構攪安全饑的醫臘療體你系：至醫療喉機構苗管理軟者的撈觀念宇及人漲員的惑訓練脹皆依扶此準暗則來謙努力爸。美濾國醫白療機暗構評道鑑單到位J鴨CA煎HO膊（J賤oi棚nt伏C傳om轎mi楊ss喉io估n堤on皺A嬌cc剩re粱di糠ta下ti兩on唇o潑f痰He送al耀th布ca忍re例O拋rg漫an望iz排at報io覆n）誓已於迎20田03吹年初協提出鎖醫療匪機構漏應該辨致力號促進問病人椅安全要的六亮大目困標：末療病人偶辨識猶之準頃確性幻醫療廁服務律者間罪之有毅效溝志通災提高脂高危扒險藥哥物之帝用藥扯安全命消除居手術捧病人膛手術疤位置仙及手誓術方詠式錯嬸誤的雙發生蠻增進銹輸液廳幫浦從之使蟲用安嘗全本改善錯臨床徐警示真系統奮之效懶益償2.遺醫療職機構宵內設棋置「氣病人夜安全技委員嫁會」鉆：味醫療守機構亭應即型刻積餃極設哈置「天病人楊安全盈委員嶼會」卵，並迷依上偏述J熄CA胃HO澤之六搭大目扯標落窗實醫拔院的禍安全評作業瓜，其搞中包扮含建疤築、歲環境幼、設寇備、框設施廊等硬叉體安并全；嘩財務夢、人雪身、蕩消防則、災翼害等澤行政丈作業峽安全時；及恰臨床脹醫療我科、攏護理柱部、廊放射竿線科窗、藥搞劑部升、病努理檢蠻驗科風、核愈子醫劈學科配等醫劍療作意業安太全。刪目前譯在多情數醫鴉療機暈構內匯皆有旨各個勾委員仰會規屬範不并同的鴨醫療傷品質孩、作極業安在全等瞧範疇枕。例拾如：刪感染嬌管制神委員貓會，魯檢討棗與改演善重槐點在象於院谷內感謊染管婚制監之控。宜各委錘員會士皆定全期開滋會檢過討與幟改善供所負蜂責之掏範疇慚，但怎對於拐跨部乞會或宮全院許性之秀病人輩安全涼事件親，卻聲缺乏極一個渾統整迎的部耍門來桃控管慮，因艘此醫畏療機勾構內商「病誓人安柜全委待員會鉛」之常角色淋與功拜能更賺是受頌到期蓄待。冤如此食應落仔實建艇立一導個「瀉以病演人安塞全為枕中心朝」的萬服務被流程甩，以跡統整五所有格病人混安全燙相關績議題蛋，確塊實作仆到追肺蹤、惹檢討起、改接善；獵並建撞立病掙人安剃全指見標系遇統，純以完債善「添醫療何疏失托通報鄉系統老」作奮業。竿3.袍整合哭醫療撥機構逆內與閣病人毀安全騎相關扶之委傅員會浮：摩各醫巷療機功構之牙「病屋人安績全委桂員會螺」應災整合逢與病尊人安塵全相錦關之華委員劫會，芳制定令病人仍安全拼之政菠策方吸針，蘆建立膊「病抬人安誕全指紫標系近統」捕，辦融理全雞院性啟病人隔安全彼促進于教育瘦訓練禽，且凱須整介合醫抱療機恐構各壯類通匪報系蜻統，靠進行只日常掘監控瘦，檢壘討醫扭療體眼系內缺與病包人安壺全相楊關之柄缺失滔、異刪常案駛件，卡提出盟改善槍措施婚並追嬌蹤改壩善結原果。蔽相關尊委員傲會如售下所薦示，瘦各委匙員會劣應定云期監僚控不峰同的過醫療歡作業緒：醫醫療絲品質煮審議柴委員奪會：橫設置辛重點再為定哈期收話集、萍檢討車全院禍醫療含品質貞相關災指標浮，及減推動局所有銷品質貓相關鼓活動枯等。粗感染零管制捎委員段會：敞設置醫重點符為院愉內感菊染管位制政思策之伶制定肥、監時測，很法定霜傳染藏病之之轉歸窄通報子等。休輸血爪作業憐管理旅委員腳會：艱需制費定院秋內「罩安全源輸血確標準冤作業深程序沃」、光「血甜庫標借準作構業程那序」搏及相裹關表甲單之含設計胳，並包定期撈監測曉輸血蚊異常軋事件暖等。乎輻射土防護抖委員具會：去應監航控各其輻射雞作業醒單位暗輻射簽安全房，及憐各項辦放射察性物幟質輸質出、灘輸入木申請離單。睬急診史管理裁委員針會：靠設置宏重點童為加宏速病蜻人就把醫流壩程，枯減少窗各科爺會診烏不必晉要之警誤會窩，確甲保病粱人診情治正劍確。悅藥事參委員逝會：呆設置川重點咐為研稈訂院洲內用番藥原老則、腹及新酒藥申橫請規波範，錄並審供查新呢藥臨鍛床試血用計埋劃，穩確保摘用藥椅安全苦。銳病歷共審查宜委員建會：暮設置全重點動為建視立病餓歷紀勺錄控克管制遵度，京及審惹議病景歷書牛寫內貧容等情。熊手術增室管倍理委流員會才：應盼製定刃「手寨術室充管理榮作業邀準則橋」，芒及「芒手術湯室醫莊療資釘源運尚用分謊配原頌則」滅，且治定期辭督導刷、考點核執懸行狀閘況，腸並研島擬改黑善計日劃等覽。霸護理憂品質李管理旋組：境應每搭月監朗測意萬外事竭件、堡用藥只疏失燕、檢雞體及他標本脊疏失皮、備冒血疏擺失及店其他穴突發幫事件錦等。移醫療鋸糾紛清委員醫會：銳設置廣重點上為建凱立「和醫療口糾紛言處理中機制缸」、石制定常「醫放療糾蝴紛處燒理流許程」農，並臨鑑定旗醫療幅糾紛策有無雀醫療鼻疏失崗，決莖定醫射療糾荷紛處適理方扭式。芳為了駕使各掌個委防員會伴充分子發揮坊功效愧，需植有完閱善的落員工壞教育絕制度全。而光員工水教育磨訓練綱應始傲於員抗工對酸醫療可機構耍經營刑理念連、願撥景之體了解扶、認賤同，撐進而艘願意蛛遵循件既設中之工饒作指銹引、尸作業策規範獸執行頃工作因，並殺配合秋各項昏監督唱機制蒸，共畢同建材構一答個安積全的拒醫療鍵體系海。徹(二遭)填病人姨安全登教育尺欲徹黑底改眠善醫尊病關易係，假減少網醫療地糾紛世發生扣，全仆面維撈護病伶人安慶全，莫則醫傻療照近護制荷度之梁改造猛是絕筆對必雖要的市。所監有醫湖療照賊護應依都以錦不傷替害病箏人為嶺最前尊提(峽Do證n翅o咐ha您rm宅)，唇藉由懼危機尋管理惱觀念靜之灌銀輸與忽持續篇性的袖病人術安全裕教育水訓練拉與品片質改末善，時由上辮而下益的全自員參抽與，鄉將可撤成功是塑造壟以病朗人安膨全為滑中心織之組洪織文僚化，串預防居任何賺可能辱危及倦病人筐安全醒事件唉之發亞生。李病人隨安全夢管理稅醫療仁機構克應系貍統性綢了解紹並掌拾控院竄內病賓人安拳全之扎結構趁與機辟制，轉跨科偷室部著門分媽析、離應用脈，以男處理掛病人她安全咬相關俱問題債。病禍人安慎全之蝕管理醒應起弊於病隸人安訴全發魔生前工之偵困測與浴防止獵，啟效動於液可能吳危及殖病人榴安全切之任潑何醫落療服港務時鍬機與勺發生工時之厘應變蜘，進駕而提秤昇於賞病人臣安全辦之檢夢討與稻改進免。其勉中包桑括：口(1責)最全員芝參與脊醫療襯機構易由醫淹務、克護理僅、醫耕技、比行政摧構成穴最重宅要的設四大燙體系雪，病粱人安羅全維普護之敏理念概不僅眉需要商深植盯於各材體系奸之中陰，病皺人安訪全之茫維護縱更有脅仰於挺四大脅體系擦間之覆環環點相扣節，因厭此所何有同散仁皆狂須持桿續參樂與病濫人安竭全教片育訓封練，討以使麻所有室業務虹之執焰行均魄能以件病人貢需求企與安討全為鋼第一拜考量才。損教育化與訓蠻練為環組織忠朝向跑病人為安全像理念露邁進棚的根世本要脅求。奸教育躲訓練艘規劃吊方向捎與長持期目裕標，零在於吹推動速文化武，強創調病衰人安辭全和陵最佳帳化的炒服務轉。至醉於短關期目傷標則篩在於盡透過朋課程材的安瓜排，拐針對結每項唉課程篩訂定窗課程南目標炊，強回調訓微練所床要達界成的構成果如，藉悲以落林實病超人安全全於博實務駕之中隊。依油病人理安全固之最悄高方堂針，窩進行連系統眨性教惱育規丘劃，會促進擋全方罰位的揪人才桿培育莊。村a.餅教育萬—圓灌輸聲病人竭安全魂基本愉理念歲及最錢新資賢訊。秘b.努訓練隸—兄學習帝使用鑼持續敏改善庸的工耕具和財技術邁。塑c.義將病角人安碼全意拍識深美植於暖每位陰從事餃醫療斬照護會人員孕腦海援中。垃d.液依層瓶級、溉專業暖不同尋而改閑變病粗人安擾全執偷行之曉深度萄與廣低度。犁廣義紫而言赤，病貌人安漲全繫妹於醫伍療品淡質之海良窳晃，醫總療品分質之輝維護置與提字昇則蚊有賴施於全況面參煌與、該確實元執行掩與持睡續推喘動。辛其策木略與哄步驟袍，採殲目標碰管理微模式尋，由品高階湊主管五訂定該遠景追與宗展旨，岡分由滑各部率門科坐室推俱展單清位目輝標而界逐步叮完成坦。蘇(2溪)嶼持續屠改善歉(c揀on里ti漆nu督ou燥s孫qu戶al粥it悟y食im葛pr播ov捧em銀en陡t)皆病人姻安全冤之工糠作與修推展柔由病亞人安桂全中歡心統加籌執戚行，銷平行沫整合陜與病袋人安敵全相援關之劈委會暫，制沫定病謝人安掘全之蛛政策嶼方針之，建耗立病悅人安之全指應標監敵測系撈統，給並辦現理全蔥院性濫病人矩安全割促進侵之教籠育訓貓練，恒整合緣院內盜各類止通報灑系統用，定渠期檢若討醫搶療體晚系內是與病毅人安葉全相格關之虜缺失物、異從常案胞件，秒提出扯改善沒措施扇並追駝蹤改演善結團果。盲(3庭)鄰顧客捆導向冤不論民醫療關院所收或是胡臨床要醫師頌等所笑有醫的療照厲護提劫供者磚，於長病人斑之照玩護過哈程中醬都應寺在病針人有撿需求神時，棉隨時帆以各偶類方估式提斤供照傍護，負如：誰門診嚼、電盜話諮童詢、穗網路滾問診戶…召等。趕醫療規照護獵體系草應能凳滿足浪絕多婚數人階的需攀求，植也能城因應伸特殊寄族群傾之不攀同需挽求而竹修正罪。醫表病資悉訊對把等，謀彼此蝕充分米溝通截：醫捎療照狂護決奪策基腸於科投學證曠據，品病人云亦能正充分主了解鼠自身梯病情泡，完藥全掌想握所狹有資憑訊，啞並參裁與醫蒼療照貓護之漁決策慢，使有病人口所期倉望的杏與實爸際所甲得到衣的醫展療照紅護沒限有差蓬距。衡以內藍部顧勺客(率員工砌)而鋒言，由所有切院內煌員工貨在病冰人安鴿全之釣全面除品質迫教育紛之下匆，都握應全屬面體住認病伸人安逃全之單重要云，並橡以病漫人安競全為抵己任康，徹洞底檢煎討所冷有流管程與推服務壓之有圣效性氣、即染時性允、適栗切性昂與安祖全性勾，於俯病人案安全蚊危機姜事件禁發生宏前察蛙覺與生預防刷，於氧發生收時列物為最記高解嘴決要月務並島動員養所有劑資源撓解決耽，並蔬於發躁生後富徹底招檢討騰並改憐善。湊對於誓外部詞顧客喜(病崗人)瞎而言冶，滿巖意度班之評朽量與濃醫療郵糾紛抬之發嘩生比數率為升提昇芳病人蘭安全嶄之衡衛量依娛據。艙機構毒應紀遼錄每膚次醫脫療異羅常事磁件之口發生劫，檢扔討所垂有原廢因，寺並定冶期追尾蹤與莊檢討示，回穗饋改淡善成虜果，休提昇濃醫療平院所蔥之病范人安注全成呀效，憲以建足構零彎風險蹦的就逝醫環煉境為客最終之目標拒。在映主管渴相關步衛生虛署與漿病人疤安全汁委員觀會、抹全國蓮衛生旋政策臉會議封之主沙導下渠，臺甩灣醫沙療體襖系應搶朝向疲二十遞一世根紀健拋康醫遵療照擊護體姨系之前六大其目標肚邁進授：灣安全籌－避貝免病杯人在咬善意誓的診座療中課受傷撐，所掩有醫鍵療行射為在步無害懷的前賺提下麥再要再求療屆效。透實證昨－基油於科脊學證閱據治寬療，慢避免普醫療豈資源輩之濫蜓用與炎誤用成。竭以病知人為磁中心撐－提嗓供一浩個能怎尊重雹病人尿偏好兼與需黨求的條醫療跑照護滴，並劉以此盾作為毀所有吧臨床解決定美之依筒據。星即時鞠－減頓少提脂供與戴接受迫醫療凝照護貍者之裹等待胞與延伐遲。澆有效甚－避材免無叉謂的遼資源搏與精英力浪馳費。鋼平等黃－同堪等對口待所某有病稻人，瑞不因當性別戲或種臣族有述任何煎差別晚。那（三耳）醫障療機俱構病稿人安子全指浮標系堵統之必建構料建構戀病人爬安全已立指遵標系政統之鞏執行沒方式買如下納：根病人狠安全法指標憲系統租將從丑「一甩般的防全院澇性病犯人安蹈全指評標」普、「射安全染-急房迫性樸工作鋼指標獵」、征「標循竿學毛習」家三個股構面修著手倉1.鎮一陷般的伯全院諸性病萍人安踩全指務標（磚Ge害ne要ra桿l而Ri足sk昆-R攻el奧at非ed提P礙er拿fo荒rm理an壟ce驗M降ea唱su職re蜘s）眉：在補急性燦療護論方面院有下惜列指饞標以荒供參妨酌，械例如員：二腥十四窄小時毒內或訪一定兩時間洞內完妻成照蓮會手市續之吸百分安比、層延遲絲診斷麗之百央分比遇--惠-等共。在頑長期典療護譜方面嫂有2騎2項濾指標填，例梯如：琴住院咽患者裝產生相併發敗癥之勺百分煙比、鼠住院蘭患者嶄產生聽藥物耍不良眨反應圍之百棚分比澇--洲-等掠，其繭他如因居家澡健康影照護日。門撿診醫悶療服堡務之表患者廁因病灰情無警改善版於7控2小悅時內累回診董之百壓分比杠、門病診處溫方簽站錯誤揮率-包--農等，式皆是例醫院古實際騾上重鋸要的堂病人帥安全窗指標匠。艇2.樂安爐全-您急迫屑性工襯作指繩標（子Sa餡fe脾ty付-C高ri腔ti黎ca話l鬼Ta省sk兩s）骨：此廁指標品是醫藝療服岡務中擦不可蝕出錯遙且要鼓完成愿的，輸如果怖執行聲錯誤疾將產丈生很渣大的介災難潔。嫩此指鞭標之決計算態方式端為：擾危險豪程度未x發界生的蟲可能起性=的工作扯的急依迫性紅在急演性及荷門診掌手術扮方面幫，例伍如：搏在手捷術進鬧行前既可以乖確認川病人央其手遼術部祖位之鉤百分型比攪…拐等。黑藥物跑使用婚方面乘，例看如：針化學桐治療紀時藥場物外逆滲之呆百分妖比魔…扁等。伯與血夏液相腦關的贊指標算，例竟如：繳輸錯鵲血之杠百分楊比畜…政等。蜂與病禍人的俘權利辟及醫該療倫黎理相訪關，皆例如頂：患被者拒象絕接揚受進慈一步些診治腎之百寨分比計…聞等。甜病情夾上的溪評估部，則嶼包括哭急性坐、門浩診、娛居家開療護倒3方殃面，暴例如假：緊絕急檢避驗報紫告完符成之勿平均鋸時間站…漫等。粘在病塌人上攤的照彈料，集包括萍急診舉、急賞性、尾門診月居家低照料傘等方色面，雁例如刮：病吸人第枕一次顯靜脈迫注射聰失敗菊率、犯已植肌入的麗人工舊血管掛因阻腸塞而什需在壯手術動之百列分比本…餓等。灑病人重教育剩方面機，例遙如：晨患者澡因前蜘次住挖院未勞接受跟完整悶的教牢育而翠導致筍再度桌入院誓之比等率乞…把等。給在持艷續性賽療護皆方面易，例攏如：彼出院拖患者候已有壺詳細俘的追爸蹤診儲療計丘劃之銳百分厘比恒…到等。綢3.蝕標素竿學過習：騙透過盈內部案與外犁部標擋竿學極習，葛進行臘病人大安全扁指標接之評兔量。頂內部巖標竿趟學習職為「幅自我滋趨勢程比較依」；晌外部比標竿災為機騰構之貸間之降同儕澆比較獸。葡醫療窄機構柜應逐柜步落芬實病僑人安什全系恒統之赤建構刻，進蜂而檢吉討並貴評估石各醫診療機剩構之削醫療充疏失章等病蒼人安森全相避關事靈件，僻建立族臨床驕照護夜指引葵，以顏期改瓣善國也內醫偵療就敲醫環揉境，請使「捎病人趙為中鋼心」散之理爺念成粉為未摸來醫穴療照箭護發扔展之匪圭臬攔。闖三、館社會漏體系畏以病姐人安織全為妻核心覆的醫傘療服國務，貢病人據權益需為出剖發點忙，計股畫以晨病人押角度逢探討蜜病人臭所關背心的用糾紛盜與抱握怨，完醫療