最新：輕型卒中和神經(jīng)癥狀迅速改善卒中患者靜脈溶栓1、在持續(xù)時間＜4.5小時的急性輕型、致殘性缺血性腦卒中患者中，使用阿替普酶的IVT是否會比不使用IVT導(dǎo)致更好的功能結(jié)局？現(xiàn)有證據(jù)分析大約一半的缺血性卒中初始癥狀是輕型的（NIHSS評分＜5分），但多達(dá)三分之一的輕型卒中患者在指數(shù)事件發(fā)生三個月后致殘或死亡。Emberson等人對9項應(yīng)用阿替普酶與安慰劑或開放對照的IVT隨機(jī)對照試驗進(jìn)行了個體參與者數(shù)據(jù)薈萃分析，其中包括666名基線NIHSS評分為0-4的患者（10%）。除了IST-3之外，納入薈萃分析的其他試驗除均排除了非致殘性神經(jīng)功能缺損患者。薈萃分析顯示阿替普酶在輕型、中度和嚴(yán)重卒中患者中的獲益比例無統(tǒng)計學(xué)差異（相互作用P=0.06）。基線NIHSS評分為0-4的患者，良好預(yù)后的0R（3個月時mRS評分為0-1）為1.48（95%CI:1.072.06）o這些數(shù)據(jù)支持在輕型、致殘性卒中患者中使用阿替普酶。一個關(guān)鍵的問題是如何在臨床實踐中定義輕型、致殘性卒中。薈萃分析中所包括的試驗均未使用標(biāo)準(zhǔn)化定義，需要依賴于每個研究者的主觀判斷。此后，在“輕型癥狀缺血性卒中的Rt-PA潛力〃（PRISMS）試驗中提出了殘疾缺陷的操作定義："如果沒有改變，缺陷將妨礙患者進(jìn)行基本的日常生活活動（如洗澡、走動、如廁、衛(wèi)生和飲食）或重返工作崗位"。推薦對于持續(xù)時間＜4.5小時的急性輕型、致殘性缺血性卒中患者，我們建議使用阿替普酶靜脈溶栓。證據(jù)質(zhì)量：中等推薦力度：強(qiáng)2、在持續(xù)時間＜4.5小時的急性輕型、非致殘性缺血性卒中患者中，使用阿替普酶的IVT是否比不使用IVT導(dǎo)致更好的功能結(jié)局？現(xiàn)有證據(jù)分析在使用阿替普酶靜脈溶栓與阿司匹林比較的PRISMS試驗中，評估了卒中發(fā)作后3小時內(nèi)沒有非致殘、輕型神經(jīng)功能缺陷（NIHSS評分0-5）患者。殘疾缺陷定義為"如果沒有改變，將妨礙患者進(jìn)行基本的日常生活活動（如洗澡/穿衣、走動、如廁、衛(wèi)生和飲食）或重返工作崗位"。計劃納入樣本量為948例患者，由于入組緩慢和資金不足,該試驗在納入313名患者后終止。阿替普酶治療的優(yōu)良預(yù)后（3個月時的mRS0-1）的調(diào)整后風(fēng)險差為-1.1%（95%可信區(qū)間：-9.4至7.3%）,更好功能預(yù)后cOR為0.81（95%可信范圍：0.5-1.2\阿替普酶組的sICH風(fēng)險（由當(dāng)?shù)匮芯咳藛T定義為36小時內(nèi)因ICH引起的任何神經(jīng)系統(tǒng)惡化）顯著增高（風(fēng)險差異3.3%,95%CI:0.8-7.4），阿替普酶組患者有更多嚴(yán)重不良事件（主要是顱內(nèi)/腦內(nèi)出血）。該試驗的一個局限性是10%的入組患者中缺少3個月的mRS評分評估。由于IST-3沒有明確排除非致殘性神經(jīng)缺損患者，我們也使用了該試驗的數(shù)據(jù)。在IST-3中NIHSS評分為0-5的患者亞組中，阿替普酶治療后良好功能預(yù)后（牛津障礙量表評分為0-2）的校正OR為0.85（95%CI:0.52-1.38）。該推薦是基于一項相對較小的隨機(jī)對照試驗和一項未明確排除非致殘性缺血性卒中患者的試驗。因此，證據(jù)的質(zhì)量為中等。推薦對于持續(xù)時間＜4.5小時的急性輕型、非致殘性缺血性卒中患者，我們不建議進(jìn)行靜脈溶栓。證據(jù)質(zhì)量：中等推薦力度：弱其他信息在PRISMS試驗和已公布的方案中，向每個參與中心提供了非致殘癥狀示例:孤立性輕度失語（患者仍能進(jìn)行有意義的交流）、孤立性面癱、輕度皮層手（特別是優(yōu)勢手:NIHSS評分-=0）、輕度單側(cè)肢體運動障礙、單側(cè)肢體感覺障礙、輕度單側(cè)肢體障礙和輕度偏癱（患者仍能行走）。重要的是PRISMS患者最常見的兩種神經(jīng)功能缺陷是輕度感覺下降（46%）和面癱（39%\3、在持續(xù)時間＜4.5小時的急性輕型、非致殘性缺血性卒中患者中，且已證實存在大血管閉塞,與未進(jìn)行IVT相比，使用阿替普酶的IVT是否會導(dǎo)致更好的功能結(jié)局？現(xiàn)有證據(jù)分析與其他患者相比，大血管閉塞患者的卒中進(jìn)展風(fēng)險更高，預(yù)后也更差。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn),在NIHSS評分為0-5、沒有明顯致殘性神經(jīng)功能缺損和已證實顱內(nèi)大動脈閉塞的患者中，沒有發(fā)現(xiàn)使用阿替普酶進(jìn)行IVT的RCT。TEMP0-1是一個病例系列，納入50例NIHSS評分0-5（致殘或非致殘癥狀）的患者，因證實相關(guān)顱內(nèi)閉塞急性缺血性卒中給予0.1或0.25mg/kg的替奈普酶治療。TEMPO-2試驗（NCT02398656）是一項正在進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗，在類似人群中比較了替奈普酶與標(biāo)準(zhǔn)治療。推薦對于持續(xù)時間＜4.5小時的急性輕型、非致殘性缺血性卒中患者，以及已證實的大血管閉塞患者，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議。請參閱以下專家共識聲明。證據(jù)質(zhì)量：非常低建議力度:-其他信息歐洲機(jī)械取栓指南也提供了大動脈閉塞患者的管理建議。正在進(jìn)行試驗,研究NIHSS評分為0-5大動脈閉塞患者的急性取栓的有效性[MOSTE;NCT03796468],低NIHSS缺血性卒中的血管內(nèi)治療[ENDLOW;NCT04167527]X此外最近的兩項多中心觀察性研究表明，IVT和橋接療法對輕型卒中（NIHSS評分＜6）合并大血管閉塞的急性缺血性卒中患者具有潛在的獲益效果。專家共識對于持續(xù)時間＜4.5小時的急性輕型、非致殘性缺血性卒中患者和大血管閉塞患者，8名工作組成員中有6名建議使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓。因為WW參與了與本主題相關(guān)的試驗（TEMPO-2）的數(shù)據(jù)監(jiān)測，所以他沒有對此條共識投票或評論。4、在持續(xù)時間＜4.5小時的急性缺血性卒中患者中,神經(jīng)癥狀迅速改善,與不進(jìn)行IVT相比，使用阿替普酶的IVT是否會導(dǎo)致更好的功能結(jié)局？現(xiàn)有證據(jù)分析我們沒有發(fā)現(xiàn)與這個問題直接相關(guān)的證據(jù)。盡管PRISMS試驗納入了約5%的此類患者，但文獻(xiàn)檢索未發(fā)現(xiàn)IVT在癥狀迅速改善患者中的任何RCTO一項針對29200名癥狀輕微或快速改善且未接受IVT的患者進(jìn)行的大型觀察性研究表明，結(jié)果顯示普遍存在不良結(jié)果(28.3%未出院回家，28.5%出院時在沒有輔助的情況下無法行走)，且與NIHSS基線評分密切相關(guān)。推薦對于持續(xù)時間＜4.5小時的急性缺血性卒中患者，神經(jīng)癥狀迅速改善，但仍處于失能狀態(tài)，沒有足夠的證據(jù)提出推薦。請參閱以下專家共識聲明。證據(jù)質(zhì)量：非常低建議力度：-其他信息卒中癥狀快速改善是NINDS試驗的禁忌癥。研究設(shè)計最初的目的是避免納入短暫性缺血發(fā)作(TIA)患者，這些患者無需治療即可完全康復(fù)。來自關(guān)鍵的NINDS試驗的一個研究人員工作組回顧了這一排除標(biāo)準(zhǔn)，得出結(jié)論:任何程度的改善，但具有可能致殘且持續(xù)神經(jīng)功能缺損的患者，都應(yīng)該使用阿替普