任務2-胸痛、呼吸困難病人的病史采集

資訊：學生收集胸痛、呼吸困難病史采集要點決策：指導學生根據疾病確定病史采集要點計劃：學生以小組為單位，制定問診計劃實施：學生按照計劃采集病史檢查：對照病史采集標準，回顧檢查評價：教師對學生表現進行評價問題：冠心病心絞痛病人以發熱為主要表現時病史采集要點有哪些？

胸痛發生機制：各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因子均可產生痛覺沖動，引起胸痛。病因臨床表現伴隨癥狀胸痛的病因：1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛2.心臟與大血管疾病：3.呼吸系統疾病：4.縱隔疾病：5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等胸痛的臨床表現:1.發病年齡:2.胸痛部位:3.胸痛性質:4.影響胸痛因素胸痛的伴隨癥狀:1.胸痛伴吞咽難者食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者肺炎、肺結核或肺癌3.伴呼吸困難者肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發性氣胸、胸腔積液過度換氣綜合癥問診要點（一）現病史

1．起病情況與患病時間發病年齡，胸痛的急緩、持續性還是發作性。

2．主要癥狀的特點胸痛的部位、有無放射痛及其部位，胸痛的性質、程度、持續時間、緩解因素等。

3．病因與誘因發病前有無勞累、情緒過度激動、劇烈咳嗽、發熱等情況。

4．伴隨癥狀是否伴發熱、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、吞咽困難，是否伴伴蒼白、大汗、血壓下降或休克等表現。

5．診療經過出現胸痛后是否到醫院就診？做過哪些檢查（如心電圖、胸片、心肌壞死標志物檢查、食管鏡檢查等）？結果如何？治療用藥情況及效果如何？

6．一般情況發病后精神狀態、意識、食欲、睡眠等變化。（二）其他相關病史1．既往健康情況有無高血壓、動脈硬化、糖尿病及肺氣腫等病史，有無外傷史，有無食物、藥物過敏史，有無結核病接觸史及預防接種史。

2．有無長期大量吸煙史。3．月經婚育史及流產史。呼吸困難概念呼吸困難是常見癥狀，也是客觀體征：病人主觀感覺空氣不夠用或呼吸費力。客觀上表現為：呼吸頻率、深度和節律的異常；鼻扇動；張口呼吸；端坐呼吸及紫紺；輔助肌參與呼吸運動。常見病因病因分類肺源性呼吸困難2.心源性呼吸困難3.中毒性呼吸困難4.神經精神性呼吸困難5.血液性呼吸困難一、呼吸系統疾病通氣--換氣障礙

1.胸廓疾病

2.氣道阻塞

3.肺部疾病

4.神經肌肉疾病

5.膈肌運動障礙二、循環系統

各種原因導致的心力衰竭各種心臟病出現嚴重心功能不全（心力衰竭、肺淤血時）→肺通氣不全，肺彌散、氣體交換差→缺氧。三、神經精神因素呼吸中樞功能障礙癔病----神經官能癥神經系疾病：顱腦疾病（出血、腫瘤等）→顱內高壓四、中毒代謝疾病藥物中毒氣體中毒：理化因素或嚴重代謝障礙→呼吸功能受損→缺氧,如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡藥等中毒。五、血液病

重度貧血高鐵血紅蛋白血癥血液中的紅細胞攜氧能力↓→缺氧

機制及臨床表現

（一）肺源性呼吸困難

由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致。可分為三種類型：

1．吸氣性呼吸困難

病因：由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起喉、氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致。

代表疾病：喉癌、氣管異物。

臨床表現：為吸氣費力，高度阻塞時呼吸肌極度緊張、胸腔內負壓增高，并出現三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯凹陷），可伴有高調吸氣性哮鳴音。鎖骨上窩胸骨上窩肋間隙2．呼氣性呼吸困難

病因：由于肺泡彈性減弱及小支氣管狹窄與痙攣所致。

代表疾病：肺氣腫、支氣管哮喘。

臨床表現：病人呼氣費力，緩慢而延長，常伴有哮鳴音。3．混合性呼吸困難

病因：肺部病變廣泛或胸腔疾病壓迫，致肺呼吸面積減少，影響換氣功能所致。

代表疾病：重癥肺結核、大面積肺不張、大塊肺栓塞、肺塵埃沉著癥、氣胸、大量胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等。

臨床表現：呼氣與吸氣均費力，呼吸淺而快，常有呼吸音減弱或消失及其他病理性呼吸音。肺性呼吸困難臨床分類總結吸氣性吸氣費力吸氣時間延長上氣道梗阻嚴重呈三凹征呼氣性呼氣費力呼氣時間延長下呼吸道阻塞肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼病理性呼吸音換氣功能障礙氣均費力

（二）心源性呼吸困難

由循環系統疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。1．左心功能不全時，呼吸困難主要是由于肺淤血，使其換氣功能發生障礙所致。其機理為：（1）肺泡內壓力增高，刺激感受器，通過迷走神經反射作用于呼吸中樞；（2）肺淤血影響肺毛細血管的氣體交換；（3）肺泡彈力減低，使其擴張與收縮范圍減少，降低肺活量；（4）肺循環血壓升高刺激呼吸中樞。左心衰竭呼吸困難特點：

1、活動時出現或加重，休息時減輕或緩解

2、仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量↓膈肌位置↓）端坐呼吸（強迫體位）

3、夜間陣發性呼吸困難

夜間陣發性呼吸困難

夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數分鐘或數十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、面色灰白、出汗、發紺、咳粉紅色泡沫痰、兩肺濕啰音和哮鳴音、心率加快，稱為心源性哮喘。

機制：

迷走神經↑冠狀動脈收縮心肌供血↓心功↓2.回心血量↑肺淤血加重

2．右心功能不全時，呼吸困難主要由于體循環郁血。其機理為：（1）右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射地興奮呼吸中樞；（2）血氧含量養活與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產物積聚，刺激呼吸中樞；（3）由于肝腫大、腹水等影響呼吸動度。（三）中毒性呼吸困難1、機制:

血中代謝產物↑，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞2、特點:

呼吸深長而規則，常伴鼾聲3、常見疾病:酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒）、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。（四）血源性呼吸困難機制：

1、RBC攜O2量↓，血氧含量↓-R↑呼吸常加快加深。

2、缺血與BP↓—刺激呼中—R↑常見疾病：

重度貧血、高Fe血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒、大出血或休克等

（五）神經精神性呼吸困難

重癥顱腦疾病（腦溢血、顱內壓增高等），呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激，使呼吸深而慢，并可出現呼吸節律的改變。

癔病患者呼吸困難發作，其特點是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉移而好轉）也屬神經官能癥范疇。伴隨癥狀1.發作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管、肺疾病2.伴發熱：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病5.伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰

呼吸困難伴昏迷顱腦疾病——腦出血、腦膜炎…感染性疾病——休克性肺炎肺性腦病代謝性疾病——糖尿病酮癥酸中毒尿毒癥中毒——CO，苯巴比妥問診要點

（一）呼吸困難起病時間、發作的緩