門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥第1頁定義

門靜脈系統(tǒng)中血流受阻，血液淤滯時，壓力增高，臨床上出現(xiàn)脾腫大和脾功效亢進，食管胃底靜脈曲張，嘔血和腹水等癥狀時，稱為門靜脈高壓癥。門靜脈正常壓力：1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)

門靜脈高壓癥時壓力為：2.9~4.9kPa(30~50cmH2O)門靜脈高壓癥第2頁門靜脈腸系膜上V腸系膜下V肝竇中央V(肝小葉)肝V下腔V20%脾V交通支肝A（胃腸脾胰毛細血管網(wǎng)）（肝毛細血管網(wǎng)）解剖概要分支25%分支75%肝小葉匯管區(qū)門靜脈高壓癥第3頁肝臟血液供給全肝血流量每分鐘1500ml門靜脈占60~80%(每分鐘1100ml)肝動脈占20~40%(每分鐘350ml)門靜脈、肝動脈供氧百分比幾乎相等門靜脈供給肝臟營養(yǎng)門靜脈高壓癥第4頁門靜脈系與腔靜脈系四處交通支

1．胃底、食管下段交通支

2．直腸下端、肛管交通支

3．前腹壁交通支

4．腹膜后交通支門靜脈高壓癥第5頁病理生理門靜脈高壓癥第6頁

門靜脈無瓣膜，其流入血量和流出阻力形成門靜脈壓力門靜脈高壓按阻力增加部位分肝前竇前肝內肝竇竇后肝后竇后Budd-Chiari綜合癥、右心衰肝炎后肝硬化血吸蟲病門靜脈血栓、先天畸形、外在壓迫門靜脈高壓癥第7頁病理改變

一、脾腫大，脾功效亢進

1．脾充血腫大

2．脾內纖維組織增生和脾組織再生

3．脾破壞血細胞功效增加

門靜脈高壓癥第8頁

二、交通支擴張

1.食道胃底v曲張，破裂出血離門、腔V主干近，壓力差最大胃酸返流腐蝕及機械性損傷腹內壓突然升高

2.其它交通支擴張

痔，腹壁靜脈曲張，后腹膜靜脈擴張充血門靜脈高壓癥第9頁三、腹水

1.毛細血管床濾過壓增高

2.肝內淋巴液產(chǎn)生增多而輸出不暢

3.血漿膠體滲透壓降低(白蛋白合成)4.醛固酮分泌增加，水鈉潴留門靜脈高壓癥第10頁門靜脈高壓性胃病（portalhypertensivegastropathy)

門脈高壓，胃壁淤血，胃粘膜微循環(huán)障礙，粘膜屏障破壞肝性腦病

(hepaticencephalopathy)

門脈高壓，門體血流短路，肝功效嚴重受損致代謝、解毒能力下降，有毒物質對腦產(chǎn)生作用，引發(fā)精神癥狀門靜脈高壓癥第11頁臨床表現(xiàn)1.脾腫大、脾亢2.嘔血或黑便腹水非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食腹脹等5.腹壁V曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸門靜脈高壓癥第12頁診療和判別診療依據(jù)病史(肝炎、血吸蟲史)+癥狀+輔助檢驗

1．血象

2．肝功效、白蛋白

A／G、PT3．超聲

4．食道吞鋇X線檢驗等

5.腹腔動脈造影靜脈相或直接肝靜脈造影門靜脈高壓癥第13頁Child分類門靜脈高壓癥第14頁食管胃底曲張靜脈

破裂出血治療治療方法：藥品、內鏡、介入放射學、外科手術標準：依據(jù)病人病況、Child分類制訂治療方案門靜脈高壓癥第15頁非手術治療

ChildC級病人，手術死亡率60~70%

擴充血容量，但防止過量藥品止血有效率80%，+三腔管95%

垂體后葉素、加壓素、生長抑素類

內鏡治療食管有效，胃底無效脫痂出血

硬化劑注射，曲張靜脈套扎三腔管壓迫止血有效率80%經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術可降低門V壓力二分之一

（transjugularintrahepaticportosysytemicshunt,TIPS)門靜脈高壓癥第16頁三腔管使用方法(1)檢驗有沒有漏氣

胃氣囊150—200ml

食管氣囊

100—150ml

滑車裝置懸吊0.25Kg~0.5Kg(2)涂上石臘油(3)做好病人思想工作門靜脈高壓癥第17頁留置三腔管注意事項(1)病人側臥或頭側轉如血止，先排空食管囊，后排空胃囊觀察12~24小時無出血才撥除(3)加強護理觀察，慎防氣囊上滑致窒息(4)每隔12小時排空氣囊10—20分鐘最長不超出3—5天門靜脈高壓癥第18頁Transjugular

Intrahepatic

Portosystemic

Shunt門靜脈高壓癥第19頁手術療法ChildA、B級病人，短時間準備后行手術門靜脈高壓癥第20頁急診手術適應證：1)有大出血史；此次出血來勢猛、出血多；雖經(jīng)主動止血治療，仍重復出血。2)經(jīng)內科48小時止血治療仍不能控制出血或短暫止血又復發(fā)出血應首選賁門周圍血管離斷術優(yōu)點：1)即刻止血2)對病人打擊小。維持入肝血流，對肝功效影響小3)手術并發(fā)癥少、死亡率低4)操作較簡單門靜脈高壓癥第21頁分流術—非選擇性門體分流術門腔V分流術端側吻合側側吻合門靜脈高壓癥第22頁腸系膜上-下腔V分流術中心性脾腎V分流術門靜脈高壓癥第23頁分流術—選擇性門體分流術遠端脾-腎V分流術限制性門-腔V橋式分流術門靜脈高壓癥第24頁斷流術脾切除加賁門周圍血管斷流術食管下端橫斷術胃底橫斷術食管下端胃底切除術門靜脈高壓癥第25頁斷流術—脾切除+賁門周圍血管斷流術門靜脈高壓癥第26頁預防性手術

不主張嚴重脾腫大合并顯著脾功效亢進治療

單純脾切除術肝硬化引發(fā)頑固性腹水

肝移植治療終未期肝病并發(fā)門脈高壓食管胃底靜脈出血最正確選擇存活率超出70%門靜脈高壓癥第27頁門靜脈高壓癥

PortalHypertension楊明門靜脈高壓癥第28頁定義

門靜脈系統(tǒng)中血流受阻，血液淤滯時，壓力增高，臨床上出現(xiàn)脾腫大和脾功效亢進，食管胃底靜脈曲張，嘔血和腹水等癥狀時，稱為門靜脈高壓癥。門靜脈正常壓力：1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)

門靜脈高壓癥時壓力為：2.9~4.9kPa(30~50cmH2O)門靜脈高壓癥第29頁門靜脈腸系膜上V腸系膜下V肝竇中央V(肝小葉)肝V下腔V20%脾V交通支肝A（胃腸脾胰毛細血管網(wǎng)）（肝毛細血管網(wǎng)）解剖概要分支25%分支75%肝小葉匯管區(qū)門靜脈高壓癥第30頁肝臟血液供給全肝血流量每分鐘1500ml門靜脈占60~80%(每分鐘1100ml)肝動脈占20~40%(每分鐘350ml)門靜脈、肝動脈供氧百分比幾乎相等門靜脈供給肝臟營養(yǎng)門靜脈高壓癥第31頁門靜脈系與腔靜脈系四處交通支

1．胃底、食管下段交通支

2．直腸下端、肛管交通支

3．前腹壁交通支

4．腹膜后交通支門靜脈高壓癥第32頁病理生理門靜脈高壓癥第33頁

門靜脈無瓣膜，其流入血量和流出阻力形成門靜脈壓力門靜脈高壓按阻力增加部位分肝前竇前肝內肝竇竇后肝后竇后Budd-Chiari綜合癥、右心衰肝炎后肝硬化血吸蟲病門靜脈血栓、先天畸形、外在壓迫門靜脈高壓癥第34頁病理改變

一、脾腫大，脾功效亢進

1．脾充血腫大

2．脾內纖維組織增生和脾組織再生

3．脾破壞血細胞功效增加

門靜脈高壓癥第35頁

二、交通支擴張

1.食道胃底v曲張，破裂出血離門、腔V主干近，壓力差最大胃酸返流腐蝕及機械性損傷腹內壓突然升高

2.其它交通支擴張

痔，腹壁靜脈曲張，后腹膜靜脈擴張充血門靜脈高壓癥第36頁三、腹水

1.毛細血管床濾過壓增高

2.肝內淋巴液產(chǎn)生增多而輸出不暢

3.血漿膠體滲透壓降低(白蛋白合成)4.醛固酮分泌增加，水鈉潴留門靜脈高壓癥第37頁門靜脈高壓性胃病（portalhypertensivegastropathy)

門脈高壓，胃壁淤血，胃粘膜微循環(huán)障礙，粘膜屏障破壞肝性腦病

(hepaticencephalopathy)

門脈高壓，門體血流短路，肝功效嚴重受損致代謝、解毒能力下降，有毒物質對腦產(chǎn)生作用，引發(fā)精神癥狀門靜脈高壓癥第38頁臨床表現(xiàn)1.脾腫大、脾亢2.嘔血或黑便腹水非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食腹脹等5.腹壁V曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸門靜脈高壓癥第39頁診療和判別診療依據(jù)病史(肝炎、血吸蟲史)+癥狀+輔助檢驗

1．血象

2．肝功效、白蛋白

A／G、PT3．超聲

4．食道吞鋇X線檢驗等

5.腹腔動脈造影靜脈相或直接肝靜脈造影門靜脈高壓癥第40頁Child分類門靜脈高壓癥第41頁食管胃底曲張靜脈

破裂出血治療治療方法：藥品、內鏡、介入放射學、外科手術標準：依據(jù)病人病況、Child分類制訂治療方案門靜脈高壓癥第42頁非手術治療

ChildC級病人，手術死亡率60~70%

擴充血容量，但防止過量藥品止血有效率80%，+三腔管95%

垂體后葉素、加壓素、生長抑素類

內鏡治療食管有效，胃底無效脫痂出血

硬化劑注射，曲張靜脈套扎三腔管壓迫止血有效率80%經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術可降低門V壓力二分之一

（transjugularintrahepaticportosysytemicshunt,TIPS)門靜脈高壓癥第43頁三腔管使用方法(1)檢驗有沒有漏氣

胃氣囊150—200ml

食管氣囊

100—150ml

滑車裝置懸吊0.25Kg~0.5Kg(2)涂上石臘油(3)做好病人思想工作門靜脈高壓癥第44頁留置三腔管注意事項(1)病人側臥或頭側轉如血止，先排空食管囊，后排空胃囊觀察12~24小時無出血才撥除(3)加強護理觀察，慎防氣囊上滑致窒息(4)每隔12小時排空氣囊10—20分鐘最長不超出3—5天門靜脈高壓癥第45頁Transjugular

Intrahepatic

Portosystemic

Shunt門靜脈高壓癥第46頁手術療法ChildA、B級病人，短時間準備后行手術門靜脈高壓癥第47頁急診手術適應證：1)有大出血史；此次出血來勢猛、出血多；雖經(jīng)主動止血治療，仍重復出血。2)經(jīng)內科48小時止血治療仍不能控制出血或短暫止血又復發(fā)出血應首選賁門周圍血管離斷術優(yōu)點：1)即刻止血2)對病人打擊小。維持入肝血流，對肝功效影響小3)手術并發(fā)癥少、死亡率低4)操作較簡單門靜脈高壓癥第48頁分流術—非選擇性門體分流術