（優選）草莓危重癥患者的營養治療當前第1頁\共有67頁\編于星期六\10點第一部分當前第2頁\共有67頁\編于星期六\10點10%重度營養不良60%30%輕到中度營養不良營養狀況基本正常病人住院病人的營養不良當前第3頁\共有67頁\編于星期六\10點

45%50%80%85%呼吸道疾病老年病人炎性腸炎惡性腫瘤

70--100%創傷危重當前第4頁\共有67頁\編于星期六\10點合成代謝下降4營養不良的原因吸收不良食欲減退122008Thecauseof

malnutrition.

分解代謝增加5丟失增加3當前第5頁\共有67頁\編于星期六\10點危重病人營養支持治療的目的1、維護細胞正常代謝2、支持組織器官功能5、修復組織器官結構保證瘦體組織促進病人康復3、調節免疫系統功能4、參與機體生理功能維持氮平衡6當前第6頁\共有67頁\編于星期六\10點營養不良對患者的影響治療的耐受性降低生活質量低下延長住院時間并發癥增多生存率下降住院病人必須重視營養支持治療√當前第7頁\共有67頁\編于星期六\10點危重病人的營養治療應盡早開始需要考慮各受損器官的耐受能力治療方案個體化，并動態調整

危重病人營養治療的原則當前第8頁\共有67頁\編于星期六\10點蛋白質10--12%維生素膳食纖維礦物質

fatcarbohydratevitaminDietaryfiberproteinMineralsubstance脂肪20—30%碳水化合物55—65%水病人需要什么營養當前第9頁\共有67頁\編于星期六\10點危重病人能量補充原則急性應激期應掌握“允許性低熱卡”原則20—25kcal/kgd應激與代謝穩定后，能量應適當增加30—35kcal/kgd當前第10頁\共有67頁\編于星期六\10點基礎能量消耗H-B熱量計算公式女性男性BEE=66.4730+13.7516*體重+5.0033*身高-6.7550*年齡BEE=655.0955+9.5634*體重+1.8496*身高-4.6756*年齡一般需要量采用1.2—1.5×BEE當前第11頁\共有67頁\編于星期六\10點Contents1.危重癥與營養支持?2.營養風險篩查3.營養支持的途徑4.腸內營養的管理及安全性評估5.制劑的選擇6.腸內營養常見問題處理方法12當前第12頁\共有67頁\編于星期六\10點第二部分

營養風險篩查當前第13頁\共有67頁\編于星期六\10點

當前第14頁\共有67頁\編于星期六\10點

主觀全面評定

（subjectiveglobalassessment，SGA）指標A級B級C級1、近期2周體重改變無/升高減少﹤5%減少﹥5%2、飲食改變無減少不進食/低能量流食3、胃腸道癥狀(持續2周）無/食欲不減輕微惡心嘔吐嚴重惡心嘔吐4、活動能力改變無/減退能下床走動臥床5、應激反應無/低度中度高度6、肌肉消耗無輕度重度7、三頭肌皮脂厚度正常輕度減少重度減少8、踝部水腫無輕度重度上述8項中，至少5項屬于C級或B級者，可分別被定為重或中度營養不良當前第15頁\共有67頁\編于星期六\10點是否是否是否是否

2、患者在過去3個月有體重下降嗎？

3、患者在過去1周內有攝食減少嗎？4、患者有嚴重的疾病嗎？

5、前白蛋白＜0.2g/l一、首次風險篩查，詢問的內容并判斷1、BMI（kg/㎡）＜18.5結果判斷：以上任意問題回答為“是”，則直接進入第二步。如果所有問題答案為“否”，可每周調查一次。是否NRS2002當前第16頁\共有67頁\編于星期六\10點031.沒有0分正常營養狀態2.輕度1分

3個月內體重丟失﹥5%，或前白蛋白0.16—0.2g/l，或食物攝入比正常需要量低25—50%。3中度2分一般情況差或2個月內體重丟失﹥5%，或前白蛋白0.1—0.16g/l，或食物攝入比正常需要量低50—75%124.重度3分

BMI＜18.5且一般情況較差，或1個月體重丟失﹥5%（或3個月體重下降15%），或前白蛋白﹤0.08g/l，或前一周食物攝入比正常需要量低75—100%。二、最終篩查——評分一

營養狀況受損評分NRS2002當前第17頁\共有67頁\編于星期六\10點03沒有

0分正常營養需要量輕度1分需要量輕度提高：骨折，慢性疾病急性并發癥，肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者。中度

2分需要量中度增加：腹部大手術，腦梗死，重度肺炎，血液惡性腫瘤患者12重度3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，ICU患者最終篩查——評分二

疾病嚴重程度評分NRS2002當前第18頁\共有67頁\編于星期六\10點最終篩查——評分三NRS2002當前第19頁\共有67頁\編于星期六\10點結果判斷：總分≧3分患者處于營養風險，應開始制定營養計劃。總分﹤3分每周復查營養風險篩查評分一評分三評分二當前第20頁\共有67頁\編于星期六\10點

營養支持治療是疾病治療中不可缺少的部分當前第21頁\共有67頁\編于星期六\10點營養支持在治療措施中的地位在需要營養支持治療的患者（危重、創傷、營養不良……），營養支持治療理應與其他治療同等重要。可能時，應及時或提前給予。及時補充優于事后糾正當前第22頁\共有67頁\編于星期六\10點Contents1.危重癥與營養支持2.營養風險篩查?3.營養支持的途徑4.腸內營養的管理及安全性評估5.制劑的選擇6.腸內營養常見問題處理方法當前第23頁\共有67頁\編于星期六\10點第三部分營養支持的途徑當前第24頁\共有67頁\編于星期六\10點營養支持途徑腸外營養PN

腸內營養EN

當前第25頁\共有67頁\編于星期六\10點

腸道——正常的生理性途徑腸外——人為的治療性途徑（非生理性）當前第26頁\共有67頁\編于星期六\10點營養支持途徑的選擇腸內首選腸外營養、腸內營養并存腸外→腸外+腸內→腸內→口服當前第27頁\共有67頁\編于星期六\10點腸外營養的優點從腸外供給機體需要的能量與營養素解決了胃腸功能障礙時營養供給的問題當前第28頁\共有67頁\編于星期六\10點腸外營養應用指征一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過渡。胃腸道僅能接受部分的營養物質的補充的重癥病人，可采用部分腸內與部分腸外營養（Partialparenteralnutrition,PPN）相結合的聯合營養支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養支持，聯合腸道喂養或開始經口攝食。當前第29頁\共有67頁\編于星期六\10點

腸外營養制劑更好地吸收，減少管道連接、輸液瓶，減少敗血癥發生維生素微量元素水電介質脂肪乳40—50%Contents碳水化合物50—60%氨基酸/蛋白質g/kg?day腸外營養主要營養素最好采用“全和一”方式輸注當前第30頁\共有67頁\編于星期六\10點腸外營養不足之處臟器系統并發癥代謝性并發癥導管相關并發癥1、機械性并發癥2、感染性并發癥3、中心靜脈導管拔除意外綜合癥1、糖代謝紊亂、2、脂肪代謝紊亂3、營養不夠全面，電解質微量元素缺乏

1、肝膽系統（膽汁淤積性肝功能不全）2、曠置腸道（腸粘膜萎縮失功）

配置復雜，價格昂貴當前第31頁\共有67頁\編于星期六\10點腸內營養應用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮給予腸內營養只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養32當前第32頁\共有67頁\編于星期六\10點腸內營養適應癥1、吞咽和咀嚼困難患者2、意識障礙或昏迷、無進食能力患者3、超高代謝（嚴重燒傷、創傷、感染，多發骨折等）4、胃腸疾病（胃腸瘺、短腸綜合征、潰瘍性結腸炎、胰腺疾病等）5、結腸肛腸術前準備，術前營養不良6、化療放療患者當前第33頁\共有67頁\編于星期六\10點腸內營養的優點營養因子經門靜脈進入肝臟能自控營養的吸收營養素較全面促進腸蠕動增進門靜脈血流促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌移位當前第34頁\共有67頁\編于星期六\10點腸內營養的不足早期病人不宜耐受初期管理較繁復當前第35頁\共有67頁\編于星期六\10點腸內營養禁忌癥1、胃腸道完全梗阻或蠕動嚴重減慢的患者。2、小腸廣泛切除術后6—8周。3、嚴重應激、麻痹性腸梗阻、上消化道大出血、頑固性嘔吐及腹瀉急性期，不宜過早給與。4、嚴重吸收不良患者及衰弱患者，應先給與一段時期腸外營養，改善小腸酶活動力，腸內營養應慎重。當前第36頁\共有67頁\編于星期六\10點腸內營養注意事項1、3個月內嬰兒不能耐受要素膳。2、短腸綜合征應先應用腸外營養4—6周后，始能逐漸增加要素膳，使小腸逐漸適應。3、胃切除術后不能耐受高滲液體要素膳，易引起傾倒綜合征，可空腸滴注低濃度要素膳。4、消化道出血患者禁用。5、空腸瘺患者無論在瘺上端或下端喂養均有困難，因其缺乏足夠的吸收面積。當前第37頁\共有67頁\編于星期六\10點腸內營養注意事項6、處于嚴重代謝應激、麻痹性腸梗阻或腹瀉急性期，均不可過早應用要素膳。7、嚴重吸收不良患者，應先應用腸外營養，以后視病情逐漸增加要素膳。8、糖尿病患者不適用高糖要素膳。9、先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，肝腎衰竭的患者，不宜采用基本治療要素膳，而應結合病情采用特殊治療要素膳。當前第38頁\共有67頁\編于星期六\10點腸粘膜屏障障礙腸粘膜屏障障礙淋巴門靜脈系統腸道內毒素、細菌易位MODS當前第39頁\共有67頁\編于星期六\10點

應激后腸道是一中心器官

GUT:acentralorganafterstress胃腸道是MODS的發動機

GIT:the“motor”oftheMODS保護腸粘膜屏障是危重疾病治療措施之一防治細菌易位所導致的繼發性感染、MODS當前第40頁\共有67頁\編于星期六\10點

腸粘膜細胞具有需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特點腸外營養不具備這些因此——當前第41頁\共有67頁\編于星期六\10點腸內營養腸外營養EN營養素直接經腸吸收、利用,更符生理、費用低廉外，更顯示有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性，防止細菌移位的優點。可行安全性支持效果費用腸外/腸內營養優越性對比當前第42頁\共有67頁\編于星期六\10點

當前第43頁\共有67頁\編于星期六\10點鼻胃管術中胃造口經皮內鏡下空腸造口術術中空腸造口鼻腸管經皮內鏡下胃造口術口服腸內喂養途徑當前第44頁\共有67頁\編于星期六\10點

當前第45頁\共有67頁\編于星期六\10點Contents1.危重癥與營養支持2.營養風險篩查3.營養支持的途徑?4.腸內營養的管理及安全性評估5.制劑的選擇6.腸內營養常見問題處理方法當前第46頁\共有67頁\編于星期六\10點第四部分腸內營養的管理及安全性評估當前第47頁\共有67頁\編于星期六\10點腸內營養的管理及安全性評估重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性當前第48頁\共有67頁\編于星期六\10點

經胃腸內營養的重癥病人應定期監測胃內殘留量。經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度當前第49頁\共有67頁\編于星期六\10點

在腸內營養輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養的耐受性：對腸內營養耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受當前第50頁\共有67頁\編于星期六\10點Contents1.危重癥與營養支持2.營養風險篩查3.營養支持的途徑4.腸內營養的管理及安全性評估?5.制劑的選擇6.腸內營養常見問題處理方法當前第51頁\共有67頁\編于星期六\10點第五部分

制劑的選擇當前第52頁\共有67頁\編于星期六\10點預消化疾病導向型1預消化配方（短肽+氨基酸）：適用于胃腸道有部分消化功能者，也可用于腸內營養開始的過渡，胰腺炎，腸瘺，短腸綜合征等。2、整蛋白配方.

:適用于胃腸道消化功能正常者；勻漿膳：腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能3.組件制劑谷氨酰胺、乳清蛋白、膳食纖維、維生素、微量元素、粉末油脂整蛋白/勻漿膳組件制劑4.疾病導向型腫瘤、肺病、肝衰竭、腎衰竭、膽道、胰腺腸內營養制劑的分類當前第53頁\共有67頁\編于星期六\10點根據患者胃腸道功能，合理的選用合適的營養配方

根據患者疾病或身體狀況要求能量的攝入選擇合理的營養配方如何選擇配方當前第54頁\共有67頁\編于星期六\10點初次使用腸內營養使用低脂或短肽型配方更易胃腸道耐受無需消化直接吸收調節胃腸道功能維護腸黏膜屏障功能、提高機體免疫力也適合消化道功能不全或受損的患者當前第55頁\共有67頁\編于星期六\10點Contents1.危重癥與營養支持2.營養風險篩查3.營養支持的途徑4.腸內營養的管理及安全性評估5.制劑的選擇?6.腸內營養常見問題處理方法當前第56頁\共有67頁\編于星期六\10點第六部分腸內營養常見問題處理方法當前第57頁\共有67頁\編于星期六\10點腸內營養輸注方法推注法—用注射器將準備好的營養制劑在一定時間內（容量＞50ml）緩慢推注。推注的速度不能快于30ml/min。此種方法多用于活動或不想連續使用喂養泵的患者。間隙滴注法—即24小時循環滴注，但其間予以休息。如輸注3小時，休息2小時；如此不斷重復。這種方法可讓患者有較大的活動度。連續性輸注—既不間斷輸注腸內營養，最長可達20小時。最好能用喂養泵輸注，當然沒有條件也可以采用重力滴注法，雖然不是很精確，但依然有效。當前第58頁\共有67頁\編于星期六\10點配方選擇或實施不當；抗生素應用、細菌的感染等腹瀉返流吸入胃不能將食物排空或下送，食物在腸腔內積聚而引起有吸入性肺炎史、不良精神狀態、神經損害、缺乏咳嗽或惡心反射、機械通氣和年齡等。注意體位、抬高床頭，適度喂養可預防喂養時的常見問題過量的葡萄糖或蛋白質供給，如伴水分供應不充足，可導致體內高滲狀態代謝并發癥當前第59頁\共有67頁\編于星期六\10點

輸注速度過快、營養液氣味難聞、高滲透壓、脂肪比例過高。惡心嘔吐腹脹胃排空延遲便秘特別是老年人胃動力差，易出現營養液胃內殘留。

多因高齡、臥床、胃腸道動力差、水分及膳食纖維攝入不足。喂養時常見問題當前第60頁\共有67頁\編于星期六\10點喂養過程中常見問題【腹瀉】定義每天一次水樣便至連續兩天每天超過500毫升軟便或