腦卒中后直腸及膀胱功能障礙評估與康復治療直腸控制障礙神經控制因素導致大便失禁或排便困難的功能狀態(tài)，常見于上運動神經元綜合癥，也是老年人的常見問題。定義：常見臨床表現：便秘，腸梗阻，大便失禁。大部分腦卒中患者都會發(fā)生大便失禁，但是大多數在2周后消失，持續(xù)的大便失禁被認為是預后不良的指征。結腸局部形態(tài)：良好順應性的袋狀結構整體形態(tài)：門形結構，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結腸-橫結腸-降結腸-乙狀結腸-直腸排空因素：重力作用和結腸袋協調收縮結腸運動序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經叢節(jié)律性慢波序貫性，沿結腸傳播。雙向傳播時，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物，使腸道內的物質得到充分吸收。集團收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結腸和橫結腸內的物質迅速排入降結腸。蠕動機制縱行肌收縮時，食團前環(huán)形肌抑制；縱行肌舒張時，食團后環(huán)形肌收縮；食團前縱行肌的收縮：由肌間神經叢釋放乙酰膽堿引起；食團后環(huán)形肌的收縮：持續(xù)性抑制性神經元的突觸暫時關閉或肌肉膽堿能興奮性傳入，或兩者兼有。

環(huán)形肌舒張：由內在抑制性神經元放電增加引起。肛門括約肌構成：結腸壁平滑肌內括約肌（IAS）：內層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約肌（EAS）：外層三束縱行肌（含于骨盆底部的肛提肌內），在肛門內側形成肛門復合體。分別受下痔神經和S4會陰支支配。盆底肌和直腸腸道神經控制的中央與地方關系中央（中樞神經）主要通過交感、副交感神經系統有限的大腦皮層作用腸道運動有強大的（局部）控制能力失中樞神經控制時，腸道功能仍然保留，但活動協調能力顯著下降。神經支配特點多重神經支配每一環(huán)層括約肌都有獨立的兩側神經支配，各自獨立具有括約肌功能。有利于在部分神經損傷時保持一定的排便控制能力。

排便的神經控制局部環(huán)路內在神經元的復雜網絡感受信息中間神經元處理信息運動神經元引起腺體分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交感和副交感神經系統的傳入和傳出纖維與自主神經中樞協同對括約肌的控制皮層中樞對提肛肌的控制交感神經鏈副交感神經鏈交感神經與副交感神經交感神經興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動抑制。副交感神經興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動增強，排便促進。交感神經系統是抑制性的，功能是降低血流、舒張結腸壁，使腸動力降低，順應性增加。交感神經傳入沖動作用于突觸前末梢，抑制在腸神經系統內釋放興奮性神經遞質。調節(jié)腸神經系統控制的協調性運動應答，以提高腸道收縮活動。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內神經元和副交感神經末梢的壁內膽堿能神經元的突觸前活動，使括約肌舒張。用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經，使平滑肌舒張，排便動力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對結腸動力起著重要的調節(jié)作用，特別是在排便時。

排便過程直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產生便意IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導致便秘-恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）-肛直腸角增大-EAS舒張和直腸收縮-排便排便的控制因素肛管內靜息張力內括約肌（IAS）張力性收縮維持。肛管反射性收縮咳嗽或腹壓增加時引起外括約肌（EAS）反射性收縮使肛管向相反方向扭轉，以防止糞漏。肛門主動收縮肛提肌和外括約肌（EAS）收縮，強制性抑制排便。排便反射性節(jié)制擴張的直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關閉直腸頸機械地阻止IAS進一步舒張糞便回送入乙狀結腸直腸與膀胱活動的關聯共同神經支配：會陰神經共同肌肉參與：盆底肌共同活動：同時活動膀胱-肛門反射：膀胱充盈增強IAS脊髓節(jié)段的電活動，排空后則減弱。（其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經節(jié)）高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對IAS張力沒有影響。病理生理基礎肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經過度興奮和/或副交感神經興奮性降低（特別是升結腸運動減弱，致使臥位時升結腸和橫結腸的糞便難以克服重力，向降結腸運動。）糞團過于干燥腸道梗阻與便秘便秘的實質是腸道梗阻，反復發(fā)作可導致腸肌和神經節(jié)肥大。機械性阻塞：可能是腸梗阻的主要原因，但腸內神經肽的變化最終導致腸道運動失代償。P物質降低，減弱了腸管收縮性，從而削弱動力,抑制了下行性蠕動而出現動力障礙。可能原因肢體癱瘓、臥床不動液體或食物攝入不當抑郁或焦慮神經源性腸道或不能察覺的腸道癥狀缺乏移動能力以及認知缺陷飲食結構對排便的影響粗纖維素飲食水吸收少，可促進腸道蠕動。刺激性飲食促進腸道蠕動。飲食數量過少，導致糞團在結腸停留時間過長，水分吸收過多，引起干結。其他因素的影響抑郁或焦慮神經源性腸道或不能察覺的腸道癥狀缺乏移動能力以及認知缺陷便秘的康復治療手法牽張技術：直腸壁向肛門一側緩慢持續(xù)地牽拉擴張，以緩解IAS和EAS的痙攣，同時擴大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門抑制性反射。直腸電刺激藥物：調整腸道神經控制，維持充分的腸道活動，降低括約肌張力。神經阻滯技術：使用肉毒毒素注射。改變糞團性狀以改善腸道排空阻力粗纖維素飲食合理的身體水平衡緩瀉劑增加體力活動，腹部按摩等局部刺激腸道感覺反饋傳入和傳出反射腸道蠕動動力（長期臥床者）降低糞團排出阻力石蠟油等潤滑肛門便秘的康復治療大便失禁的病理生理基礎肛門括約肌松弛：多見于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等。骶叢神經失神經支配脊髓排便中樞控制能力降低盆底肌無力腸道吸收障礙：見于各種結腸炎性疾病，小腸和結腸激惹癥，以及不適當的飲食結構。腸道炎癥血液循環(huán)障礙結腸排空動力過分強烈糞團在結腸停留時間過短水分吸收不足大便失禁的康復治療肌力訓練：肛門括約肌和盆底肌肌力訓練藥物：調整自主神經控制，降低排空動力。減少刺激：控制腸道炎癥，減少激惹。水平衡：飲食結構：避免刺激性和難以消化食物。尿道解剖

逼尿肌（球囊）

括約肌（水龍頭）內括約肌:可塌陷的近端尿道和膀胱頸外括約肌:橫紋肌，收縮使尿道阻斷。逼尿肌-括約肌（球囊和水龍頭）的關系貯尿膀胱內低壓力括約肌關閉排尿隨意性啟動排尿過程足夠的排尿力協調性逼尿肌收縮和盆底肌舒張能夠隨意性中斷正常的膀胱功能貯尿期排尿期膀胱內壓膀胱充盈第一次膀胱充盈感正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)排尿過程

膀胱的神經支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開關和協調T11-L1,2:交感神經纖維：貯尿S2-4:副交感神經纖維:排尿S2-4:陰部神經:控制外括約肌發(fā)出纖維經腹下神經到達腹下神經節(jié)交換神經元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。

副交感節(jié)前纖維自脊髓S2～4節(jié)段發(fā)出隨盆神經至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經節(jié)或壁內神經節(jié)交換神經元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經分泌乙酰膽堿與其結合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌舒張而排尿。

(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)貯尿期牽張感受器(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期牽張感受器中樞性排尿反射脊髓內排尿反射初級中樞接受較腦干及大腦皮質高級中樞的調節(jié)。膀胱脹滿感覺經薄束上行達腦干及大腦皮質。自這些中樞下行的纖維，經錐體束及錐體外系下行，調節(jié)脊髓排尿初級中樞。腦干內排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。

約40%-60%的腦卒中患者在急性住院期會出現尿失禁，而腦卒中后6個月時下降到20%。年齡的增長卒中嚴重程度并發(fā)糖尿病或其他的殘障性疾病原發(fā)性的因素是支配膀胱的神經損傷，既可以為中樞性，也可以是外周性。腦卒中患者基本為中樞性損傷，即指脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性的表現為反射性膀胱。膀胱控制障礙膀胱功能障礙的表現失禁潴留其他膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應性低、正常(因認知、運動等引起)流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降

膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應性高、正常(因認知、運動等引起)流出道：高排出壓,伴低尿流率、內括約肌協調不良、外括約肌協調不良、括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協調不良)失禁+潴留：由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降

尿流動力學依據流體力學和電生理學的基本原理和方法檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動了解尿路排尿功能及機制了解排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化

用途殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗尿流率定義：單位時間內排出的尿量。作用：主要反映排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結果（下尿路的總體功能）參數：最大尿流率、尿流時間及尿量影響因素：性別、年齡和排尿等膀胱壓力容積測定膀胱內壓、直腸內壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測定為：最大尿道閉合壓4.90～12.75kPa（女性5.88～6.87kPa）；功能性尿道長度男性為5.4±0.8cm，女性為3.7±0.5cm。

無殘余尿；膀胱充盈期內壓0.49～1.47kPa，順應性良好；沒有無抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺時的容量為100～200ml；膀胱總容量400～500ml；排尿及中止排尿受意識控制。膀胱內壓測量圖生理鹽水膀胱括約肌壓力換能器尿道壓力剖析圖括約肌肌電圖表面電極置入肛門，測定肛門括約肌肌電活動，針式電極經會陰部直接插入尿道外括約肌，記錄肌電活動了解在逼尿肌收縮時尿道外括約肌的協調性活動。正常排尿周期中，膀胱充盈期，尿道外括約肌呈持續(xù)活動，排尿時肌電活動突然中止。排尿完畢，肌電活動重新出現。病理情況可見：逼尿肌收縮時，括約肌肌電活動同時增強，即逼尿肌-括約肌協同失調；膀胱充盈過程中，突然出現括約肌肌電活動靜止，患者出現不自主漏尿。腦卒中后的尿路處理發(fā)病急性期處理診斷（神經學診斷、尿液、尿流動力學、腎功能、影像學）治療方案隨訪治療原則保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染膀胱處理制度：定時定量飲水，定時排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、α受體阻滯劑等導尿：清潔導尿、保留導尿、恥骨上造瘺行為治療：膀胱訓練技術：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術盆底肌訓練技術肛門牽拉技術電刺激技術：直腸、骶叢、植入、體表手術：尿道、膀胱膀胱功能障礙的治療膀胱功能障礙的治療策略抑制膀胱收縮、減少感覺傳入

增加膀胱內壓與促進膀胱收縮

增加膀胱出口阻力

減低膀胱出口阻力注意：沒有感染+沒有漏尿=安全？治療目標控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空，同時盡量不使用導尿管和造瘺，以避免異物體內結石形成造成膀胱內部防御機制下降，能更好地適應社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。失禁型障礙治療此型相當于傳統分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協同失調，逼尿肌無反射，外括約肌失神經。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。

抑制膀胱收縮、減少感覺傳入

藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經阻斷或選擇性骶神經根切斷。行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓練，每隔2～5天排尿間隔時間增加10～5分鐘，直至合理的間隔時間為止。失禁型障礙治療增加膀胱出口阻力使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。

失禁型障礙治療其它抗利尿激素應用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術失禁型障礙治療潴留型障礙的治療相當于傳統分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內、外括約肌協同失調或痙攣。治療原則：促進膀胱排空。

增加膀胱內壓與促進膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染。Crede法手法:用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿液返流引起腎盂積水。屏氣（Valsava）:增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內側、擠壓陰莖、肛門刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利。潴留型障礙的治療增加膀胱內壓與促進膀胱收縮藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經運動支。可采用經皮電刺激或直腸內刺激。潴留型障礙的治療減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張。尿道內括約肌：經尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約肌：尿道擴張、陰神經阻滯和尿道外括約肌切開術均有效。藥物治療可采用baclofen。潴留型障礙的治療間歇性導尿每4～6小時導尿一次，或據攝入量定。膀胱容量300～500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導尿。間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。

保留導尿搶救期和不能主動配合時使用。患者愿意配合，沒有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法。手術尿流改道恥骨上造瘺回腸代膀胱上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）治療熱退后，仍應連續(xù)應用口服抗生素２－３周由于尿路感染，應檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影。改良膀胱沖洗法采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進行半定量計數，比較沖洗前后細菌濃度和總數變化。既有診斷價值又有治療價值。

清潔導尿技術清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導尿管的導尿方法減少患者對醫(yī)務人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。國際上已經較普遍應用于脊髓損傷和其他神經癱瘓的患者。

不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80～100ml）的脊髓損傷或其他神經癱瘓。神志清楚并主動配合。

清潔導尿技術-適應證尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡。患者神志不清或不配合。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。清潔導尿技術-禁忌證0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。手持導尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力。導尿完成后立即將導尿管拔除。導尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內保存。也可以采用煮沸消毒的方法。

清潔導尿技術-操作步驟如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3～4次/日；如能部分排尿，使用頻率1～2次/日。每次導尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80～100ml時停止清潔導尿。清潔導尿技術-使用頻率患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機。患者每日進水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800～1000ml/d左右。盡管導尿管不強調嚴格消毒，但是仍然要強調充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。清潔導尿技術-注意事項膀胱控制訓練適應證上運動神經元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風、腦外傷等。患者手功能良好時可以獨立完成，否則可由