第21章抗菌藥物臨床應用臨床藥理6/9/20231第一節概述6/9/20232一、抗菌藥物的發現與發展青霉素是人類發現的第一個抗生素，青霉素的問世是感染性疾病化學治療的新紀元。幾十年來,抗感染藥物迅速發展，已經成為臨床最常用的藥物（表21-1）。6/9/20233表21-1抗菌類藥物的發現及發展年代發現及發展1928年1935年1940年

1940～1950年1959年1960～1970年Fleming發現青霉菌抑制培養基中葡萄球菌生長。

德國學者Domagk發現紅色染料百浪多息(prontosil)對鏈球菌等感染的小鼠有保護作用，隨后法國人Tréfou?l等證明其在體內分解產物氨苯磺胺具有抗菌作用，后者成為第一個抗細菌感染的藥物應用于臨床。

Florey與Chain重新開始了對青霉素研究，成功地分離提純青霉素，并用于臨床。

鏈霉素（1944），氯霉素（1947），多粘菌素（1947），金霉素（1948），土霉素（1950），紅霉素（1952），卡那霉素（1957），利福霉素（1957）問世。

從青霉素發酵液中分離提純青霉素母核6-氨基青霉烷酸（6-APA）。

慶大霉素、紫蘇霉素、妥布霉素、核糖霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、等氨基糖苷類與大環內酯類抗生素及林可霉素等問世。6/9/202341970～1980年1980～1990年1980～2000年半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發展。

第三代頭孢菌素，新型-內酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發展。

新-內酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，-內酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。氟喹諾酮類新品種的開發，側重擴大抗菌譜，改變藥代動力學特點與降低不良反應。第四代頭孢菌素出現。6/9/20235二、抗菌藥物現狀近年來，新的抗菌藥物的研制與開發最為活躍的領域為：-內酰胺類、氨基糖苷類、大環內酯類抗生素以及氟喹諾酮類、抗真菌等。6/9/20236三、細菌耐藥現狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素-內酰胺類抗生素廣泛應用于臨床60年代分離出第一例-內酰胺酶發現越來越多的針對各種抗生素的耐藥菌對抗耐藥的新藥不斷研制開發細菌優勝劣汰，耐藥菌隊伍不斷壯大幾十年來抗生素的進一步開發6/9/20237抗生素分類及耐藥機制作用機理耐藥機制?-內酰胺類干擾細胞壁合成產?-內酰胺酶；LBP改變；過期氨基糖甙類作用于菌體內核糖體，抑制蛋白合成，并破壞細胞膜完整性細菌產生磷酸轉移酶，乙酰轉移酶，使之磷酸化，乙酰化或腺苷化而失效大環內酯類作用與細菌核糖體，抑制蛋白合成靶位變異，降低藥對核糖體的結合力；膜通透性障礙，泵出，水解大環內酯環糖肽類藥與粘肽合成中的D-丙氨酰-D-丙氨酸結合，生成復合物，阻斷C壁粘肽合成使前式中的D-丙氨酸變異成D-乳酸或D-絲氨酸，喹諾酮類抑制細菌DNA促旋酶與DNA拓撲異構酶Ⅱ，Ⅳ是促旋酶A亞基中的Ser-84或Glu-88改變；外膜通透性降低；外排泵出；過期6/9/20238四、抗菌藥物的不合理應用抗菌藥物的不合理應用表現在諸多方面：無指征的預防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數及療程不合理等。為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，特制訂《抗菌藥物臨床應用指導原則》6/9/20239第二節抗菌藥物臨床應用基本原則6/9/202310一、抗菌藥物治療性應用的基本原則

診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥

抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂6/9/202311在制訂治療方案時應遵循下列原則品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物

給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。6/9/202312療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量避免；局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。

6/9/202313抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥聯合用藥指征原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，但應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。6/9/202314二、抗菌藥物預防性應用的基本原則

內兒科抗菌藥物預防用藥合理使用1外科抗菌藥物預防用藥合理使用26/9/202315綜合病癥或易發感染預防用藥指征1.風濕熱一種/兩種特定病原菌感染2.流腦3.鼠疫4.傷寒1.流腦一定時間段內流行發生的感染2.鼠疫3.傷寒特定人群高危狀況下的病原體感染重度腹水內科抗菌藥物預防用藥指征6/9/202316綜合病癥或易發感染預防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復蘇后中性粒細胞減少癥中性粒細胞<1×109/L1.肝性腦病重癥肝炎2.重度腹水3.長時間使用激素內科抗菌藥物預防用藥指征6/9/2023171.普通感冒病毒性感染2.流感3.水痘4.麻疹1.應用腎上腺皮質激素2.昏迷其它3.休克4.中毒5.心力衰竭6.腫瘤內兒科不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況6/9/202318圍手術期抗菌藥物預防用藥目的

預防手術后切口感染

1

預防清潔-污染或污染手術手術部位感染2術后可能發生的全身性感染36/9/2023191.手術范圍大2.出血多3.手術時間長4.手術涉及重要臟器5.有異物植入6.高齡（年齡?70）7.糖尿病8.惡性腫瘤9.免疫缺陷者10.營養不良者I類手術（清潔切口）：需要預防使用抗菌藥物的條件外科手術切口分類與預防用藥指征(一)6/9/202320II類手術（清潔-污染切口）胃腸道手術口咽部手術陰道手術膽道手術開放性骨折手術創傷手術外科手術切口分類與預防用藥指征(二)全部需要預防使用抗菌藥物6/9/202321III類手術（污染切口）新鮮開放性創傷手術手術進入急性炎癥但未化膿區域手術中胃腸道內容物有明顯溢出術中無菌技術有明顯缺陷手術中膽道體液大量溢出手術中尿路體液大量溢出外科手術切口分類與預防用藥指征(三)全部需要預防使用抗菌藥物切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據6/9/202322（一）手術預防用藥---藥物選擇

1.青霉素類過敏反應多且嚴重，不主張預防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防但不推薦3、4代頭胞用于預防用藥理由:

◆對葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細菌）

◆廣泛使用產生耐藥性

◆價格昂貴3.氨基苷類有耳腎毒性不主張預防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術5.大環內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥6.糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發生率高的醫院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術預防用藥6/9/202323三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

腎功能減退患者抗菌藥物的應用基本原則：1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。2.根據感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3.根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。

6/9/202324抗菌藥物的選用及給藥方案調整：1.主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內生肌酐清除率為準)減量給藥，療程中需嚴密監測患者腎功能。6/9/202325抗菌藥物腎功能減退時的應用紅霉素、阿奇霉素等大環內酯類利福平克林霉素多西環素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應用，治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應用者調整給藥方案*四環素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用6/9/202326

肝功能減退患者抗菌藥物的應用抗菌藥物肝功能減退時的應用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應用*活動性肝病時避免應用。6/9/202327

新生兒應用抗菌藥物后可能發生的不良反應抗菌藥物不良反應發生機制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環素類齒及骨骼發育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶6/9/202328抗微生物藥在妊娠期應用時的危險性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實無危險性B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實對人類有危險性氨基糖苷類四環素類X.對人類致畸，危險性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林喹諾酮類6/9/202329（1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風險，充分權衡后決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監測，據以調整給藥方案。6/9/202330第三節常用抗菌藥物臨床應用6/9/202331

-內酰胺類抗生素青霉素G青霉素類半合成耐酶廣譜復合青霉素一代：頭孢唑啉-內酰胺類頭孢菌素二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟頭霉素類：頭孢西丁非典型碳青霉烯類：泰能單環類：氨曲能氧頭孢烯類β內酰胺酶類6/9/202332

青霉素的分類6/9/202333作用機制目前認為青霉素的作用機制是通過與菌體細胞膜和細胞壁上的青霉素結合蛋白相結合,干擾細胞壁的合成,導致溶菌,引起死亡。6/9/202334臨床應用G(+)桿菌引起的感染，例如破傷風桿菌、白喉桿菌、炭疽桿菌引起的感染，在應用青霉素同時應用抗毒素治療腦膜炎雙球菌或其它敏感細菌引起的腦膜炎，腦膜炎雙球菌引起的流行性腦膜炎。肺炎雙球菌、流感桿菌敏感的葡萄球菌等引起的化膿性腦膜炎，可用大劑量青霉素治療。蒼白梅毒螺旋體對青霉素敏感，治療神經梅毒時宜大劑量應用3～４周。用于治療鉤端螺旋體病和雅司，可獲滿意效果。對青霉素耐藥的淋球菌感染較為普遍，許多醫院應用頭孢曲松或氟喹諾酮類治療。但對非產酶的淋球菌感染，青霉素仍有效。6/9/202335常見不良反應過敏反應常見表現為皮疹、藥物熱、血管神經性水腫以及過敏性休克該藥在用藥前需做過敏試驗,本品與青霉胺或頭孢菌素可有交叉過敏性。毒性反應赫氏反應：梅毒初期治療二重感染：主要表現為耐藥金葡菌、G(-)桿菌或白色念珠菌感染造血系統反應胃腸道反應其他：水、電解質紊亂6/9/202336相互作用阿司匹林、吲哚美辛、丙磺舒、保泰松、磺胺苯吡唑和磺胺吡酮(sulphinpyrazone)等與青霉素在藥代動力學方面可產生相互作用，延長青霉素的半衰期青霉素與抑菌性抗生素四環素、氯霉素、紅霉素合用時產生拮抗作用，使青霉素的殺菌作用明顯受抑制與氨基糖苷類抗生素有協同作用，但同瓶滴注可導致抗菌活性降低，因此不能置于同一容器內給藥。與重金屬銅鐵汞屬配伍禁忌。與考來烯胺、考來替泊可減少該類藥物吸收6/9/202337頭孢菌素類抗生素

Cephlosporins是一類廣譜半合成抗生素，屬繁殖期殺菌劑優點------抗菌作用強，耐青霉素酶，療效高，毒性低，過敏反應較青霉素少。6/9/202338頭孢菌素類第一代第二代第三代第四代頭孢噻吩（先鋒頭孢羥唑（頭頭孢噻肟，頭孢頭孢吡肟（馬I號），頭孢氨孢孟多），頭氨噻肟（凱福隆）斯平），頭孢芐（先鋒Ⅳ）孢呋肟（頭孢頭孢哌酮，頭孢克定頭孢唑啉（先鋒呋辛），頭孢氧哌唑，先鋒必，Ⅴ）頭孢拉啶替安（頭孢噻頭孢唑肟，頭孢他（先鋒Ⅵ）乙胺唑）頭孢啶，頭孢曲松（菌頭孢氯氨卡必治）（頭孢克羅）6/9/2023396/9/202340氨基糖甙類抗生素機制：作用于細菌體內核糖體，抑制細菌蛋白合成，破壞細胞膜完整性。抗菌作用：主要針對G－桿菌。鏈霉素結核慶大霉素卡那霉素大腸桿菌，克雷伯，腸桿菌，變形桿菌，妥布霉素志賀，枸櫞酸桿菌丁胺卡那索替米星6/9/202341大環內酯類抗生素作用：抑菌，殺菌作用：主要用于需氧G+菌，支原體，衣原體，軍團菌，流感桿菌，卡地莫拉菌，淋球菌（新大環內酯藥）潛在的免疫調理機能（14元環），通過下調致炎細胞因子，促炎癥細胞凋亡，抑制炎癥反應。6/9/20234214元環—紅霉素，克拉霉素，羅紅霉，地紅霉素

15元環—阿齊霉素16元環—麥迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，米歐卡霉素。一般對耐紅霉素的葡萄球菌仍有效6/9/202343大環內酯類抗生素的新用途肺部和呼吸道炎癥。直接抗菌;對哮喘，泛細支氣管炎治療作用抗腫瘤作用。凋亡與免疫，腫瘤與免疫間相互作用逆轉腫瘤細胞多藥耐藥。紅霉素逆轉急非淋白血病對高三尖杉酯堿，阿糖胞苷等體內耐藥;預防化療期間感染發生6/9/202344近年來出現多重耐藥球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林腸球菌（MRSE）耐萬古腸球菌（VRE）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）6/9/202345治療G+菌感染可選用的藥物1）主要抗G+陽性菌的抗菌藥

青霉素類：青霉素G，青霉素V氨基糖甙：慶大霉素，阿米卡星，阿貝卡星耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，鄰氯西林，

?內酰胺酶抑制劑合劑：阿莫西林/克拉維酸，氟喹喏酮：環丙沙星，氧氟沙星，氨芐西林/舒巴坦，