抗風濕藥的臨床評價2023/6/5抗風濕藥的臨床評價激素具有很強的抗炎作用，對各種炎癥性的腫脹和疼痛，它均有很強的消腫止痛作用；對于各種發(fā)熱它多有快速的退熱作用；激素可以減輕許多臨床病癥，常有“快速起效”的功效。激素是臨床應用最廣的藥物之一，幾乎沒有哪一個臨床醫(yī)生不熟悉激素的用法。然而，激素又是一個富有爭議性的藥物。其顯著療效和嚴重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對激素“又愛又恨”。有人稱之為風濕病的“鴉片”?？癸L濕藥的臨床評價臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象非常泛濫，尤其是風濕科的病人，不僅給病人身體造成了損害，也給社會帶來了負擔。這里從激素的副反應、如何選擇激素種類和如何給藥等幾個方面，來討論合理使用激素的問題。抗風濕藥的臨床評價激素的不良反應腎上腺皮質功能的損害骨質疏松與自發(fā)性骨折對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常抗風濕藥的臨床評價臨床上造成腎上腺皮質功能損害的原因有兩個：長期大量用藥和使用不恰當?shù)姆N類和劑型，不適當?shù)耐Ｋ幏绞?。藥源性腎上腺皮質功能亢進表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。一般停藥后可以自行消失。醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全大劑量長期使用外源性糖皮質激素，抑制了ACTH的分泌，從而使內源性糖皮質激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等撤藥反應。預防的方法是合理地逐漸撤藥或給予一定量的ACTH?？癸L濕藥的臨床評價激素應用中有許多似是而非的問題，例如：一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能說誰是誰非嗎？潑尼松10mgq.d（8Am）與地塞米松1.5mgq.d（8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺也很好，這種療法對嗎？抗風濕藥的臨床評價

在激素臨床應用中，有許許多多的、似是而非的問題。雖然每個醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常的醫(yī)療工作中又有許多的醫(yī)生在錯誤地或不合理地使用激素。抗風濕藥的臨床評價當一個病人確實需要使用激素時，我們必須非常清楚，激素的療程計劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過5天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強的藥物和給藥方法，如每日3次口服激素，或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠期副作用?？癸L濕藥的臨床評價但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜，或者可能會需要反復使用激素者，例如支氣管哮喘等。對于這些長療程的激素使用者，或可能反復使用激素者，需要注意保護病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難。而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全后，病人的應激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術等應激狀態(tài)時，會出現(xiàn)危險?？癸L濕藥的臨床評價選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等復方制劑：泰必治抗風濕藥的臨床評價長效激素：抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。中效激素：治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。短效激素：雖然（可的松、氫化可的松等）對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質功能不全的替代治療?？癸L濕藥的臨床評價如何科學地運用中效激素，才能既達到較好的抗炎療效，又減少副作用呢？首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜0~2點鐘是激素水平的低谷，早上8點鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產生次晨8點鐘的峰值。因此，夜間睡前口服一劑中效激素是錯誤的，風濕病病人解決夜間疼痛的治療應使用非甾體抗炎藥。每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸?？癸L濕藥的臨床評價如果計劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服激素。如果計劃較長時間使用激素（如抗風濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應該每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服中效激素。將兩日的劑量潑合在一起，隔日上午8時一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對較差。因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服中效激素不主張在治療初期應用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用?？癸L濕藥的臨床評價 因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素，不應該選用長效激素，更不應該使用“超長效”激素！抗風濕藥的臨床評價

臨床上常常遇見一些風濕病病人，曾經反復肌肉注射泰必治、康寧克通A、得寶松或利美達松；在一些學術會議上，也可見到一些肌肉注射泰必治、康寧克通A、得寶松或利美達松治療類風濕關節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的論文在會上交流。我們認為，這些均是不合理使用激素的現(xiàn)象?？癸L濕藥的臨床評價康寧克通A、得寶松和利美達松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經特殊的技術處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內緩慢釋放，使藥效維持1個月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力，但這是錯誤的治療?？癸L濕藥的臨床評價因為，在其藥效維持1個月的同時，體內激素的生理曲線也被壓平1個月，如果連續(xù)肌肉注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知。但對于寡關節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關節(jié)腔內注射1～2次得寶松或利美達松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復使用?？癸L濕藥的臨床評價激素的不良反應腎上腺皮質功能的損害骨質疏松與自發(fā)性骨折對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異?？癸L濕藥的臨床評價骨質疏松是激素治療，尤其是長療程激素治療的主要副作用之一。但常常被臨床醫(yī)生忽視，不少病人發(fā)生了骨折才被重視，但已為時過晚?？癸L濕藥的臨床評價美國風濕病學會建議（2001）糖皮質激素性骨質疏松預防和治療原則抗風濕藥的臨床評價準備接受糖皮質激素治療

（相當于強的松大于5mg/d）超過3個月者改變生活方式，減少危險因素：戒煙、減少飲酒、適當運動使用活性維生素D并補充鈣劑使用雙磷酸鹽（絕經后婦女慎用）抗風濕藥的臨床評價長期接受糖皮質激素治療(相當于強的松大于5mg/天)改變生活方式，減少危險因素：戒煙、減少飲酒、適當運動使用活性維生素D并補充鈣劑使用性激素替代治療（如果缺乏或有臨床表現(xiàn)）檢測腰椎和/或臀部骨密度（BMD）如果BMD不正常（T-評分小于-1）使用雙磷酸鹽（絕經后婦女慎用）如果患者禁忌使用或無法耐受雙磷酸鹽治療，降鈣素可作為二線治療如果BMD正常，每年或半年重復隨訪BMD抗風濕藥的臨床評價可見，美國風濕病學會是將 “活性維生素D＋補充鈣劑” 作為接受糖皮質激素的患者，防治骨質疏松的首選治療。抗風濕藥的臨床評價應用最廣泛的活性維生素D制劑維生素D制劑(Cacitrio)

化學成分：1,25(OH)2D3(1,25-dihydroxyvitaminD3)

商品名：羅蓋全

(0.25ug/粒,瑞士,羅氏)阿法骨化醇（Alphacalcidol）化學成分：1a-(OH)D3(1a-hydroxyvitaminD3)商品名：阿法D3

(0.25ug/粒,昆明貝克諾頓）

萌格旺(0.5ug/粒,日本帝人株式會社）

霜葉紅(0.5ug/粒,上海黃山制藥廠）

阿法維生素D制劑片(0.25、0.5ug/粒,重慶制藥六廠）抗風濕藥的臨床評價維生素D制劑來源：內源性-皮膚（主要）肝臟靶器官：骨、內分泌腺、神經、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、皮膚、肌肉、腫瘤等等。作用環(huán)節(jié)：維生素D制劑受體（VDR）抗風濕藥的臨床評價維生素D制劑的生理作用對腸道的作用：鈣結合蛋白(CaBP)：維生素D制劑誘導合成，結合2個鈣離子Ca-ATP酶-ALP：鈣泵作用——促進小腸鈣、磷吸收抗風濕藥的臨床評價維生素D制劑的生理作用對腎臟的作用：促進鈣、磷重吸收、促進成骨。近來的研究認為：維生素D制劑直接增加腎小管對鈣的重吸收，但并不直接增加腎小管對磷的重吸收，對磷的重吸收是通過PTH被抑制的間接作用而達到。抗風濕藥的臨床評價維生素D制劑的生理作用對骨骼的作用： 維生素D制劑對骨代謝的影響是雙向性的，既可促進骨吸收、骨溶解,

又能加速骨形成、骨礦化,

同時又能調節(jié)骨膠原的合成抗風濕藥的臨床評價對內分泌腺的作用甲狀旁腺（PTH):維生素D制劑可通過增加腸鈣吸收及提高鈣的敏感性而間接抑制PTH水平，也可直接抑制甲狀旁腺細胞增殖,抑制PTH的合成與釋放垂體胰腺抗風濕藥的臨床評價對蛋白聚糖合成的作用通過對動物生長骺板的軟骨細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)：一定濃度的維生素D制劑可促進軟骨細胞內蛋白聚糖的合成抗風濕藥的臨床評價對免疫及細胞分化的調節(jié)維生素D制劑有一定的免疫調節(jié)功能：巨噬細胞和激活的T細胞、B細胞上均有VDR維生素D制劑能誘導細胞的分化，抑制某些腫瘤細胞的生長（惡性黑色素、乳腺癌細胞、成骨肉瘤細胞等），并有治療白血病的可能性抗風濕藥的臨床評價對肌肉、神經系統(tǒng)的調節(jié)基因方式：肌母細胞的VDR非基因方式：在肌細胞膜水平調控誘導合成神經生長因子——提高肌力，緩解疼痛，增強神經肌肉協(xié)調性，防止跌倒。

抗風濕藥的臨床評價鈣、維生素D制劑與骨質疏松

鈣：人體最重要的元素骨骼的生長、發(fā)育神經介質傳遞肌肉活動細胞分泌凝血功能抗風濕藥的臨床評價鈣、維生素D制劑與骨質疏松鈣元素的吸收減少是人體骨骼系統(tǒng)退變的一個因素。但就大多數(shù)骨骼代謝性疾病而言，如骨質疏松，其根本的發(fā)病原因是由于體內激素調節(jié)系統(tǒng)紊亂而導致的內分泌代謝異常，這種代謝異常使得骨骼對鈣元素的攝取、吸收和利用能力下降而出現(xiàn)病變抗風濕藥的臨床評價鈣、維生素D制劑與骨質疏松更令人吃驚的是美國、瑞士等6國老人院經5年多的流行病學研究發(fā)現(xiàn)：補鈣不僅不能降低骨質疏松骨折的發(fā)生率，相反骨質疏松患者高鈣補充后髖部骨折的發(fā)生率上升了50%，髖部骨折發(fā)生率隨鈣劑的高量攝入而明顯增加抗風濕藥的臨床評價鈣與維生素D制劑的聯(lián)合適量的鈣與維生素D制劑的聯(lián)合應用，是骨質疏松治療的重要手段機制：

腸鈣吸收增加—PTH分泌減少促進不全鈣化骨的完全鈣化抗風濕藥的臨床評價維生素D制劑應用可消除

高鈣所致的副作用人體內鈣的平衡可通過低劑量的維生素D制劑補充而保持，骨質疏松時維生素D制劑的缺乏比鈣的不足更為重要。鈣劑只有在維生素D制劑的作用下方可被骨骼有效的利用。抗風濕藥的臨床評價鈣與維生素D制劑的聯(lián)合目前的研究證明：適量的鈣與維生素D制劑的補充不僅可確實提高骨量，還可有效地改善骨骼生物力學性能，減少骨質疏松骨折的發(fā)生抗風濕藥的臨床評價維生素D制劑與繼發(fā)性骨質疏松輔助治療的重要手段，主要通過對腸、甲狀旁腺、腎及骨骼的作用免疫系統(tǒng)疾?。好庖吖δ艿恼{節(jié)腫瘤：細胞分化的調節(jié)繼發(fā)性骨質疏松治療的前提：原發(fā)疾病的控制和治療抗風濕藥的臨床評價激素的不良反應腎上腺皮質功能的損害骨質疏松與自發(fā)性骨折對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異?？癸L濕藥的臨床評價Still病的治療傳統(tǒng)治療Still病的方案是首選糖皮質激素。在激素減量的過程中，常常出現(xiàn)病情復發(fā)，大部分需要長期使用較大劑量的激素治療。長期使用較大劑量的激素治療，導致激素明顯的副作用，尤其是生長發(fā)育障礙。抗風濕藥的臨床評價最近目前的研究顯示：尼美舒利和甲氨蝶呤聯(lián)合治療成人Still病，可獲得到比傳統(tǒng)大劑量激素更好的療效和更少的副作用。經檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，國際上至今未見有取代激素治療成人Still病的治療方案?？癸L濕藥的臨床評價尼美舒利與MTX聯(lián)合治療成人Still病用藥方法：口服尼美舒利100mg，每12小時1次，對于體溫超過39oC的高熱者，為防止體溫聚降過低，尼美舒利首劑為50mg。生理鹽水40ml+MTX10mg，靜脈注射，每周1次，4次后改為口服MTX10mg，每周1次。尼美舒利和MTX聯(lián)合治療2周，體溫仍不下降者，加口服潑尼松，每日10mg。聯(lián)合治療持續(xù)至癥狀好轉（包括體溫正常、多汗現(xiàn)象消失、關節(jié)疼痛消失）2周后先停用尼美舒利。血沉、C反應蛋白、血白血胞、血清鐵蛋白均恢復正常后8周，且癥狀和實驗室指標均無反復，則MTX劑量減半，4周后仍病情穩(wěn)定，癥狀和實驗室指標無反復則停用MTX?？癸L濕藥的臨床評價目前已運用這種方法治療了多例兒童的Still病，同樣獲得成功。抗風濕藥的臨床評價兒童SLE：不少臨床醫(yī)生采用一種“樸素的臨床思維”治療兒童風濕病。認為兒童卵巢非常嬌嫩，經不起環(huán)磷酰胺“摧殘”，因此對重癥的兒童紅斑狼瘡，不忍心給予環(huán)磷酰胺治療，而是長期靠激素維持，反而導致生長發(fā)育障礙。科學的臨床思維是，環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細胞（骨髓和生殖細胞），而對靜止期的細胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此對環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。臨床上幾乎見不到因為兒童期使用過環(huán)磷酰胺，導致終身無月經的女性紅斑狼瘡患者。相反，目前每年均會遇見多例由于長期依靠激素治療，導致生長發(fā)育障礙的兒童紅斑狼瘡。這種現(xiàn)象值得我們深思。最近一份兒童紅斑狼瘡預后研究顯示，延長激素治療是危險因素，而免疫抑制藥治療是保護性因素。因此我們呼吁，為了生長發(fā)育和控制病情，治療兒童風濕病時，免疫抑制劑的應用指征放寬一點，而激素的劑量和療程限緊一點?？癸L濕藥的臨床評價目前對多例10～14歲的SLE，長期用激素影響發(fā)育的病孩，運用下列方案，既控制了病情，又擺脫了激素對生長發(fā)育的影響。激素較快速減量，至停藥MMF治療如果療效不夠理想，加用MTX羅鈣全葡萄碳酸鈣抗風濕藥的臨床評價激素的不良反應腎上腺皮質功能的損害骨質疏松與自發(fā)性骨折對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常抗風濕藥的臨床評價抗炎與免疫抑制的治療由溫和至強烈，對感染的威脅由小到大依次是：非甾體抗炎藥：低劑量激素：Prednisone＜10mgqd雷公藤制劑甲氨蝶呤：10～15mg/wk中~大劑量激素：Prednisone0.5～1mg/kg環(huán)磷酰胺、激素沖擊治療抗風濕藥的臨床評價Prednisone

<10mg/d對感染威脅不大Prednisone

＞15mg/d可使結核菌素試驗出現(xiàn)“假陰性”。美國胸科學會要求，對于激素劑量Prednisone＞15mg/d者，如果結核菌素試驗（＋＋），需要用異煙肼治療1年。靜脈使用免疫球蛋白，可以增強病人非特異性的抗感染能力?？癸L濕藥的臨床評價MP沖擊治療一般來說，由于MP沖擊治療導致免疫功能下降而繼發(fā)的感染，多在沖擊治療后的1~2周才出現(xiàn)。不論如何，MP沖擊治療的病人，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，必須立即做血培養(yǎng)，然后給予廣譜抗生素。抗風濕藥的臨床評價但對于沒有感染跡象的病人，不要預防性使用抗生素，因為抗生素不能預防免疫抑制者的感染。按照我們的經驗，預防