疑難

病例討論一般資料

61床粟小英女21歲住院號177247

因“停經37周+3，發熱伴咳嗽2天”入院初步診斷：孕1產0孕37周+3LOA單活胎發熱查因：上呼吸道感染？胎兒窘迫？宮內感染？輕度貧血細菌性陰道病病情介紹現病史：孕婦因2天前無明顯誘因下出現發熱，體溫最高達39℃。伴咳嗽，呈陣發性單聲干咳，無咳痰，伴左上腹隱痛不適。無畏寒，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐。無陰道流血、流液，自覺胎動較前明顯增加，在家予擦身處理后，體溫一直不降。檢查胎監提示胎監II級，胎心搏動在160-180次/分，胎心基線平直，細變異差。行產科彩超提示胎心波動在176-207次/分。門診擬診“宮內孕37周+3LOA單活胎；胎兒窘迫？；上呼吸道感染”于4-25收入住院。

病情介紹（4月25日）癥狀及體征輔助檢查治療T39℃P110次/分R20次/分BP120/78mmHg肝、脾觸診不滿意，肝腎區無叩痛，胎心音180次/分，無捫及宮縮，先露頭陰檢：宮頸未消失，質硬，位置中位，宮口未開，先露S-3，胎膜未破。陰道可見白色分泌物，呈惡臭味。

血常規白細胞18.5x10e9/L、血紅蛋白105g/L、紅細胞壓積百分比32.8%、中性粒細胞百分率85.1%。細菌性陰道病檢查清潔度III°、線索細胞（+）尿常規尿酮體3+、尿膽素原4+、膽紅素2+、白細胞3+。心電圖竇性心動過速凝血功能正常1、完善相關檢查2、胎心監測，3、吸氧、溫水擦浴、營養補液，抗感染等對癥治療。病情介紹（4月26日）癥狀及體征輔助檢查治療01:50查：T40.7℃，P100次/分，R22次/分，血壓116/65mmHg。伴咳嗽，呈陣發性單聲咳，無咳痰，無畏寒，伴左上腹隱痛，無惡心、嘔吐，無腹脹，無陰道流血、流液，自覺胎動頻繁。無捫及宮縮，無壓痛，胎心波動在167-176次/分，基線平直。

無予對乙酰氨基酚片口服及地塞米松靜注退熱、冰袋降溫、營養補液、擦身等處理。病情介紹（4月26日行剖宮產術）經過治療10:29在手術室于腰硬麻+插管全麻下行子宮下段剖宮產術

術中見羊水I度，胎兒呈LOT位，徒手托出一活嬰，阿氏評分10-10-10分，無臍帶繞頸，胎盤胎膜自然娩出。清理腹腔見左側腸間隙活動性出血，請莫萍副主任醫師及外科劉慶文主任醫師上臺行腹腔探查術。發現脾下緣約1cm淺表挫裂口、見活動性緩慢滲血，脾蒂根部少許滲血，給予修補止血，并創面壓迫明膠海綿止血。術程順利，術中出血約1200ml。補液3500ml，術后有清亮尿250ml。術中給予輸注去白細胞懸浮紅細胞3U，轉至ICU治療病情介紹

于2016-04-3010:20轉回產科產婦神志清，精神可，無咳嗽咳痰，無畏寒、發熱，訴腹部術口輕微疼痛，無腹脹，無胸悶胸痛，無心悸氣促，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，少量陰道流血，肛門已排氣排便。查體：T36.5℃，P84次/分、R20次/分、BP107/69mmHg，呼吸平順，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕羅音；留置深靜脈置管、腹腔及盆腔引流管固定通暢，腹腔引流管未見明顯引流液排出，盆腔引流管引出淡紅色血性液20ml，腹部術口外敷料干結，無滲血滲液，聽診腸鳴音稍弱，約2-3次/分。子宮收縮好，陰道流血少。于術后第10天痊愈出院。最后診斷：胎兒窘迫；脾挫裂傷；孕1產1孕37周+4LOT剖宮產；上呼吸道感染；失血性貧血；中度貧血；低蛋白血癥細菌性陰道病；足月新生兒；右乳腺纖維瘤？護理護理重點/護理問題目標護理措施效果評價體溫過高：呼吸道感染；細菌性陰道病；宮內感染？；脾挫裂傷有關。患者體溫維持在正常范圍內。1、病室保持適宜的溫度、濕度及空氣新鮮。2、協助患者取半臥位，以利于引流；3、保持傷口敷料清潔干燥；4、保持引流管通暢；5、遵醫囑及時準確合理使用抗生素并密切觀察藥效，防止體溫驟然降致。6、做好基礎護理，加強營養支持。28/4患者體溫降至正常。護理護理重點/護理問題目標護理措施效果評價疼痛(與與腹部刺激腹膜損傷、出血及手術切口有關)1、疼痛解除或控制2、病人感到舒適1、講解疼痛的原因、時間。2、調至舒適的體位，雙腿屈膝側臥或半臥位。3、患者咳嗽時，給予幫助固定腹部，以減輕疼痛。4、必要時使用鎮痛藥，同時觀察用藥的效果。患者能正確使用使用鎮痛藥，能安靜入睡。護理護理重點/護理問題目標護理措施效果評價焦慮：緊張(與知識缺乏有關)患者情緒穩定1、向患者講解疾病的有關知識，介紹疾病的愈合過程。2、對患者提出的問題予以明確有效的答復。3、多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。病人情緒樂觀，能較好地配合治療。護理護理重點/護理問題目標護理措施效果評價液體量不足(與外傷失液，術中失血有關)體液在正常范圍內1、積極建立靜脈通路，根據醫囑按時完成補液量。2、密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。3、給予氧氣吸入，準確記錄出入量，保暖。患者住院期間出入量平衡。護理護理重點/護理問題目標護理措施效果評價部分自理受限(與術后限制臥床及置管有關)。患者能自理1、評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。2、每日用溫熱水擦洗后用50%酒精在局部受壓處按摩，每2～4小時協助翻身1次。3、各種操作輕柔，有便意時提供便器。4、翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。患者能自理，未發生壓瘡與非計劃拔管。護理護理重點/護理問題目標護理措施效果評價潛在并發癥：發生栓塞性疾病患者無發生靜脈栓塞1、積極補充血容量2、鼓勵患者多活動，不能下床時則應經常翻身，做足、趾的主動活動或下肢的被動運動3、肢體氣壓治療一日兩次4、遵醫囑應用低分子肝素鈣患者住院期間無發生靜脈栓塞護理護理重點/護理問題目標護理措施效果評價潛在并發癥：脾破裂大出血患者無發生脾破裂大出血1、密切監測生命體征、意識狀態的變化；2、絕對臥床休息72h，避免搬動；3、觀察患者腹痛、腹膜刺激征情況；4、聽診患者腸鳴音，如腸鳴音逐漸；減少，或出現明顯腹脹，及時報告醫生。5、密切觀察引流管的情況，如有鮮紅色液體200ml/h的速度流出，及時報告醫生。患者無發生脾破裂大出血護理探討的問題患者為不典型脾挫裂傷，如何能早期發現，早期治療？患者血液處于高凝狀態，脾挫裂傷術后需臥床休息，如何預防栓塞性疾病？相關知識脾破裂分成兩大類：①外傷性破裂，占絕大多數，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側凸面為多，也可在內側脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；②自發性破裂，極少見，且主要發生在病理性腫大的脾臟；如仔細追詢病史，多數仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等臨床表現1.閉合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內出血癥狀：病人短期內出現如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發現病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內血壓明顯下降，很快發生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。臨床表現2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴重，往往在短期內迅速發生休克，死亡率極高。患者為不典型脾挫裂傷，如何能早期發現，早期治療？

1、腹腔灌洗，如果灌洗液中RBC計數大于10×109/L、淀粉酶大于100U（索氏法）為陽性。2、B型超聲這是一種非侵入性檢查，較常用，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內積血。3、CT檢查能清楚地顯示脾臟的形態和解剖結構，對診斷脾臟實質裂傷或包膜下血腫的準確性很高。4、核素掃描可采用99m锝膠態硫掃描或γ照相等技術診斷脾損傷，方法安全。5、腹腔動脈造影能顯示脾臟受損動脈和實質的部位。僅用于傷情穩定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。6、診斷性腹腔穿刺著是簡單易行、安全、陽性率高的方法。陽性率可高達80%。患者血液處于高凝狀態，脾挫裂傷術后需臥床休息，如何預防栓塞性疾病？相關概念靜脈血栓栓塞癥(VTE)指血液在靜脈內不正常凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）肺動脈血栓栓塞癥（P