一期開放植骨治療感染和不愈合——積水潭黃雷--第一頁(yè)，共57頁(yè)。臨床資料

第二頁(yè)，共57頁(yè)。脛骨骨折16例

男13例，女3例

平均年齡34歲（23--51歲）

上1/33例

中1/36例

下1/37例

第三頁(yè)，共57頁(yè)。原始損傷均為開放骨折

車禍：11例

重物壓砸傷：4例

槍擊傷：1例

第四頁(yè)，共57頁(yè)。從受傷到接受本方法治療的時(shí)間：

平均7個(gè)月（6周--18個(gè)月）

人均接受擴(kuò)創(chuàng)術(shù)3.2次

第五頁(yè)，共57頁(yè)。體征：

竇道12例

骨外露4例

第六頁(yè)，共57頁(yè)。X線所見

死骨：3例

明顯骨質(zhì)疏松：12例

第七頁(yè)，共57頁(yè)。細(xì)菌學(xué)檢查

綠膿假單胞桿菌：5例

金黃色葡萄球菌：5例

綠膿+金葡：2例

金葡+大腸桿菌：2例

未培養(yǎng)出：2例

第八頁(yè)，共57頁(yè)。

治療方法

第九頁(yè)，共57頁(yè)。術(shù)前仔細(xì)檢查、設(shè)計(jì)：

軟組織條件骨缺損的大小

穩(wěn)定性死骨的大小、部位

估計(jì)植骨量確定固定方法

細(xì)菌學(xué)檢查

第十頁(yè)，共57頁(yè)。徹底擴(kuò)創(chuàng)

不使用止血帶

取出內(nèi)固定物

切除所有失活及感染的骨質(zhì)和軟組織

（死骨一定要清除，兩折端要切至骨質(zhì)滲血）

第十一頁(yè)，共57頁(yè)。擴(kuò)創(chuàng)后骨質(zhì)和軟組織

呈河床或火山口樣缺損

最長(zhǎng)節(jié)段性骨缺損：3.5cm

最長(zhǎng)部分骨缺損：6.5cm

第十二頁(yè)，共57頁(yè)。外固定架固定

單臂雙平面：13例

單臂雙邊單平面：2例

半環(huán)形：1例

單臂雙平面+石膏后托：1例（疏松）

第十三頁(yè)，共57頁(yè)。

大量植骨

火柴棍狀可帶皮質(zhì)自體松質(zhì)骨條

緊密地塞入骨折端

超過折端上下各2cm

節(jié)段性骨缺損：骨條要超過該管

狀骨的直徑

第十四頁(yè)，共57頁(yè)。油紗覆蓋傷口

加壓包扎

第十五頁(yè)，共57頁(yè)。骨條外露面積

8cmX4cm至3cmX1cm

第十六頁(yè)，共57頁(yè)。

仔細(xì)換藥

嚴(yán)格無菌操作

術(shù)后第2或3天開始換藥

換藥間隔：依滲出量、局部炎

癥和體溫而定

第十七頁(yè)，共57頁(yè)。

換藥方法：

生理鹽水清洗傷口

去除表層壞死骨條

將無肉芽組織的骨面刮至滲血

凡士林油紗外敷

第十八頁(yè)，共57頁(yè)。

患者臥床最少兩周

第十九頁(yè)，共57頁(yè)。靜脈滴注敏感抗生素

直到體溫、血像正常，

創(chuàng)面無感染表現(xiàn)

平均用藥11天（7-18天）

第二十頁(yè)，共57頁(yè)。結(jié)果

第二十一頁(yè)，共57頁(yè)。平均隨訪3.5年（19-62個(gè)月）

肉芽組織覆蓋:8周(5-12周)

變成瘢痕組織：12周（9-15周）

皮片移植術(shù)：1例（第32天）

第二十二頁(yè)，共57頁(yè)。脛前瘢痕易破：1例，拒絕治療

感染復(fù)發(fā)：無

骨折不愈合：1例（植骨量少）

骨折愈合:平均6月(4-8月）

去除外固定架:平均9月

第二十三頁(yè)，共57頁(yè)。討論

第二十四頁(yè)，共57頁(yè)。骨折不愈合的重要原因

感染第二十五頁(yè)，共57頁(yè)。

傳統(tǒng)方法

目的：

先治愈感染

后植骨治療骨折不愈合

第二十六頁(yè)，共57頁(yè)。

傳統(tǒng)手術(shù)方法：

擴(kuò)創(chuàng)

固定

軟組織覆蓋骨折端

植骨

第二十七頁(yè)，共57頁(yè)。植骨條件:

感染癥狀消失

局部皮膚條件好

第二十八頁(yè)，共57頁(yè)。擴(kuò)創(chuàng)、軟組織覆蓋創(chuàng)面

——

？時(shí)間——

植骨

感染是被根治還是暫時(shí)處于靜止?fàn)顟B(tài)？

第二十九頁(yè)，共57頁(yè)。尚無確定的時(shí)間

3--6個(gè)月

第三十頁(yè)，共57頁(yè)。傳統(tǒng)方法缺點(diǎn)：

需時(shí)長(zhǎng)(一年或多年)多次手術(shù)

鄰近關(guān)節(jié)僵硬

第三十一頁(yè)，共57頁(yè)。擴(kuò)創(chuàng)開放植骨法

Mowle和Rhinelander

首先于第二次世界大戰(zhàn)期間

治療復(fù)雜戰(zhàn)傷中的骨缺損

第三十二頁(yè)，共57頁(yè)。Papineau(1973)

Papineau或Rhinelander-Papineau

技術(shù)

第三十三頁(yè)，共57頁(yè)。特點(diǎn)

植骨區(qū)不I期閉合創(chuàng)面

第三十四頁(yè)，共57頁(yè)。

第I期擴(kuò)創(chuàng)術(shù)（可多次）

第II期待創(chuàng)面被肉芽組織覆蓋

后游離皮片閉合傷口

第III期植入松質(zhì)骨開放創(chuàng)面

第三十五頁(yè)，共57頁(yè)。許多作者主張分兩期：

I期擴(kuò)創(chuàng)（可數(shù)次）

II期肉芽覆蓋創(chuàng)面后

植骨

目的：徹底消除感染

第三十六頁(yè)，共57頁(yè)。將擴(kuò)創(chuàng)與植骨于一期完成

進(jìn)一步縮短了治愈的時(shí)間

第三十七頁(yè)，共57頁(yè)。

優(yōu)點(diǎn)：

簡(jiǎn)單省時(shí)有效

基本克服傳統(tǒng)方法的缺點(diǎn)

第三十八頁(yè)，共57頁(yè)。成功的基本因素

徹底擴(kuò)創(chuàng)

有效固定

大量植入松質(zhì)骨

仔細(xì)換藥

第三十九頁(yè)，共57頁(yè)。

徹底擴(kuò)創(chuàng)

消除感染的重要手段

減少感染的程度

必須去除所有（可疑）壞死和

感染的組織

傷口內(nèi)無內(nèi)固定物是開放植骨

成功的條件之一

第四十頁(yè)，共57頁(yè)。開放傷口的目的

引流

繼續(xù)治療預(yù)防感染

第四十一頁(yè)，共57頁(yè)。

積極方法

治療骨折不愈合的同時(shí)

繼續(xù)治療感染

第四十二頁(yè)，共57頁(yè)。外固定架是治療感染局限性脛骨骨折不愈合的最佳固定方法

。有效維持骨折的對(duì)位、對(duì)線

。對(duì)軟組織損傷較小

。不侵及創(chuàng)面

。利于換藥、觀察傷口

。無礙于鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)

第四十三頁(yè)，共57頁(yè)。骨質(zhì)不疏松者：雙邊單平面

外固定架

骨質(zhì)疏松者：

1.雙，多平面多枚針外固定架

2.可將經(jīng)脛骨的針再穿過腓骨

3.加用石膏夾板

第四十四頁(yè)，共57頁(yè)。

石膏管形：

一種有效的固定方式

骨干髓內(nèi)廣泛感染

骨折近于關(guān)節(jié)

經(jīng)濟(jì)原因

第四十五頁(yè)，共57頁(yè)。穿針部位

不位于受累的骨質(zhì)和軟組織內(nèi)第四十六頁(yè)，共57頁(yè)。血運(yùn)豐富的受骨區(qū)植入大量的松質(zhì)骨滿足了新骨形成所需的三個(gè)條件：

（1）有可以成骨的細(xì)胞

（2）足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)

（3）適當(dāng)?shù)恼T發(fā)新骨形成的刺激。

第四十七頁(yè)，共57頁(yè)。直徑細(xì)小的松質(zhì)骨條

。早期表面成骨細(xì)胞從組織

液得到營(yíng)養(yǎng)

。易于新生血管長(zhǎng)入而存活

。局部血運(yùn)增加提高該處抗

感染的能力第四十八頁(yè)，共57頁(yè)。

許多作者不主張

植入皮質(zhì)骨及大塊狀骨

.不易從組織液中獲得營(yíng)養(yǎng)而成

為死骨

.死骨是消除感染的最大障礙第四十九頁(yè)，共57頁(yè)。

我們認(rèn)為

可以應(yīng)用髂骨內(nèi)、外板骨皮質(zhì)

骨條直徑<

5mm

第五十頁(yè)，共57頁(yè)。一定要大量植骨

第五十一頁(yè)，共57頁(yè)。植入骨條總體直徑

變細(xì)的原因

表層的移植骨條部分壞死

周圍軟組織壓迫

部分骨質(zhì)被吸收

第五十二頁(yè)，共57頁(yè)。結(jié)論

第五十三頁(yè)，共57頁(yè)。

擴(kuò)創(chuàng)一期開放植骨是治療

感染性骨折不愈合的

積極方法