第8頁共8頁慢病工作管理制度樣本為掌握人群慢病分布情況，扎實做好以高血壓、冠心病、糖尿病為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。l、慢病管理的對象。所有戶口在轄區(qū)居住半年以上的居民。2、凡年齡在____歲以上，首次門診就診的，必預(yù)測量血壓，設(shè)專職人員負責(zé)慢性病管理工作，根據(jù)入戶門檢查及門診就診情況，制定年度工作計劃和工作總結(jié)。3、健康檔案與各全科診室密切聯(lián)系，及時為患有慢性病的群眾建立個人健康檔案，定期隨訪管理，并有詳細的記錄。4、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動，要有詳細記錄，定期發(fā)放慢性病宣傳材料。5、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按要求統(tǒng)一上報。6、慢性病管理工作納入績效考核獎懲范圍。新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度1.設(shè)專(兼)職人員負責(zé)老年保健工作，建立網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。2.對轄區(qū)內(nèi)____歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進行調(diào)查、登記、建立健康檔案。3.對以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進行服務(wù)需求評估，提供醫(yī)療護理、康復(fù)、保健服務(wù)及精神慰籍、舒緩治療服務(wù)。4.對患有慢性病的老人進行管理，進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫(yī)指導(dǎo)。5.對于高危老人，進行健康指導(dǎo)、行為危險因素干預(yù)及規(guī)范化管理。6.開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預(yù)防、自我保健、常見傷害預(yù)防、自救和他救等指導(dǎo)。針對老年人開展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營養(yǎng)、適度的體能鍛煉及健康的情智心態(tài)的教育和指導(dǎo)。健康教育工作制度1.在上級衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機構(gòu)的指導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要明確各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員健康教育職責(zé)，建立健全健康教育工作網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃，定期召開例會，____衛(wèi)生技術(shù)人員積極參與社區(qū)居民健康教育工作。2.健康教育人員落實，健康教育工作做到有計劃、有記錄、有總結(jié)，健康教育工作檔案規(guī)范。3.利用健康教育專欄，定期刊出疾病預(yù)防與保健健康知識，每二個月至少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病預(yù)防與控制健康知識講座，每月至少一次。4.建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對性的疾病預(yù)防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。5.利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時機，開展疾病預(yù)防與保健的健康教育服務(wù)。6.不斷加強健康教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認真參加有關(guān)機構(gòu)____的健康教育培訓(xùn)，不斷提高健康教育工作水平。7.完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評估等資料。精神衛(wèi)生工作制度1.成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立精神衛(wèi)生三級管理網(wǎng)絡(luò)(街道、居委會、監(jiān)護人)，制定工作計劃，定期召開例會。2.開展精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態(tài)管理，及時準確上報精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計報表。3.開展重點人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病預(yù)防等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級專業(yè)機構(gòu)確診。5.建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復(fù)治療指導(dǎo)。6.指導(dǎo)監(jiān)護人督促病人按時服藥、觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)和精神癥狀，動員病人參加社區(qū)____的康復(fù)活動。7.病人就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中診療時，應(yīng)有家屬或監(jiān)護人陪同。8.做好重點精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發(fā)生。9.對“三無”精神病人登記造冊并上報；對生活困難、符合免費服藥治療標準的患者，幫助向民政部門申請享受、發(fā)放免費藥物治療。社區(qū)精神病防治工作走訪制度1.社區(qū)精神病防治工作人員，要經(jīng)常深入病人家庭走訪了解情況，進行調(diào)查研究，為小組研究工作提供依據(jù)。2.定期對轄區(qū)內(nèi)重度精神病患者進行走訪，掌握病情變化，協(xié)調(diào)解決治療中的實際困難，促進精神病患者的康復(fù)。3.居委會監(jiān)護小組堅持定期普遍走訪病人制度，對重度病人每月走訪，做好隨訪記錄，掌握每個病____療康復(fù)情況，幫助病人解決實際困難，為治療和康復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境4.對已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，積極創(chuàng)造條件回歸社會，參與日常生活、工作和學(xué)習(xí)以及社會活動。首診測血壓制度1.各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)實行首診測血壓制度。2.門診及隨訪時應(yīng)備有立式水銀血壓計和首診測量血壓登記本。3.接診醫(yī)生對____歲以上首診病人應(yīng)給予測量血壓，并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。4.凡測得收縮壓≥____mmhg或舒張壓≥____mmhg者，應(yīng)將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內(nèi)容記錄到首診測量血壓登記本，并進行隨訪跟蹤。5.每月____日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報信息資料室。6.各中心(站)應(yīng)對首診測量血壓登記數(shù)據(jù)每半年分析一次，以指導(dǎo)社區(qū)防病工作。7.對診斷為高血壓病患者的，應(yīng)將其納入本社區(qū)慢性病綜合防治管理體系，根據(jù)《高血壓，糖尿病防治方案》要求，積極開展高血壓病專科門診及社區(qū)高血壓健康促進干預(yù)，實施動態(tài)管理。婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度1.根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的要求，負責(zé)本轄區(qū)“三網(wǎng)”監(jiān)測與婦幼衛(wèi)生報表的統(tǒng)計工作。落實專人負責(zé)，制定工作計劃，加強質(zhì)量管理。2.每月對上報數(shù)據(jù)進行質(zhì)量控制，核對原始資料和上報數(shù)據(jù)，及時糾正錯報、漏報，確保數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。3.負責(zé)對上報報表進行審核匯總，按時報市婦幼保健所。4.每年對報表進行統(tǒng)計分析，掌握轄區(qū)內(nèi)婦幼保健的主要指標和婦____童的健康狀況，開展敏感指標動態(tài)分析，并進行雙向信息反饋。孕產(chǎn)婦死亡報告制度1.了解轄區(qū)內(nèi)婦女健康狀況，掌握孕產(chǎn)婦死亡情況，分析死亡原因，制訂有效的干預(yù)措施。2.監(jiān)測對象為轄區(qū)內(nèi)(不管其戶口所在地)死亡的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開始至產(chǎn)后____天內(nèi)死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫(yī)而死于本市者。3.發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負責(zé)填寫《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》，并報市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦，由死亡孕婦所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)負責(zé)填報《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》。4.凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的機構(gòu)，應(yīng)在____小時內(nèi)以電話或以《孕產(chǎn)婦死亡報告卡》形式報市婦幼保健所；在一周內(nèi)將《孕產(chǎn)婦死亡病歷報告》上報市婦幼保健所。以上年____月____日—當年____月____日為一個統(tǒng)計年度。5.加強孕產(chǎn)婦死亡補漏、質(zhì)控工作的管理，孕婦產(chǎn)婦死亡病例要經(jīng)過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組二級評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。出生缺陷監(jiān)測報告制度1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要開展出生缺陷監(jiān)測工作，填寫《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》。2.填報范圍為轄區(qū)內(nèi)(不管其戶口所在地)，妊娠滿____周(或出生體重≥____克)至出生后____天的圍產(chǎn)兒(包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡)。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例各填一張《出生缺陷兒登記卡》。3.以上年____月____日—當年____月____日為一個統(tǒng)計年度。4.填報單位每月____日前將上月的《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》報市婦幼保健所。5.加強出生缺陷監(jiān)測的質(zhì)量控制管理，做到有記錄可查。老年健康管理制度1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。2.制定并實施老年人群整體自然療法健康管理運營流程和管理辦法。3.根據(jù)老人的體檢結(jié)果和各類問卷調(diào)查作出健康狀況評估，并制定個性化健康管理計劃。計劃應(yīng)包括醫(yī)療、護理、健康教育、行為干預(yù)及功能訓(xùn)練等。4.定期____健康知識講座，倡導(dǎo)居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評估和營養(yǎng)膳食處方、運動處方(有氧運動、養(yǎng)生操及心智訓(xùn)練)。5.定期對計劃的執(zhí)行情況進行評估并根據(jù)評估結(jié)果，對健康管理計劃作出調(diào)整。____歲兒童健康管理工作制度1.按照____歲____次、____歲____次、____歲____次、____歲每年體檢一次的體檢原則，對每名兒童定期進行健康檢查，并對體檢結(jié)果進行綜合評價。____個月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對結(jié)果異常者進行登記管理和治療。3.8-____月齡兒童進行一次智力測查，對具有智力高危因素的兒童全部進行智力監(jiān)測。對智力可疑、異常兒童進行登記、轉(zhuǎn)診和追蹤。4.對____歲兒童進行口腔檢查和聽力篩查，____歲以上兒童進行視力測查，發(fā)現(xiàn)聽力、視力異常和患齲的兒童都要及時登記、轉(zhuǎn)診和治療。5.按照體弱兒童管理常規(guī)，對在兒童定期健康體檢中發(fā)現(xiàn)的維生素d缺乏性佝僂病、小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良和肥胖兒全部進行登記和管理。6.根據(jù)兒童的年齡特點和體檢結(jié)果，有針對性地對家長進行____喂養(yǎng)、輔食添加、智能發(fā)育、疾病預(yù)防等方面知識的宣傳。7.規(guī)范填寫“兒童保健體檢記錄”及相關(guān)登記表、冊，認真做好兒童健康體檢資料的信息收集、統(tǒng)計和上報工作。慢病工作管理制度樣本（二）一、工作目標為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病完善全科醫(yī)生契約服務(wù)，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區(qū)的目標，形成科學(xué)、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系。二、主要措施健康管理師培訓(xùn)力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員(護士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等)中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點經(jīng)驗大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)大力推進建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機構(gòu)首診責(zé)任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。(五)拓展服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)管理高風(fēng)險人群。擴大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容和覆蓋人群，加強慢性病高風(fēng)險人群(血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等)檢出和管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導(dǎo)。各級各類醫(yī)療機構(gòu)對____歲以上人群實行首診測血壓制度。____%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，____%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，____%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和____%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理檔案，加強指導(dǎo)管理。有條件的機關(guān)、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險人群，進行定期監(jiān)測與隨訪，實施有針對性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風(fēng)險。各級疾病預(yù)防控制、健康教育機構(gòu)開發(fā)并推廣高風(fēng)險人____現(xiàn)、強化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進行督導(dǎo)和評價。開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策，加強對癌癥高風(fēng)險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險人____現(xiàn)和干預(yù)工作。(三)規(guī)范防治，提高慢性病診治康復(fù)的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時對本機構(gòu)各級專科診治從業(yè)人員進行診治規(guī)范培訓(xùn)，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。各級各類醫(yī)院要嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專科醫(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù)，對癌癥患者開展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加，不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。在慢性病防治工作中，堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。____部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監(jiān)督檢查，確保藥品安全。(四)明確職責(zé)，加強慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補的責(zé)任共同體，促進慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責(zé)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)強化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力。建立疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢性病防治中的分工負責(zé)和分級管理機制，明確職責(zé)和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機構(gòu)和專病防治機構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實施，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復(fù)服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。健康教育機構(gòu)負責(zé)研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)其他機構(gòu)開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構(gòu)負責(zé)提供與婦____童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo)。(五)抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當?shù)氐穆圆》揽夭呗浴⒋胧┖烷L效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗，帶動慢性病綜合防控工作。到____年，全國所有省(區(qū)、市)和東部省份____%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防控的____協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標準和健康城市及區(qū)域性健康促進行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成____個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導(dǎo)，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設(shè)健康環(huán)境；促進合理膳食、適量活動、控?zé)熛蘧疲嘤】等巳骸＠^續(xù)推進省級地____府與____部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測評價、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。(六)共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，____開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期____開展慢性病及危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點。(七)加強科研，促進技術(shù)合作和國際交流。加強慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。科技部門在相關(guān)科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè)，重點加強慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。加強國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際____、學(xué)術(shù)研究機構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機制。建立健康檔案個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個人的一般情況(人口學(xué)資料)；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應(yīng)包括服務(wù)對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點突出。2.3進行健康評估和疾病風(fēng)險評價根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態(tài)進行評價。2.4制定健康干預(yù)與促進方案健康干預(yù)與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。慢病工作管理制度樣本（三）一、工作目標為深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務(wù)，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區(qū)的目標，形成科學(xué)、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系。二、主要措施健康管理師培訓(xùn)力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員(護士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等)中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點經(jīng)驗大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)大力推進建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機構(gòu)首診責(zé)任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。(五)拓展服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)管理高風(fēng)險人群。擴大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目內(nèi)容和覆蓋人群，加強慢性病高風(fēng)險人群(血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等)檢出和管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導(dǎo)。各級各類醫(yī)療機構(gòu)對____歲以上人群實行首診測血壓制度。____%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，____%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，____%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和____%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態(tài)管理檔案，加強指導(dǎo)管理。有條件的機關(guān)、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險人群，進行定期監(jiān)測與隨訪，實施有針對性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風(fēng)險。各級疾病預(yù)防控制、健康教育機構(gòu)開發(fā)并推廣高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)、強化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進行督導(dǎo)和評價。開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策，加強對癌癥高風(fēng)險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作。(三)規(guī)范防治，提高慢性病診治康復(fù)的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時對本機構(gòu)各級專科診治從業(yè)人員進行診治規(guī)范培訓(xùn)，逐步實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。各級各類醫(yī)院要嚴格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專科醫(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù)，對癌癥患者開展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加，不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。在慢性病防治工作中，堅持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。衛(wèi)生部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監(jiān)督檢查，確保藥品安全。(四)明確職責(zé)，加強慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補的責(zé)任共同體，促進慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責(zé)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)強化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力。建立疾病預(yù)防控制機構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在慢性病防治中的分工負責(zé)和分級管理機制，明確職責(zé)和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機構(gòu)和專病防治機構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實施，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復(fù)服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實。健康教育機構(gòu)負責(zé)研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)其他機構(gòu)開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構(gòu)負責(zé)提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo)。(五)抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當?shù)氐穆圆》揽夭呗浴⒋胧┖烷L效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗，帶動慢性病綜合防控工作。到____年，全國所有省(區(qū)、市)和東部省份____%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標準和健康城市及區(qū)域性健康促進行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成____個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導(dǎo)，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設(shè)健康環(huán)境；促進合理膳食、適量活動、控?zé)熛蘧疲嘤】等巳骸＠^續(xù)推進省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測評價、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。(六)共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高