顯微外科手術護理第1頁/共31頁一、顯微外科手術的術前準備(一)病房準備：病員手指離斷后不僅在肉體上，而且在精神上也是一個很大的創傷，再加上長時間的再植手術，病人是十分痛苦和疲勞的，為此，術后應安排在一個舒適、安靜、空氣新鮮的病房休息。第2頁/共31頁室溫要求保持在20—25℃之間，尤其是冬季，各地區條件有差異，為確保恒定的室溫，病房內應備有電熱器或其他保溫設施，以隨時調節室溫；在夏季，有條件時可按裝空調，使室溫保持在理想范圍內。第3頁/共31頁最好以全身加溫為主，條件不允許時，可用60W側照燈作局部持續照射，照射距離一般為30-40cm之間，隨室溫的高低可調節照射的距離，但距離不宜過近，否則易導致灼傷。濕度在50—60％，病室內上述設施是預防因寒冷致小血管痙攣的有效措施之一，應予配套齊全。要求護理人員服務周到，耐心解說，使病員放心，家屬安心，為手外傷顯微外科修復術后病員創造良好的醫療環境。

第4頁/共31頁實驗證明煙草中的尼古丁可引起微血管痙攣，無煙環境對顯微外科手術后患者尤為重要，不準本人吸煙也不準進入吸煙區與吸煙人共聚。有人報到曾遇一例斷指再植術后15天患者，因站在一邊看人打撲克，而其他人連續抽煙，等其自己發現手指發白趕到醫院時，用盡一切解痙辦法而無法挽回，造成再植失敗。第5頁/共31頁(二)患者準備1．皮膚準備

按常規要求進行供受區皮膚清潔，去除皮屑，吹干，用潔凈紗布包裹保護。若取皮瓣，注意清潔皮膚動作要輕，不可劃破；若行足趾移植，供足不能有足癬、濕疹和感染。一例拇指再造患者有輕度足癬，術前未行處理，術后再造指末梢呈暗紫色，其它血運指標均良好，判斷為真菌感染所致，經用氟康唑口服三天，顏色即轉紅。不主張用高錳酸鉀液洗滌，影響皮膚色澤，不便觀察。

第6頁/共31頁2．血管準備

術前有意識的保護供受區血管，避免輸液、抽血等操作在此進行，四肢供受區血管(主要指靜脈)質地硬、細小不充盈難以提供吻合，術前三天做靜脈充盈訓練。其方法是將血壓計套袖系在受區或供區的肢體上，測出血壓的脈壓差，然后把壓力增加到收縮壓與舒張壓之間，固定20min，此時能摸到動脈搏動，只能阻礙了靜脈回流，使靜脈充盈、擴張，每天做3~4次，使靜脈柔軟、擴張，為手術創造良好的血管條件。

第7頁/共31頁3．健康教育

要求患者配合準備病房環境，溫度、濕度必須達到的同時講解吸煙危害，禁止主動和被動吸煙，利用錄像、圖片、帶領患者參觀等形式培養患者良好的心理素質，指導練習術后體位及患者進行床上大、小便練習，講解制動時間，根據需要可以留下陪護，但要保持安靜，指導陪護知識。

第8頁/共31頁4．簡單介紹術中準備及醫護配合注意事項

術前詳細檢查物品準備情況。因顯微外科手術時間觀念強，如器械不全及功能欠佳而延誤時間，將直接影響手術效果。手術間室溫保持在24—25度之間為宜。室溫過低可直接引起血管痙攣，甚至可造成手術失敗。手指血管吻合應準備專用桌。術者與第一助手兩臂放于桌上，坐凳高度與膝相平，使坐姿舒適利于操作。手術人員必須清洗手套上的滑石粉，以免帶入血管引起血栓。

第9頁/共31頁由于術中不斷用肝素溶液沖洗創口，應注意防止浸濕無菌臺，如有浸濕應及時處理。嚴密觀察脈搏、血壓，保持輸液管道及尿管通暢。注意止血帶、血管夾的使用時間，一般不應超過1—1．5小時。關閉創口時用溫鹽水清洗，防止血管夾、小紗布塊遺留創口內。顯微器械需專人保管，盡可能一人一套。用時需輕拿輕放，防止碰撞。用后單獨清洗，拭干后尖端套上皮套，裝入專用盒內。

第10頁/共31頁二、術后護理(一)全身觀察

生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等觀察及血容量的判斷，術后最易發生的并發癥是血容量不足，手術局部表現為血循環危象，全身表現為煩躁、尿少、脈壓變窄。應及時輸血、輸液以補足血容量，避免盲目處理再植或移植物局部。

第11頁/共31頁(二)局部觀察五項指標色澤、溫度、毛細血管回充盈試驗、張力、小切口出血或皮瓣皮緣滲血情況。每項指標都要進行動態觀察，綜合判斷，切不可根據一項指標異常就進行處理。色澤變化反映了皮下血循環的狀態，是最易觀察到的客觀指標，正常為紅潤，如轉蒼白，為動脈缺血的表現；如轉暗紅繼而暗紫是靜脈回流受阻的表現。溫度的變化是反映毛細血管床內血循環的重要指標，在全身置于同一溫度下，再植或移植物的溫度較健側降低，說明血供障礙。第12頁/共31頁毛細血管回充盈試驗是反映組織物成活的最實際指標。正常約lS，增快則證明靜脈不暢，緩慢是動脈供血不足的表現，沒有血供，就沒有毛細血管回充盈。張力是再植或移植物通血后變為飽滿或富有彈性的表現，供血不足，張力則低、回流不暢，張力則高。小切口出血情況是反映血運的最可靠的指標，血運好，則涌出鮮紅的血液，動脈供血不足時不出血或擠出少許血，靜脈回流障礙時則流出暗紫色血液。第13頁/共31頁

(三)患者的體位顯微外科術后病員一般需絕對臥床7—10天，避免因體位的改變而刺激患膠。術后要求抬高患肢，使患肢的位置高于心臟水平位，以減輕術后水腫。第14頁/共31頁病員經一周的臥床休息與治療，已度過了血管危象的危險期，術后的特殊治療大致已告一段落，此時可讓病員在床上作幅度較大的活動，為了安全，先讓病員在室內活動，待體力基本恢復時，才允許外出。在冬季，因室內外溫差較大，為預防寒冷及血管痙攣，注意保暖。10天后逐漸外出但仍要注意保暖。

第15頁/共31頁三、血管危象的觀察與處理方法動、靜脈危象是造成再植組織壞死的重要因素，能及時、準確的觀察，正確的判斷處理動、靜脈危象，是顯微外科護士的基本功。第16頁/共31頁(一)血管危象的觀察

動脈靜脈危象觀察鑒別表皮色皮溫張力小切口出血毛細血管充盈動脈蒼白低低少或不出陰性靜脈暗紫低高多呈暗紫色陽性第17頁/共31頁

(二)血管危象的處理方法

血管痙攣包括動脈和靜脈痙攣，根據發生原因首先的處理要去除其因：

溫度的因素要保溫。疼痛和機械刺激要適當給鎮痛劑，加強制動。血容量不足，周圍血管代償性痙攣要盡快補足有效血容量。炎癥的刺激要及時控制感染，消除壓迫及刺激因素。藥物的影響要禁用血管收縮藥物及刺激小血管的藥物。血管受壓造成的痙攣要查明原因后立即松解。吸煙引起的痙攣，快速靜滴罌粟堿解痙。血栓形成多由于血管清創不良、血管吻合質量欠佳、吻合口張力過大及血管痙攣未能及時解除，一旦形成，應及時進行手術探查。第18頁/共31頁

(三)動脈危象動脈危象的表現主要有：顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現象，指腹張力低，手指癟，指溫下降，常比健指低3—5℃，指端側方切開無鮮紅色血液流出，凡術后1-3天出現上述現象時應首先懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌粟堿60mg，注意保溫及鎮痛，對癥處理，經觀察10—30分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復正常的血液循環，經上述處理，又經延長觀察時間，癥狀仍無改變，應懷疑動脈栓塞，須手術探查，當指體由紅潤變為灰紫，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現象，指端側方小切口外溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，指溫低，指腹癟，以上指標仍顯示動脈危象。第19頁/共31頁動脈危象好發于術后l~7天內，多發于術后1~3天內。完全性離斷再植術后，因遠端已失神經控制，所以斷指部分的動脈處于松弛狀態，一般不會導致痙攣，血管痙攣大部分發生于近端，近端的動脈痙攣導致斷指供血中斷，從而出現危象。對于有指神經相連的不完全斷指再植術后由于遠、近兩端血管均受神經控制，所以遠近兩端均易發生動脈痙攣。實踐證明有神經相連的不完全性斷指再植術后，其動脈痙攣發生率比完全性斷指高，所以要特別引起注意。第20頁/共31頁動脈痙攣的處理方法是給解痙藥的同時要盡快尋找出痙攣的原因，因室溫較低，病員有寒冷感時應采取保暖措施，全身保暖優于局部保暖，有條件的最好是提高整個房間的溫度。而靠局部提高溫度解痙的速度慢，效果差。因疼痛所致，應給予鎮痛劑，對于過度敏感的病員，給予指根部神經封閉或臂叢神經麻醉效果較好，小兒可用冬眠4號持續使其處于亞冬眠狀態，有人曾遇一成人過度敏感而致頑固性動痙攣,經給予亞冬眠狀態7天使其再未發生動脈痙攣而使手術成功。第21頁/共31頁由于心理因素引起的做好心理護理的同時手法按摩解痙效果好。一般痙攣經過處理后20—30分鐘即可緩解，指體由蒼白轉為紅潤，指腹恢復張力，指溫回升，出現毛細血管反應，指端側方切開重新流出鮮血。臨床上，對于動脈痙攣應給予動態觀察，一些經處理無變化的，仍有可能在半小時后緩解，懷疑為血栓，但術中可見仍為血管痙攣，有的甚至麻醉完全，痙攣即緩解。動脈痙攣經處理觀察30分鐘血循環無改善者可判斷為動脈栓塞。應及時手術探查。作為顯微外科護士，應該能及時處理血管痙攣，防止延變為栓塞。一旦判斷為動脈栓塞，應立即通知手術。第22頁/共31頁(四)靜脈危象靜脈管壁中層平滑肌稀少，而口徑相對大，痙攣亦不引起回流嚴重障礙，因而臨床所見的靜脈血管危象均為栓塞所致。靜脈危象的原因以吻合口質量差，靜脈損傷處清創不夠與縫合皮膚過緊引起壓迫為主。另一種是人為的靜脈危象，在指靜脈損傷嚴重或末節斷指無合適靜脈吻合時采用僅吻合指動脈的斷指再植。其處理方法如下：第23頁/共31頁1．指端側方小切口放血手指常規消毒，手指端側方用銳刀縱行切開長為0.5cm深約0.3cm左右切口，定時用無菌針頭反復挑撥小切口使其滲血，減輕再植手指張力。第24頁/共31頁2．指端側方小切口放血+局部應用肝素用一個肝素浸潤棉球置于小切口上，使小切口處于持續滲血狀態。患指顏色由暗紫轉紅潤即可停用。第25頁/共31頁

3．指端小切口放血+全身應用肝素生理鹽水肝素12500單位24h持續靜脈滴注。將患者的凝血時間延長至正常人的2—3倍，小切口保持持續滲血。如一例雙手十指斷指再植患者，創傷重、缺血時間長，頻繁出現靜脈危象，經方式1、2處理后，效果欠佳，應用本法22天，十指全部成功。第26頁/共31頁

4．單純拔甲放血手指常規消毒，用銳刀將指甲遠1／2—3／4切除。反復用無菌針頭挑撥甲床創面血凝塊維持其滲血。第27頁/共31頁

5．拔甲放血+局部應用肝素用濕潤肝素棉球放置于甲床上使其滲血。

6．指端側方小切口+拔甲放血

7．指端側方小切口+拔甲放血+局部應用肝素

8．指動脈靜脈化吻合一條指動脈，另一條指動脈遠端與近側斷端靜脈吻合，使其動脈靜脈化。

9．不做特殊處理吻合指動脈后，正常皮下有很細的靜脈出血，邊緣滲血活躍。第2