泌尿系統疾病2021/10/101第四節腎病綜合征

（NephroticSyndrome，NS）2021/10/1021、掌握腎病綜合征的病理生理；2、掌握單純性腎病與腎炎性腎病的診斷標準；3、掌握腎病綜合征的治療；4、熟悉腎病綜合征常見的并發癥。

目的要求2021/10/103概述病因與病理發病機制實驗室檢查治療授課內容診斷與鑒別診斷病理生理預后臨床表現并發癥2021/10/104由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導致大量蛋白質從尿中丟失的臨床綜合征。臨床特點：大量蛋白尿

MassiveProteinuria

低白蛋白血癥

Hypoproteinemia

高脂血癥

Hyperlipemia明顯水腫

Edema必備條件學齡前兒童多見男:女=3.7：1概述summary

2021/10/105病因etiology原發性primaryNS，PNS

90%

繼發性secondaryNS先天性congenitalNS病因分類病因尚不明確單純性腎病腎炎性腎病2021/10/106病理

pathology微小病變型（MCD）76.4%局灶性節段性腎小球硬化（FSGS）6.9%系膜增生性腎炎（MsPGN)7.5%膜性腎病(MN)膜增殖性腎炎(MPGN)

2021/10/107發病機制pathogenesis電荷屏障受損—帶陰電荷的白蛋白大量濾出

——“高選擇性蛋白尿”分子屏障受損—基底膜免疫損傷、通透性↑，血漿大、小分子量的蛋白濾出，

——“低選擇性蛋白尿”血漿蛋白從尿中丟失重要環節2021/10/108發病機制pathogenesis2021/10/109腎小球毛細血管壁結構或電化學改變內皮細胞基底膜上皮細胞分子屏障電荷屏障----------------------

----------------------

------------------發病機制

pathogenesis2021/10/1010發病機制pathogenesis微小病變—最常見微小病變（MCD）與細胞免疫失調有關，表現為患兒T細胞總數與輔助T細胞降低，抑制T細胞升高。2021/10/1011發病機制pathogenesis

non-MCD（非微小病變型）腎小球內可見免疫球蛋白和/或補體的沉積。局部免疫病理過程可損傷濾過膜的正常屏障作用2021/10/1012NS外周血淋巴細胞培養上清液大量蛋白尿NS病理改變T淋巴細胞異常參與本病的發病發病機制pathogenesis2021/10/1013發病機制pathogenesis遺傳基礎激素敏感——HLA-DR7（38%）頻復發——HLA-DR9家族性表現——同胞患病現象

黑人重，對激素反應差—人種、環境2021/10/1014

一、大量蛋白尿

MassiveProteinuria

血漿白蛋白+微量元素相關蛋白、激素結合蛋白病理生理

pathophysiology高選擇性蛋白尿低選擇性蛋白尿2021/10/1015二、低白蛋白血癥

Hypoproteinemia

從尿中大量丟失從腎小球濾出后被腎小管吸收分解肝臟合成蛋白的代償能力不足胃腸道也有少量的丟失病理生理

pathophysiology血漿蛋白2021/10/1016三、高脂血癥

Hyperlipemia低蛋白血癥刺激肝臟脂蛋白合成↑脂蛋白（分子量大，不易濾出）

血清膽固醇↑，甘油三酯↑，低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白↑→血小板聚集→動脈硬化、腎小球硬化、間質纖維化病理生理

pathophysiology2021/10/1017四、水腫

Edema血漿膠體滲透壓↓低白蛋白血癥ALB＜25g/LALB＜15g/L胸水、腹水血容量↓ADH和RAS分泌↑心鈉素↓鈉水潴留交感神經興奮性↑近曲小管鈉回吸收↑其他原因病理生理

pathophysiology水腫2021/10/1018五、其他體液免疫功能降低

IgG↓及補體系統B、D因子↓

T淋巴細胞抑制B淋巴細胞IgG的合成轉換高凝狀態

抗凝血酶因子Ⅲ↓Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ因子及纖維蛋白原↑病理生理

pathophysiology2021/10/1019五、其他鈣

鈣結合蛋白↓→血清鈣↓

25（OH）D3結合蛋白丟失→游離鈣↓結合蛋白

甲狀腺結合蛋白↓→T3/T4↓

轉鐵蛋白↓→IDA病理生理

pathophysiology2021/10/1020大量蛋白尿低白蛋白血癥致病因素腎小球濾過膜通透性增加脂代謝紊亂高脂血癥血漿膠體滲透壓↓血容量↓蛋白質分解代謝↑水分轉入間質水腫鈉水潴留ADH↑醛固酮↑心鈉素↓近曲小管吸收鈉↑NS病理生理2021/10/1021臨床表現

clinicalmanifestation1.水腫-突出表現

眼瞼全身，重者胸水、腹水，凹陷性2.尿量少、顏色深、泡沫多；15%短暫鏡下血尿3.血壓正常4.腎功30%血容量，短暫的肌酐清除率5.生長發育落后病程長、反復發作、長期用激素2021/10/1022

水腫下行性

凹陷性嚴重者可有體腔積液2021/10/10232021/10/1024并發癥

complication一、感染Infections二、電解質紊亂和低血容量

ElectrolytedisturbancesandLowvolume

三、血栓形成Thrombosis四、急性腎衰竭Acuterenalfailure五、腎小管功能障礙

Nephrictubuledysfunction2021/10/1025并發癥

complication一、感染

最常見死亡的主要原因常見呼吸道感染、皮膚、泌尿道、原發性腹膜炎最多見—上呼吸道感染（50%）病毒

細菌感染肺炎鏈球菌、結核分枝桿菌

院內感染呼吸道感染、泌尿道感染

條件致病菌2021/10/1026長期忌鹽大量使用利尿劑嘔吐、腹瀉、感染等低鈉血癥白蛋白↓→膠體滲透壓↓、水腫→低血容量休克

低鉀血癥

低鈣血癥二、電解質紊亂和低血容量并發癥

complication2021/10/1027并發癥

complication肝臟合成各種凝血酶↑，尿中丟失抗凝血酶Ⅲ高脂血癥，血液粘稠，血流緩慢，血小板聚集↑感染致內皮損傷，激活內源性凝血系統大量激素、利尿劑使用，血液濃縮三、高凝狀態所致血栓、栓塞合并癥

腎靜脈血栓：常見，腰痛、血尿、腎功異常原因2021/10/1028并發癥

complication四、急性腎衰竭

5%MCD并發急性腎衰竭五、腎小管功能障礙

主要是近曲小管腎性糖尿、氨基酸尿、Fanconi

綜合征

2021/10/1029實驗室檢查

laboratoryexamination一、尿液

蛋白尿定性：+++；定量：24h＞50mg/Kg

尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）＞3.0

（<0.2）

15%可有短暫的鏡下血尿

可見透明管型、顆粒管型2021/10/1030實驗室檢查

laboratoryexamination二、血液

血漿總蛋白↓，白蛋白↓(<30g/L),A/G倒置蛋白電泳：A↓、γ↓、α2↑、β↑

膽固醇↑（＞5.7mmol/L）

LDL↑,VLDL↑三、補體、腎功

腎炎性腎病：補體下降，不同程度腎功能↓四、感染依據的檢查

鏈球菌、乙肝病毒2021/10/1031實驗室檢查

laboratoryexamination五、系統性疾病的血清學檢查抗核抗體、抗-dsDNA抗體、Smith抗體六、高凝狀態和血栓形成的檢查

高凝狀態、血小板增多、血小板聚集率增加、血漿纖維蛋白原增加、尿纖維蛋白裂解產物（FDP）增高

彩色多普勒超聲、數字減影血管造影（DSA）七、腎活檢

對糖皮質激素治療耐藥或頻繁復發者

對臨床或實驗室證據支持腎炎性腎病或繼發性腎病者2021/10/1032診斷diagnosis臨床診斷臨床分型病理診斷病因診斷是否為腎病單純性？腎炎性？原發性？繼發性？腎活檢2021/10/1033診斷diagnosis具備4大癥狀

大量蛋白尿：+++～

++++；≥50mg/kg.d

低白蛋白血癥:A<30g/L

高膽固醇血癥：CHO>5.72mmol/L

不同程度的水腫必備條件2021/10/1034診斷diagnosis血尿

RBC≥10個/HPF，2周3次離心尿檢腎小球源性持續或反復高血壓

學齡兒≥130/90mmHg

學齡前≥120/80mmHg（除外激素）腎功能不全（除外血容量不足）持續或反復低補體血癥腎炎性腎病2021/10/1035SimpletypeNephritictype年齡2～7歲7歲以上病理MCDNon-MCD血尿無/短暫鏡下有高血壓無有補體正常降低腎功正常異常，氮質血癥水腫凹陷性，重輕蛋白尿選擇性非選擇性蛋白電泳α2↑γ↓α2↑γ正常/↓激素治療敏感不敏感預后良好差2021/10/1036診斷diagnosis大量蛋白尿：＜3歲難準確保留24小時尿量隨機或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0低白蛋白血癥：血漿白蛋白＜25g/L2009年版《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》2021/10/1037鑒別診斷

differentialdiagnosis

非典型的ASPGN

繼發性腎病

紫癜性腎炎狼瘡性腎炎

HBV相關性腎炎藥物性腎炎2021/10/1038治療therapy一、一般治療二、糖皮質激素治療三、免疫抑制劑治療四、抗凝及纖溶療法五、免疫調節劑六、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）七、降脂治療八、中醫藥2021/10/1039治療therapy1.休息

嚴重水腫及高血壓者適當限制活動不宜長期臥床—栓塞

2.飲食

水腫高血壓—低鹽(2g/d),適當限水癥狀消失恢復正常飲食，勿長期忌鹽低脂肪、高維生素、優質蛋白飲食蛋白質1.5-2g/kg.d，避免高蛋白維生素D（400U/d）和鈣劑一、一般治療2021/10/1040治療therapy3.防治感染注意衛生，皮膚清潔；不主張預防性應用抗生素；預防接種推遲至腎病完全緩解且停用激素6個月后。2021/10/1041治療therapy4.利尿

水腫重或伴高血壓

氫氯噻嗪1～2mg/Kg.d，分次口服

螺內酯

1～3mg/Kg.d，分次口服無效者—呋塞米

1～2mg/Kg.次，每4～6h口服或注射頑固水腫+血容量偏低—白蛋白、血漿擴容呋塞米1～2mg/Kg靜脈輸入避免電解質紊亂、低血容量或加重高凝狀態2021/10/1042治療前治療后5、對家屬的教育

治療therapy2021/10/1043治療therapy二、腎上腺皮質激素2021/10/1044

4W≤t≤8W

4W漸減量潑尼松2mg/kg.d≤60mg/d分次口服每2-4周減2.5-5mg隔日2mg/kg晨起頓服中長程療法：6-9個月治療

therapy1.初治病例“起始足量、減量慢、維持長”

2021/10/1045

4W4W潑尼松2mg/kg.d≤60mg/d分次口服1.5mg/kg隔日晨起頓服療程：8周治療

therapy2.短程療法

（易復發、少用）2021/10/1046治療therapy激素療效判斷激素敏感：足量激素治療8周內尿蛋白轉陰、水腫消退激素耐藥：足量激素治療8周內尿蛋白仍陽性激素依賴:

對激素敏感，但減量或停藥1月內復發者，重復2次以上復發（包括反復）：尿蛋白由陰轉陽＞2周頻復發：腎病病程中半年內復發≥2次或1年內復發≥3次2021/10/1047治療therapy腎病轉歸判定臨床治愈：完全緩解，停止治療＞3年無復發完全緩解：血生化及尿檢查完全正常部分緩解:

尿蛋白陽性<（+++）未緩解：尿蛋白陽性≥（+++）2021/10/1048誘導緩解階段：潑尼松2mg/kg.d或60mg/㎡.d(≤80mg/d)分次口服，尿蛋白轉陰后每晨頓服，共6周鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40mg/㎡(≤60mg/d)

共6周，然后逐漸減量2009年版《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》治療

therapy初發腎病激素治療階段激素療效判斷激素敏感：潑尼松2mg/kg.d≤4周，注意干擾激素療效的因素激素依賴：連續2次減量或停藥2周內復發者2021/10/1049

治療

therapy3.復發和激素依賴性腎病的其他激素治療（1）調整劑量療程（復發）：改恢復——初始/上一有效劑量隔日療法——為每日療法減量速度放慢，延長療程——拖尾巴療法維持緩解的最小有效激素量0.5-0.25mg/Kg隔日口服，連用9-18個月2021/10/1050治療therapy

+（2）更換制劑（3）甲基潑尼松龍沖擊治療（慎用、腎臟病理）甲潑尼龍15-30mg/Kg.d(≤1g)5%-10%葡萄糖每日或隔日1次，3次1療程必要時1周后重復1療程2021/10/1051代謝紊亂消化性潰瘍精神欣快感、興奮、失眠、精神病、癲癇樣發作白內障無菌性股骨頭壞死高凝狀態生長停滯易發生感染或誘發結核灶的活動急性腎上腺皮質功能不全，戒斷綜合癥激素治療的副作用2021/10/1052脂肪：柯興貌蛋白質：肌肉萎縮無力，傷口愈合不良，蛋白質營養不良糖：高血糖，糖尿鈉：水鈉潴留、高血壓鉀：尿中失鉀鈣：高鈣尿，骨質疏松激素治療的副作用2021/10/1053

青光眼白內障2021/10/1054治療therapy三、免疫抑制劑1.環磷酰胺（CTX）口服：2-2.5mg/kg.d，分3次口服，8-12周（≤200mg/kg）沖擊：10-12mg/kg.d，加入5%GNS100-200ml，連續2天為1療程，每2周重復1療程（≤200mg/kg）

副作用：胃腸反應、白細胞減少、肝損、禿發

出血性膀胱炎（水化）

性腺損害（遠期）小劑量、短療程、間斷用藥、避免青春期前和青春期用藥2021/10/1055治療therapy2.其他免疫抑制劑環孢素A3-5mg/Kg.d，分次口服；6個月后減量監測血藥濃度（1-2周后）副作用：高血壓、多毛、齦增生、高血鉀、低血鎂、腎功能損傷（長期用藥、腎小管間質改變）嗎替麥考酚酯20-30mg/Kg.d，分2次口服（≤1g）,12-24月他克莫司0.1-0.15mg/Kg.d，血藥濃度5-10ug/L，12-24月雷公藤多苷唯一中藥制劑

1mg/Kg.d，分次口服（≤60mg）,3-6個月

副作用：肝損、骨髓抑制、胃腸道反應、性腺抑制

2021/10/1056治療

therapy四、抗凝及纖溶藥物療法肝素1mg/kg.d，加入10%GS50-100ml，靜滴，1次/日

2-4周。低分子肝素尿激酶直接激活纖溶酶溶解血栓；3-6萬U/d，加入10%GS100-200ml，靜滴，1-2周口服抗凝藥雙嘧達莫（潘生丁）5-10mg/kg.d，分3次飯后服用，6個月2021/10/1057治療

therapy五、免疫調節劑激素的輔助治療；適用于：常伴感染、頻復發、激素依賴；左旋咪唑：2.5mg/kg,隔日口服，6個月；副作用：胃腸不適、流感樣癥狀、皮疹外周血粒細胞↓（停藥即可恢復）2021/10/1058治療

therapy六、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）改善腎小球局部血流動力學，減少蛋白尿，延緩腎小球硬化適用于：伴高血壓卡托普利captoril、依那普利enalapril、福辛普利fosinopril2021/10/1059治療

therapy七、降脂治療耐藥病例，腎病長期不緩解而呈持續高脂血癥，除飲食控制外是否加用在兒童存在爭議。2021/10/1060治療

therapy八、中醫藥治療

辯證施治常作為輔助治療2021/10/1061預后prognosisMCD腎病絕大多數激素敏感，預后最好局灶節段性腎小球硬化預后最差激素敏感型較耐藥型或頻復發型預后好MCD：90%-95%對首次激素治療有效，其中85%可有復發，第一年內更常見，3-4年未復發者，95%不復發。與病理類型、激素治療效應有關2021/10/1062思考題