關于慢性蕁麻疹診治策略趙梓綱第1頁，課件共54頁，創作于2023年2月內容定義病因發病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療第2頁，課件共54頁，創作于2023年2月內容定義病因發病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療第3頁，課件共54頁，創作于2023年2月蕁麻疹又稱“風疹塊”。是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現一種局限性水腫反應臨床上表現為大小不等的風團伴瘙癢，有時可伴有腹痛、腹瀉和氣促等癥狀慢性蕁麻疹是指上述風團伴瘙癢幾乎每天發生，并持續6周以上者。少數慢性蕁麻疹患者也可表現為間歇性發作（每周至少發作兩次，持續至少6周）第4頁，課件共54頁，創作于2023年2月內容定義病因發病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療第5頁，課件共54頁，創作于2023年2月分類

病因食物魚、蝦、蟹、貝殼類、蛋類、以及部分動物肉（牛羊肉等）植物或水果類（檸檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西紅柿等）奶制品腐敗食物（不新鮮食物分解產生堿性多肽可促進組胺的釋放）食品添加劑藥物變態反應性（青霉素、磺胺類藥、呋喃唑酮、血清制劑、各種疫苗制劑）直接促組胺釋放（嗎啡、可待因、可卡因、奎寧、阿司匹林等）其他藥物感染隱性感染是慢性蕁麻疹的重要病因之一，包括細菌（金黃色葡萄球菌最多見）、真菌、病毒（呼吸道病毒、肝炎病毒等）、寄生蟲等。幽門螺桿菌是否引起蕁麻疹尚有爭論吸入物花粉、動物的羽毛及皮屑、粉塵、煙、氣霧劑、揮發性化學品等物理因素摩擦、壓力、冷、熱、日光照射、運動等系統性疾病風濕熱、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、傳染性單核細胞增多癥等第6頁，課件共54頁，創作于2023年2月內容定義病因發病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療第7頁，課件共54頁，創作于2023年2月肥大細胞活化及活化后事件決定蕁麻疹的發生發展第8頁，課件共54頁，創作于2023年2月內容定義病因發病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療第9頁，課件共54頁，創作于2023年2月

分組

亞型特發性蕁麻疹急性蕁麻疹慢性蕁麻疹物理性蕁麻疹冷性蕁麻疹遲發壓力性蕁麻疹熱性蕁麻疹日光性蕁麻疹人工蕁麻疹/皮膚劃痕癥振動性蕁麻疹/血管性水腫運動誘導的蕁麻疹自身免疫性蕁麻疹感染相關性蕁麻疹其他水源性蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹接觸性蕁麻疹第10頁，課件共54頁，創作于2023年2月內容定義病因發病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療第11頁，課件共54頁，創作于2023年2月診斷與鑒別診斷之流程圖第12頁，課件共54頁，創作于2023年2月內容定義病因發病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療第13頁，課件共54頁，創作于2023年2月減輕癥狀提高患者生活質量減少藥物副作用治療原則第14頁，課件共54頁，創作于2023年2月蕁麻疹的治療一般應遵循以下三個基本環節：病因治療抗組胺治療針對組胺及其H1受體的的治療針對遲發相的炎性介質及其受體的治療抑制肥大細胞釋放介質第15頁，課件共54頁，創作于2023年2月（一）病因治療詳細詢問病史是為病人發現刺激因素和可疑病因的最重要的方法正確認識和評價臨床的篩選變應原方法，特異性IgE的檢測只適用于少數IgE介導的蕁麻疹患者對物理性蕁麻疹患者，通過減輕其物理刺激因素并采取適當的措施可以改善臨床癥狀（例如對壓力性蕁麻疹進行減壓）對與感染和/或炎癥介質相關的慢性蕁麻疹，如有關抗生素聯合抗幽門螺桿菌的治療對與幽門螺桿菌相關性胃炎相關性蕁麻疹有較好的療效對寄生蟲病和癌癥或者食物和藥物不耐受引起的蕁麻疹，滅蟲、去除腫瘤病灶、避免食用或服用可疑食物或藥物也起到治療作用或者至少對患者是有幫助的鼓勵患者記日記（食物日記）是找到刺激因素或可疑病因值得推薦的方法發現有可疑藥物，應該完全避免（包括化學結構相似的藥物）或必要時用另一種藥物代替建議對物理性蕁麻疹的治療避免接觸相應的物理刺激清除FcεRIα自身抗體IgE介導的食物過敏要盡可能避免特異的食物過敏原。應注意到有一些天然食物成份或某些食品添加劑可以引起非變態反應性蕁麻疹（假過敏反應）第16頁，課件共54頁，創作于2023年2月

（二）抗組胺治療

—針對組胺及其H1受體的治療第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但因中樞鎮靜作用，抗膽堿能作用等不良作用限制其臨床應用膽堿能蕁麻疹可使用有抗膽堿能副作用的第一代抗組胺藥第二代非鎮靜類或鎮靜作用較低的抗組胺藥對組胺H1受體的親和力有了較大的提高分子量增大和藥代動力學的改變減少了每天的用藥次數，提高了治療的依從性和蕁麻疹患者的生活質量具有較好的安全性，如咪唑斯汀、氯雷他定和及地氯雷他定、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等應做為治療蕁麻疹的一線用藥。抗組胺藥物是目前唯一批準有治療蕁麻疹適應癥的藥物第17頁，課件共54頁，創作于2023年2月新一代的非鎮靜作用類或鎮靜作用較低的抗組胺藥（如咪唑斯汀等）還具有抗遲發相的炎性介質及其受體的抗炎作用，例如抑制嗜堿細胞和肥大細胞釋放細胞因子和白三烯B4（LBT4）的作用。（二）抗組胺治療

—針對遲發相的炎性介質及其受體的治療第18頁，課件共54頁，創作于2023年2月（三）抑制肥大細胞釋放介質腎上腺皮質激素有較強的抑制肥大細胞介質的作用，但必需長期使用較大劑量，不良反應限制其臨床應用。酮替芬是較強的肥大細胞穩定劑，因其鎮靜作用而限制臨床的應用。體外試驗證明咪唑斯汀、曲尼斯特、氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑制肥大細胞釋放介質的作用。環孢素對抑制肥大細胞介質的釋放也具有直接的作用，但因為該藥不良反應發生率較高，所以不推薦作為標準治療措施。PUVA和NB-UVB減少了真皮上層肥大細胞的數量，對難治性慢性蕁麻疹治療有幫助。也可試用UVA或UVB與抗組胺藥聯合治療。第19頁，課件共54頁，創作于2023年2月關于慢性蕁麻疹治療常見問題第20頁，課件共54頁，創作于2023年2月ＢＡＳＣＩ推薦指南(成人)

標準劑量非鎮靜抗組胺藥

高劑量抗組胺藥

定期或視需要合并第二代抗組胺藥

考慮晚上加用第一代抗組胺藥

考慮增加或更換二線藥物如抗白三烯藥

增加或替換其他二線藥物如小劑量激素或環孢素A

第21頁，課件共54頁，創作于2023年2月ＢＡＳＣＩ治療指南(兒童)

標準劑量非鎮靜抗組胺藥

更換抗組胺藥或提高劑量

增加第二個非鎮靜抗組胺藥或晚上服用第一代抗組胺藥

考慮晚上加用第一代抗組胺藥

加用免疫調節劑

第22頁，課件共54頁，創作于2023年2月增加用藥劑量治療無效的原因可能是抗組胺藥物不能全面阻斷肥大細胞活化后的3個事件，即脫顆粒、炎癥因子合成和釋放以及前列腺素代謝等抗組胺藥物治療無效的病例，其組織中以多形核細胞浸潤為主，血中除存在組胺外，還表現有白三烯、前列腺素、細胞因子等多種炎癥介質不同程度的升高加大用藥劑量，可全面阻斷組胺H1受體，提高療效多數二代抗組胺藥在建議處方劑量下有無抗炎作用，但在大幅增加劑量后，可表現一定程度的抗炎作用超過常規治療劑量二代抗組胺藥存在安全性問題目前醫療環境？第23頁，課件共54頁，創作于2023年2月

選擇抗炎作用更明確的抗組胺藥在大劑量下，二代抗組胺藥通過組胺H1受體，都具有抑制炎性細胞因子分泌，下調黏附分子表達而表現一定的抗炎能力，但西替利嗪、非索非拉定等都是在高于治療劑量下，才體現的抗炎作用。目前文獻表明，絕大多數二代抗組胺藥物的抗炎作用是針對個別的細胞因子起作用的個體差異大更換藥物第24頁，課件共54頁，創作于2023年2月聯合另一種抗組胺藥物建議在使用兩種以上的抗組胺藥物搭配使用的時，用不同結構的抗組胺藥物搭配使用，而不是同種的結構的抗組胺藥物搭配不同的抗組胺藥物其對組胺受體的選擇性是有差異的，不同結構藥物的搭配，能夠獲好療效推薦早上使用非鎮靜抗組胺藥物，晚上使用鎮靜抗組胺藥物聯合藥物第25頁，課件共54頁，創作于2023年2月

抗組胺藥的化學結構分類抗組胺藥可分為以下幾類：單乙醇胺類：如苯海拉明烷基胺類：如撲爾敏乙二胺類：如派力苯吩噻嗪類：如異丙嗪、美喹他嗪哌嗪類：如羥嗪、去氯羥嗪、西替利嗪、左西替利嗪哌啶類：如賽庚啶、咪唑斯汀、開瑞坦、依巴斯汀第26頁，課件共54頁，創作于2023年2月哌嗪類羥嗪西替利嗪左西替利嗪哌嗪環哌嗪環哌嗪環第27頁，課件共54頁，創作于2023年2月吩噻嗪類吩噻嗪環異丙嗪美喹他嗪第28頁，課件共54頁，創作于2023年2月哌啶類非索非那定賽庚啶氯雷他定地氯雷他定咪唑斯汀依巴斯汀第29頁，課件共54頁，創作于2023年2月第一代抗組胺藥物：應該成為聯合治療的首選，具有更廣泛的藥理作用，包括抗腎上腺素能、抗5羥色胺、抗嗜堿性粒細胞脫顆粒以及針對H4受體的作用(H4受體與瘙癢等關系密切)，是發揮控制蕁麻疹癥狀發作的重要基礎H1+H2抗H1和H2藥物聯合使用主要是通過相互競爭性依賴肝臟藥物代謝酶CYP3A4，從而提高抗組胺藥物血中的水平，提高療效，并非通過協同拮抗H1和H2受體而起作用不依賴肝臟代謝抗組胺藥物如左西替利嗪、地氯雷他定、非索非拉定等，與第一代抗組胺藥聯用顯然無法有效提高臨床療效聯合藥物第30頁，課件共54頁，創作于2023年2月白三烯是慢性蕁麻疹遲發相過程的核心因素由肥大細胞經5脂氧合酶生成的白三烯，既是一種促炎介質，引發后續一系列炎性反應，又是一種趨化因子，趨化更多的炎性細胞遷移、侵潤，釋放如組胺、白三烯、IL-4、腫瘤壞死因子等細胞因子，導致慢性蕁麻疹的遷延不愈、反復發作具有明確的抗白三烯作用的抗組胺藥物，可能會是治療慢性蕁麻疹的理想選擇，如咪唑斯汀、地氯雷他定等白三烯慢性蕁麻疹反復發作惡性循環第31頁，課件共54頁，創作于2023年2月白三烯受體拮抗劑（有多種受體）－孟魯司特（抑制cysLTR1）

5脂氧合酶抑制劑(抑制LT生成)－咪唑斯汀

白三烯生成抑制劑和白三烯受體拮抗劑聯合使用，多途徑增強抗炎作用，可能高效控制慢性蕁麻疹的反復發作，遷延不愈聯合藥物第32頁，課件共54頁，創作于2023年2月根據個體化的原則，摸索到最佳控制劑量，逐步減量，根據病人的治療情況來決定治療時間具體措施是采用逐步增加間隔服藥時間（比如隔兩日或者隔三日）或者減少每日服藥劑量（減半或者三分之一）的兩種方法根據經驗常規治療在大多患者中需要3－6個月；有長期臨床表現的個體或伴有血管性水腫的蕁麻疹，治療應長達6－12個月目前的抗組胺藥物長期治療的安全性及耐受性良好慢性蕁麻疹減量維持的方法第33頁，課件共54頁，創作于2023年2月兒童和特殊生理條件下的合理使用研究發現，數千例孕婦，包括在妊娠前三個月接受抗組胺治療的幾百例患者，接受氯苯他敏和氯雷他定治療，表明其致畸率并沒有增加較大劑量的羥嗪和氯雷他定均可以在動物中致畸，因此主張西替利嗪、地氯雷他定、氯雷他定和羥嗪均不宜用于妊娠期大多數抗組胺藥物可以分泌到乳汁中，比較而言，西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定在乳汁中分泌水平較低，哺乳期婦女推薦上述藥物，并盡可能使用較低的劑量。氯苯拉敏可以降低嬰兒食欲和引起嗜睡等副作用，應避免使用第34頁，課件共54頁，創作于2023年2月蕁麻疹類型一線治療用藥二線治療用藥急性蕁麻疹第二代非鎮靜抗組胺藥地賽米松5～10mg/日，連續3日潑尼松，30mg/日，連續3日潑尼松龍，40mg/日，連續3日H2受體拮抗劑，單劑量或連續5日慢性蕁麻疹第二代非鎮靜抗組胺藥咪唑斯汀氯雷他定非索非那定西替利嗪依巴斯汀左西替利嗪地氯雷他定氮卓斯汀依匹斯汀單一療法：首選：三環類抗抑郁劑（多慮平）酮替芬羥基氯喹氨苯砜柳氮磺吡啶甲氨蝶呤糖皮質激素次選：硝苯地平孟魯司特華法林免疫球蛋白硫唑嘌呤紫外光療法聯合治療：首選：第二代非鎮靜抗組胺藥+環孢素

第二代非鎮靜抗組胺藥+孟魯司特

第二代非鎮靜抗組胺藥+西咪替丁

次選：第二代非鎮靜抗組胺藥+司坦唑醇

第二代非鎮靜抗組胺藥+扎魯司特治療指南第35頁，課件共54頁，創作于2023年2月蕁麻疹類型一線治療用藥二線治療用藥物理性蕁麻疹人工蕁麻疹第二代非鎮靜抗組胺藥酮替芬（參見慢性蕁麻疹）遲發性壓力性蕁麻疹第二代非鎮靜抗組胺藥單一療法首選：潑尼松20～40mg次選：甲氨蝶呤柳氮磺吡啶聯合療法首選：孟魯司特+第二代非鎮靜類抗組胺藥次選：酮替芬+尼美舒利寒冷性蕁麻疹第二代非鎮靜抗組胺藥冷脫敏賽庚啶酮替芬孟魯司特日光性蕁麻疹第二代非鎮靜抗組胺藥羥基氯喹血漿置換大劑量丙種球蛋白特殊類型蕁麻疹膽堿能性蕁麻疹第二代非鎮靜抗組胺藥酮替芬丹那唑治療指南第36頁，課件共54頁，創作于2023年2月奧馬珠單抗與抗凝劑奧馬珠單抗選擇性與血液中游離IgE結合,阻斷肥大細胞或嗜堿性粒細胞釋放組胺

IgE-奧馬珠單抗復合物在循環和組織中積聚對新進入的過敏原分子具有清道夫的作用與表達IgE受體的B細胞結合抑制抗原遞呈華法令：2-5mg/d抑制血栓形成抑制肥大細胞脫顆粒抑制凝血級聯反應第37頁，課件共54頁，創作于2023年2月內容定義病因發病機制分類診斷與鑒別診斷治療咪唑斯汀用于蕁麻疹的治療第38頁，課件共54頁，創作于2023年2月咪唑斯汀—獨特的化學結構化學名：咪唑斯汀商品名：皿治林第39頁，課件共54頁，創作于2023年2月咪唑斯汀—獨特的專利緩釋技術50-70%的藥物1小時內快速釋放，剩余藥物逐漸釋出第40頁，課件共54頁，創作于2023年2月咪唑斯汀—獨特的藥代動力學50%-70%藥物1小時內快速釋放，達到最大血藥濃度，實現服藥后快速控制癥狀第41頁，課件共54頁，創作于2023年2月咪唑斯汀的雙相作用Ref:BenavidesJ,etal.Arzneim-Forsch/DrugRes1995;45:551-80

抑制肥大細胞釋放組胺的作用強大的與組胺競爭H1受體的能力抑制5-脂氧合酶，減少遲發相白三烯生成的作用第42頁，課件共54頁，創作于2023年2月咪唑斯汀對白三烯合成的抑制作用Ref：

TristramGparslow,etal.MedicalImmunology.10edition.McGraw-HillCompanies.Inc.U.S.A第43頁，課件共54頁，創作于2023年2月咪唑斯汀有效控制花生四烯酸誘發鼠爪水腫，氯雷他定和西替利嗪無此作用Ref:付萌等.國際過敏與臨床免疫學2001;(suppl1):221.****鼠爪水腫體積差（mL）第44頁，課件共54頁，創作于2023年2月咪唑斯汀有效控制花生四烯酸誘發鼠爪水腫，地氯雷他定和依巴斯汀無此作用Ref:付萌等.臨床皮膚科雜志2004;33(11):662-664.鼠爪水腫體積差（mL）第45頁，課件共54頁，創作于2023年2月咪唑斯汀顯著減少前炎癥因子TNF-a的釋放Ref:BousquetJ.Allergy2000;55:96.第46頁，課件共54頁，創作于2023年2月咪唑斯汀抑制中性粒細胞移行Ref:VargaftigBB.IntAcadBlomedDrugRes1993;6:27-32.第47頁，課件共54頁，創作于2023年2月咪唑斯汀抑制抗原誘導的嗜酸粒細胞在皮膚中的浸潤Ref:YamadaN.JpnPharmacoTher1998;26:151-154.第48頁，課件共54頁，創作于2023年2月咪唑斯汀獨特的藥理學特性強效，高選擇性H1受體拮抗劑：

-穩定肥大細胞，減少組胺釋放

-高親和力結合H1受體明確的抗炎癥機制：

-抑制炎癥介質：

5-脂氧合酶抑制劑，且為劑量依賴性

-抑制細胞因子：

TNF-a，細胞間黏附分子-1，GM-CSF-抑制炎癥細胞的移行和浸潤：嗜酸粒細胞，中