新生兒疾病診療規范

（2022版）

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目錄

第一章新生兒科入院標準頁

第二章危重新生兒轉診流程頁

第三章新生兒出院標準和出院流程頁

第四章高危孕婦患兒產后注意事項頁

第五章產前檢查高危患兒產后注意事項頁

第六章新生兒分類與簡易胎齡評估法頁

第七章新生兒常見癥狀的鑒別診斷與處理頁

第八章新生兒窒息與缺氧缺血性損傷頁

第九章新生兒復蘇（附錄：早產兒產房復蘇）頁

第十章窒息復蘇后新生兒處理頁

呼吸系統：

第十一章新生兒濕肺頁

第十二章新生兒呼吸窘迫綜合征頁

第十三章新生兒胎糞吸入綜合征頁

第十四章新生兒肺炎頁

第十五章早產兒呼吸暫停頁

第十六章新生兒肺出血頁

第十七章呼吸衰竭頁

循環系統：

第十八章青紫嬰兒處理頁

第十九章新生兒心力衰竭頁

第二十章新生兒休克頁

第二十一章完全性大動脈轉位頁

第二十二章動脈導管未閉頁

第二十三章新生兒持續性肺動脈高壓頁

消化系統：

第二十四章消化道出血頁

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第二十五章新生兒喂養不耐受頁

第二十六章新生兒腹脹頁

第二十七章新生兒嘔吐頁

血液系統：

第二十八章貧血頁

第二十九章新生兒紅細胞增多癥頁

第三十章新生兒出血性疾病頁

第三十一章新生兒輸血規范及流程頁

神經系統：

第三十二章新生兒顱內出血頁

第三十三章驚厥處理頁

營養

第三十四章新生兒營養常規頁

第三十五章極低出生和超低出生體重兒管理頁

黃疸

第三十六章新生兒高膽紅素血癥頁

第三十七章新生兒溶血病（附換血療法）頁

第三十八章G6PD缺乏癥頁

感染

第三十九章新生兒敗血癥頁

第四十章新生兒化膿性腦膜炎頁

第四十一章先天性梅毒頁

第四十二章尿路感染頁

第四十三章新生兒壞死性小腸結腸炎頁

內分泌

第四十四章新生兒低血糖與高血糖癥頁

第四十五章新生兒低鈣血癥和低鎂血癥頁

第四十六章酸堿失衡頁

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第四十七章遺傳疾病篩查頁

第四十八章先天性甲狀腺功能減退頁

骨、關節

第四十九章產傷骨折處理頁

母乳喂養

第五十章母乳喂養常規、制度頁

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第一章新生兒科入院標準

NICU入院標準

1.體重小于2000g

2.胎齡〈34周

3.新生兒窒息（Apgar<7）

4.循環功能不穩定（HR持續>160次/分鐘、低血壓、酸中毒、外

周循環不良）

5.低體溫（〈35度）

6.存在呼吸困難，包括氣促、呻吟、吸凹，或需要輔助通氣者,

或未吸氧下氧飽和度在90%以下懷疑先心者

7.血小板減少（低于10萬），10-15萬結合其它檢查和病史

8.明顯的大器官畸形

9.反復驚厥

10.高膽紅素血癥型達換血指針

普通新生兒科入院標準

1.母親發熱（超過38oC）或母親存在感染病史（CRP增高、尿路

感染。絨毛膜炎等）

2.紅細胞增多癥（超過Hct70%或Hb>25g）

3.黃疸（TCB）超過12mg/dl

4.血常規CRP異常（如超過8mg/dl）

5.喂養不耐受包括嘔吐、腹脹

6.低血糖（喂奶或喂糖水后仍低者）

7.既往分娩不明原因的死胎、死產、新生兒期死亡

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第二章危重新生兒轉診流程

【轉診指征】

1.青紫性先天性心臟病（產前超聲明確或疑似）

2.復雜畸形或多發畸形

3.CPAP吸入氧濃度超過60%

4.需要機械通氣的患兒

5.體重〈1000g

6.明確診斷的NEC

7.喂養不耐受（3周以上不能全腸道喂養者

8.需要換血治療的新生兒高膽紅素血癥

9.嚴重感染，存在休克早期癥狀者

10.梅毒等其他傳染病

11.頻繁驚厥

12.休克。低血壓。多臟器功能衰竭

13.嚴重出血DIC

14.窒息合并中度以上HIE

15.需要外科手術治療者

【轉運前準備工作】STABLE

S：sugar：測定血糖，不存在低血糖

T：thermal:保暖，維持正常體溫

A：airway：保持氣道通暢，呼吸困難評估，氣胸處理等，維持

正常氧飽和度

B：bloodpressure：維持正常血壓，必要時給予血管活性藥物

L：laboratory：血糖、血氣分析、血常規、血培養、X線，抗

生素

E：emotionalsupport：情感安慰

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危重新生兒轉診流程圖

醫生評估患兒

符合轉診指征：

轉運前準備工作：STABLE

與家屬溝通，講明轉診原因和對患兒的益處

轉運費用，會診費和轉運費約500元左右

病人家屬準備住院費用（押金10000元），父親帶身份證

完成病人病情簡介，簽署轉運同意書（患兒父

親）其他人需委托書，留家屬聯系電話

轉運電話/p>

I

電話通知兒科醫院轉運醫生；簡單介紹病

I

等待轉運繼續維持患兒病情穩定（見上面S-T-A-B-L-E）

!

轉運醫護人員到達：介紹患兒病情，填寫轉運單。通知患兒家屬

家屬和轉運醫護人員一起去兒科醫院，一份出院小結交家屬，一份存病史

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第三章新生兒出院標準和出院流程

【出院標準】

1.體重超過2000g,體重增長滿意

2.出暖箱后至少24小時體溫穩定正常

3.經口喂養好

4.無呼吸暫停、無吸氧

5.原發病經治療后療程已足，停藥治療后全身情況穩定。

6.出生體重V1500g的早產兒或曾有氧療的新生兒出院前已做眼科

檢查。

7.出院前已做聽力篩查和乙肝疫苗接種。

8.需要隨訪的，安排好出院隨訪。

【出院前處理】

1.出院前必要的檢查制度：出生體重V1500g的早產兒或曾有氧療

的新生兒出院前應做眼科檢查、聽力篩查、新生兒篩查。

2.出院前應接種乙肝疫苗。

3.病情復雜、住院時間長者出院前一周經治醫師和責任護士應教會

雙親出院后喂養及護理嬰兒要點，最好教會雙親作簡易復蘇。

【出院程序】

本組醫師電話通知嬰兒雙親可出院一一雙親到院，結帳一一將結

賬單交給責任護士辦理出院一一責任護士核對嬰兒姓名、手標正確

——抱出嬰兒到出院處理室一一當著雙親面，再核對一次嬰兒姓名、

手標、性別一一核對正確后，脫掉嬰兒手標一一換上雙親帶來的嬰兒

衣服，同時指導嬰兒護理要點一一本組醫師交給雙親嬰兒出院小結,

并交代出院注意事項（用藥、隨訪復查時間）。

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第四章高危孕婦患兒產后注意事項

母親胎膜早破時間＞18小時，或有其它可疑感染癥狀：

1.如患兒足月生后生命體征平穩，生后24小時內常規查血常規

+CRP,如有異常（單純白細胞略有升高可再復查一次）收入新生兒

室抽血培養，加用抗生素；

2.如患兒早產、生后氣促、呼吸困難等可疑感染征象，或者孕母

有明確感染依據，即收入新生兒室查血常規、抽血培養,加用抗生素。

患母妊娠期糖尿病，患兒生后：

1.入室留觀血糖、呼吸等情況，按“新生兒血糖監測處理”流程,

監測血糖，完善體檢，血糖正常可轉母嬰同室；

2.告知家屬糖尿病母親嬰兒可能發生的情況，如低血糖、NRDS、

紅細胞增多癥、先天發育異常，可出院后兒科專科醫院完善心超及大

臟器B超等檢查（告知后家屬簽字）。

患母甲狀腺疾病，患兒生后：

1.告知家屬對患兒可能的影響，如患兒甲狀腺功能異常、心律及

心率異常、心衰、宮內發育遲緩、嘔吐、腹瀉等，如患兒一般情況好，

無任何臨床表現可現留在母嬰同室，囑出院后即兒科專科醫院內分泌

科完善甲狀腺功能等檢查并隨訪（告知后家屬簽字）；

2.如患兒有心律及心率異常等表現，需收入新生兒科，完善甲狀

腺功能檢查，必要時轉院。

患母紅斑狼瘡SLE,患兒生后：

1.入室觀察呼吸、循環等生命體征，注意心律及心率、有無皮疹

等，完善血常規、心電圖檢查；如上述情況有任何異常，收入新生兒

科，必要時轉院；

2.無殊可轉母嬰同室繼續觀察，囑家屬出院后兒科專科醫院腎臟

科或結締組織病科完善患兒SLE相關抗體檢查并隨訪（告知后家屬簽

字）。

患母血小板減少，患兒生后：

1.完善查體，注意有無皮膚出血、內臟出血等情況，無殊生后

24小時內完善血常規，注意血小板情況；

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2.如有臨床出血表現及時完善血常規，根據情況收入新生兒室或

轉院。

患母血型Rh（-）,患兒生后：

1.查看孕母病史，幾胎兒產，產前抗體篩查結果等，如有任何溶

血可能即抽血查Coombs'（送上海市中心血站）、血常規、網織，并

密切監測黃疸，收入或留觀病房；

2.如產前數次抗體均陰性，生后無黃疸、貧血等征象可回母嬰同

室，密切監測黃疸，完善血常規+網織；

3.如黃疸監測超過生理范圍，按高膽紅素血癥處理，光療、隨訪

膽紅素、完善Coombs'（送市中心血站）。

患母吸毒史，患兒生后：

1.告知家屬可能的情況并簽字，戒斷癥狀可以生后數日內逐漸表

現；

2.一旦癥狀出現即收入病房。

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第五章產前檢查高危患兒產后注意事項

一、孕期羊水過多

生后置胃管一次（開臨時醫囑）是否暢，肛門檢查是否見胎糞,

如正常，體檢病史寫明“孕母產前檢查羊水多，予置胃管暢，肛管探

及胎糞，繼觀”；如置胃管有阻力可予帶胃管攝胸腹片，除外食道閉

鎖；如肛管未及胎糞，告知家屬患兒羊水過多消化道畸形不能完全除

外，需觀喂養、嘔吐、腹脹、24小時內排便等情況，家屬簽字。羊

水過多合并腸管強回聲或腸管擴張等高度提示消化道畸形如胎糞性

腹膜炎。

如產前羊水多，產前檢查已懷疑胎兒消化道畸形，生后既可轉院。

二、羊水過少

如孕早中期發生嚴重羊水少，很可能同時伴有胎兒腎臟異常（少

尿），胎兒宮內肺發育、肢體發育會受影響，出生一般會有臨床表現；

如果懷疑腎臟發育異常，生后可留觀，記尿量、查腎功能，必要時轉

院。

三、產前B超發現胎兒異常

中樞：B超顱內病變不重，生后測頭圍、觀外表無特殊，可囑出

院后兒科就診隨訪，完善頭顱B超及MRL否則轉院。

唇腭裂：一般可先收住院，觀喂養情況，如影響進食，喂養指導，

并建議特殊專用奶嘴喂養，出院后九院口腔科就診隨訪，并囑完善其

他大臟器B超、心超等。

心臟：青紫型或復雜先心生后即轉院，結合產前超聲或依據臨床

表現決定是否給予吸氧（防止動脈導管過早關閉），右位心者警惕是

否為無脾綜合征，是否預防接種應當心。主動脈縮窄者或左心發育欠

佳者需當心Tuner綜合征。一般室缺、房缺注意心功能情況，體檢注

意心臟雜音，有累及心功能及時轉院，否則可予宣教囑產科出院即往

兒科心臟專科就診隨訪。

腎臟：生后注意尿量，必要時可查腎功能，有解尿一般可囑出院

后兒科泌尿外科就診完善B超等，腎盂擴張大于30mm,需生后即轉

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院，可能需要引流。

占位性病變：如在頸部、胸腔、顱內等可引起壓迫相關并發癥，

或占位性病變較大，或有惡性可能，需及時轉院。

四、產前B超示頸項透明層增厚、頸項軟組織增厚、心臟內強回聲、

腸管強回聲等

單項指標陽性者：產后注意體檢有無外表畸形，如無外表畸形，

囑出院后兒保隨訪生長及精神運動發育，必要時完善大臟器B超；

頸項軟組織增厚，如無染色體異常依據，需重點聽診心臟有無雜音。

單項指標陽性者同時伴有外表異常、面容特殊者，可查染色體，根據

臨床決定有否轉院指針，如不需轉院囑出院即兒科就診隨訪；

多項指標陽性者，如未查羊水穿刺染色體等，可建議進一步完善染色

體檢查，根據患兒外表、臨床情況決定是否急診轉院或囑出院后兒科

隨訪。

五、產前篩查：

產前D篩查：陽性（唐氏綜合征高危指標），一般產科會建議作

羊水穿刺，如羊穿結果陰性，患兒外表無畸形，可囑出院后兒保隨訪

生長及精神運動發育。

OSB篩查：陽性，患兒臨床無癥狀，囑出院后完善脊柱B超。

18-三體綜合癥：產前未作羊穿，生后外表有異常，即查患兒染

色體。

試管嬰兒：建議出院后兒科專科醫院兒保門診定期隨訪生長及精

神運動發育，必要時完善大臟器B超。

產前孕母存在相關疾病史：

梅毒母親患兒，按常規轉兒科醫院進一步診治，如拒絕轉院需簽

字。

臀位產患兒：出生后查體股關節及膝關節等，囑出院后定期小兒

骨科隨訪關節發育情況，告知后家長簽字。

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第六章新生兒分類與簡易胎齡評估法

【概要】

新生兒是指出生到滿28天的嬰兒。胎兒的成熟不僅取決于胎齡,

也與體重密切相關，因此對初生的新生兒應根據胎齡、出生體重和胎

齡與體重的關系進行分類，然后根據分類予以不同側重點的監護和處

理。

【診斷要點】

1.據胎齡分類

(1)足月兒指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。

(2)早產兒指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。

(3)過期產兒指胎齡滿42周以上的新生兒。其中有些由于胎盤老

化引起胎兒瘦小者，又稱過熟兒。

胎齡可根據母親末次月經計算，也可根據新生兒出生后48h內的

外表特征和神經系統檢查估計。簡易胎齡評估法見表一1。28周以下

早產兒胎齡評估仍應采用Dubowitz法。

2.根據體重分類

(1)低出生體重兒(LBW)指出生體重不足2500g者。其中體重

不足1500g者稱極低出生體重兒(VLBW),不足1000g者又稱超低出

生體重兒(ELBW)。

(2)正常出生體重兒指出生體重在2500?3999g之間者。

(3)巨大兒指出生體重24000g者

表一1簡易胎齡評估法

甲

估乳頭乳頭隱約乳頭清晰，乳暈邊緣不高乳暈高

價發育可見,無乳乳暈起，＞0.75cm起＞0.75cm

評暈0＜0.75cm1015

分K5

13

乙皮膚薄，發粘薄、光滑光滑，中等厚輕度厚，手足厚，羊皮

體204結構5度，表面破裂表面皮膚破紙樣20

格天010裂15

和耳殼扁平、無固部分邊緣卷上半耳殼卷曲耳殼發育良

神定形狀曲好

經01624

發8

育乳房捫不到乳乳腺組織直直徑0.5-lcm直徑＞1cm

估大小腺組織徑（0.5cm10

價0515

評足皺無皺折足掌前半部足掌前半部見足掌前1/2足掌

分折0可見淺紅皺淺紅色皺折，明顯皺折1/2以

K=折5前1/3更明顯15上明顯

20010的皺折

天20

圍巾征肘在前腋肘在前腋線肘在中線上肘不超過中

線外之中10線

05

15

頭部后頭軟后倒頭呈水平線頭和身體在一頭稍向前

倒04條線上12

8

甲胎齡（天）=204+總的體格估價評分（適于神經系統受抑制

的嬰兒）

乙胎齡（天）=200+體格和神經發育估價總評分（適于健康嬰

兒）

3.根據體重與胎齡關系分類

（1）小于胎齡兒（SGA）指出生體重在同胎齡平均體重的第10

百分位以下的新生兒。胎齡已足月而體重在2500g以下的新生兒又稱

足月小樣兒。

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(2)適于胎齡兒(AGA)指出生體重在同胎齡平均體重的第10?

90百分位者。

(3)大于胎齡兒(LGA)指出生體重在同胎齡平均體重的第90

百分位以上的新生兒。

我國不同胎齡新生兒出生體重標準見表一2。正常新生兒是指胎

齡在37?42周之間、體重在2500?4000g之間的健康適于胎齡兒。

其他各類新生兒和患病新生兒均為高危新生兒。

表一2中國不同胎齡新生兒出生體重百分位數參考值(g)

百分位數

胎P3P10P25P50P75P90P97

齡

24339409488588701814938

2542751361173286810031148

26518620.735876103311871352

276107288601020119613681550

287068409871165135915461743

2980695511181312152217231933

30914107812561467169219062128

311037121714101637187721032336

321179137515841827208223202565

331346155717812039230825592813

341540176520012272255428143079

351762199622412522281230803352

362007224524952780307533473622

372256249327413025331835893863

382461269529393219350637734041

392589282130633340362438874152

402666289831393415369839594222

412722295431953470375240124274

422772300432443518379940584319

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【護理】

1.足月新生兒的常規護理

(1)足月正常新生兒應與母親同室，每8h觀察和記錄生命體征

和大、小便一次。每天稱體重。肌注維生素K。5Tmg。

(2)生后半小時內即可開始母乳喂養。無法母乳喂養者可喂以

母乳化的配方乳。

(3)皮膚護理剛出生時可用毛巾或紗布擦去血跡、胎脂和胎

糞，24h后可每天洗澡。勤換尿布，臍部保持干燥。

(4)預防接種生后24h接種乙肝疫苗。3d內接種卡介苗。

(5)新生兒篩查苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下，先天

性腎上腺皮質增生癥和半乳糖血癥生后可作篩查，采血最好在開奶

24h之后。

2.小于胎齡兒的護理特點

(1)SGA兒可有宮內發育不全和營養不良二種類型，前者為

非勻稱型，后者為勻稱型，可通過計算重量指數來區別，［重量指數

=出生體重(g)X100/身長(cm)3,若＞2.00(胎齡W37周)或22.2(胎

齡》37周)為勻稱型，反之為非勻稱型］。非勻稱型SGA兒系指問題

發生在妊娠晚期，如任何原因的胎盤功能不全；而勻稱型SGA則為妊

娠早期問題所致，如染色體畸形、藥物、酒精中毒或宮內病毒感染。

(2)SGA兒比AGA兒有較高的發病率和死亡率，如出生時窒息、

先天性畸形、宮內感染、低血糖癥、紅細胞增多癥和喂養困難等。

3.大于胎齡兒的護理特點

(1)LGA比較容易發生產傷和低血糖癥。

(2)糖尿病母親嬰兒(IDMS)是巨大兒最常見的原因，易發生

肺透明膜病、紅細胞增多癥、低鈣血癥、高膽紅素血癥、肥厚性心肌

病和先天性畸形。

4.早產兒的護理特點

由于各器官解剖和功能不成熟，早產兒比足月兒需要更多的護理

支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂養、補液和腸外營養等(詳見極低

出生體重兒)。

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第七章新生兒常見癥狀的鑒別診斷與處理

一、驚厥

【病因】

首先問病史，如母親吸毒，家族性癲癇等，再從本院能做的檢查

著手：

1、代謝紊亂:血糖，血氣分析

2、電解質紊亂:肝腎功能電解質

3、感染:追問母親病史，測體溫，血常規，CRP等

以上三項除外后，需轉院進一步檢查明確的：

4、神經系統疾病：HIE,顱內出血（血常規可有貧血），腦梗,

中樞神經系統感染（感染相關病史），核黃疸（黃疸相關病史），腦損

傷，先天性腦發育異常等，轉兒科進一步檢查

5、其他原因：遺傳代謝性疾病，轉兒科進一步檢查

【處理】

1、觀察驚厥情況，描述抽搐表現（持續時間、頻繁度、肢體動

作、面部動作、是否對稱、伴/不伴血氧飽和度下降，明確是否抽搐

2、抽搐有反復或持續，需止驚處理魯米那（苯巴比妥）20mg/Kg.

次+5%GS靜脈慢推＞10分鐘，未控制或有反復可以5?10mg/Kg.次追加

魯米那用量，最大累積劑量40mg/Kg.天（為負荷量），最后一劑的

12?24小時后可用維持量3~5mg/Kg.天，可以qd或ql2h,可靜脈或

口服用藥

3、對癥：如氧飽和度有下降可予吸氧；不能除外出血可加用一

次VitKl并可查凝血功能檢查；低血糖即刻靜脈推注10%GS2ml/Kg.

次并同時予補液，已有補液的予提高糖速；考慮感染的可加用過腦脊

液的廣譜抗生素；必要時降顱壓可用小劑量甘露醇（慎用）。

4、驚厥即使原因明確，一般也需要轉院，以便進一步檢查和長

期隨訪

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二、陣發性青紫

【病因】

首先問病史，不同于持續性青紫，青紫與吃奶是否有關，除外胃

食道反流；有一部分陣發性青紫就是驚厥的表現；早產患兒陣發性青

紫可以是呼吸暫停（原發/繼發）、胃食道反流的表現

1、代謝性疾病：血糖，血氣分析

2、電解質紊亂：肝腎功能電解質

3、感染：追問母親病史，測體溫，血常規，CRP等

以上三項除外后，需轉院進一步檢查明確的：

4、神經系統疾病：HIE,顱內出血，腦梗，中樞神經系統感染,

核黃疸等，轉兒科進一步檢查

5、其他原因：遺傳代謝性疾病，轉兒科進一步檢查

6、如青紫發生在吃奶及哭吵時，不能除外先心，可完善心超

【處理】

1、先對癥處理，改善體位，刺激患兒；必要時用氧；小早產考

慮原發因素可加用氨茶堿

2、如為驚厥表現處理同驚厥

3、嚴重、頻繁的青紫需要氣管插管、機械通氣

4、足月兒不明原因陣發性青紫多需轉院；早產兒根據病情及嚴

重程度決定

三、血便待查

【病因】

首先問病史，除外母血咽下及消化道粘膜機械性損傷，查體除外

肛門破損，再從常見病考慮

1、母血咽下：有相關病史，不需特別處理，主要是鑒別診斷除

外其他病理性因素。

2、肛裂：根據大便血液的性狀、查體可明確，也需要除外其他

病理性因素，可予金霉素眼膏等外用，如大便干結可加用腸道益生菌

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制劑改善排便情況。

3、消化道感染：觀察患兒一般情況及大便性狀，通常粘凍狀帶

血絲，酸臭味，糞常規可出現大量紅、白細胞，進一步查血常規及

CRP、血培養、糞培養等明確，有腹脹等伴隨癥狀時需即刻完善腹部

平片。

4、NEC：常伴嘔吐，腹脹等，需與消化道感染鑒別，攝片通常可

明確，需要動態隨訪腹片。

5、新生兒自然出血癥：一般于生后2-6天后出現（很少24小時

內），患兒一般情況好，查血小板正常，糞常規無白細胞，完善凝血

功能檢查APTT延長，可加用一次VitKl診斷性治療。

6、應激性潰瘍：新生兒應激性潰瘍常與母體的促胃泌素及分娩

過程中的應激狀態有關，可問有無缺氧、感染等應激病史，條件允許

可測嘔出血液的PH,小于4可協助診斷，糞常規一般無白細胞。

7、過敏性疾病：與進食有關，未開奶或禁食一段時間后仍有血

便者可除外，可試予蛋白水解奶喂養幫助診斷性治療，血常規可有嗜

酸細胞升高。

以上幾項均除外后，需轉院進一步檢查明確的：

8、消化道畸形等外科疾病：如腸旋轉不良，重復小腸等，可伴

腹脹，嘔吐等，腹部平片可有梗阻有助診斷，需轉兒科。

9、其他：包括消化道腫瘤，腸息肉等需轉兒科。

【處理】

1、除明確為母血咽下、肛裂等病因，其他情況均可先禁食、補

液、完善初步檢查如糞常規+0B、血常規+CRP、腹片（夜班患兒有腹

脹要急診攝片，不伴腹脹可第二天完成）。

2、不能除外感染完善相關培養等后加用抗生素（以G-為主）；

不除外自然出血癥可加用VitKl一次，有條件完善凝血功能檢查；應

激性潰瘍可加用西咪替丁；伴有腹脹和/或嘔吐可予胃腸減壓。

3、內科性疾病，患兒一般情況好可本科治療，一旦有或可疑外

科情況需考慮轉院，與家屬交代病情時，要考慮到病情變化轉院可能。

19

四、嘔吐

【病因】

問病史、嘔吐性質、嘔吐內容物、嘔吐與進食體位的關系、伴隨

癥狀體征及喂養史，除外咽下綜合癥及溢乳后，考慮：

1、消化道疾病：如胃食管返流，胃扭轉，腸旋轉不良，腸梗阻，

NEC等，必須攝片

2、感染：查找臨床感染依據

3、顱內疾病

4、代謝性疾病

以下資料對診斷和鑒別診斷很有用

1.發病日齡

生后幾小時內嘔吐多見于咽下綜合征，第一次喂奶后嘔吐要注意

有無食管閉鎖，生后幾天內嘔吐多為先天性消化系統畸形和生產性顱

腦損傷(顱腦損傷引起嘔吐在新生兒期由于顱高壓可代償，不多見)，

晚期新生兒嘔吐以喂養不當和感染性疾病多見。

2.嘔吐性質

(1)溢乳溢乳不屬于真正的嘔吐，不具有嘔吐時神經肌肉參與

的一系列興奮反射過程。大多數表現為喂奶后即有1-2口乳水反流回

口腔和口角邊。

(2)典型嘔吐具備有上述嘔吐動作的三個步驟，臨床最多見。

主要見于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。

(3)噴射性嘔吐為劇烈的典型嘔吐，大量胃內容物由口鼻噴涌

出，見于各種顱內病變和消化道高位梗阻。

3.嘔吐物內容

(1)嘔吐物不含胃酸和乳凝塊應考慮食管梗阻性疾病。

(2)嘔吐物含有膽汁一般較輕的嘔吐不含膽汁，嘔吐量大且含

有膽汁時，提示梗阻在十二指腸壺腹部以下。

(3)糞性嘔吐物見于低位器質性腸梗阻。

(4)血性嘔吐物或嘔血見于新生兒自然出血癥、全身出血性疾

病、嚴重的感染性疾病，以及少見的先天性胃壁肌層缺損等。

20

4.嘔吐與進食的關系

消化道的病變部位越高，嘔吐距離進食后發生的時間越短。食管

和賁門疾病，通常于進食過程中或進食后立即發生。消化道外疾病所

致的嘔吐與進食無明顯關系。

5.嘔吐與體位的關系

胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭轉等，常在臥位時嘔吐明顯，改

變體位可以緩解。消化道梗阻、顱腦病變時嘔吐與體位沒有明顯的聯

系。

6.伴隨癥狀和體征

應注意是否有其它消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、胎便排出延遲、

便秘、便血、排便情況等，有無全身癥狀，如精神狀態、食欲、生長

發育、發熱、哭鬧等情況。

7.母親的孕產史

母親孕早期的感染，有可能影響胚胎的分化和發育，形成消化道

和全身多臟器的畸形。羊水過多提示胎兒消化道閉鎖。產時的宮內窘

迫和窒息，可以造成顱腦損傷，引起嘔吐。

8.喂養史

應詢問喂奶情況、母親和新生兒的服藥史，喂養不當可以引起嘔

吐。

9.體格檢查

對每一個嘔吐的新生兒都應該進行全面的體格檢查，觀察有無全

身感染的體征，神經系統疾病的征象和代謝性疾病的跡象，重點應注

意腹部和神經系統體征。腹壁腸型、腸蠕動液、氣過水聲，為器質性

腸梗阻的表現：全腹普遍性脹氣，應考慮感染性疾病、新生兒壞死性

小腸結腸炎、中樞神經系統疾病和低位性腸梗阻；上腹部隆起，下腹

部凹陷，見于幽門和十二指腸梗阻；肥大性幽門狹窄、腸套疊和腹部

腫瘤，可在腹部手捫及腫塊；肝濁音界消失提示氣腹。此外應注意是

否有腹部壓痛、腹肌緊張、腹股溝疝等情況。神經系統檢查應注意是

否有顱縫開裂、腦膜刺激癥和視乳頭水腫等。

10.輔助檢查

21

(1)鼻胃管檢查是一種簡單有效的檢查上消化道畸形的方法。

當遇到母親羊水過多，或出生后短期內嬰兒出現口吐螃蟹樣泡沫時，

應該在產房內下鼻胃管檢查，正常時鼻胃管能夠順利進入胃內，并抽

出少量液體，如鼻胃管下降受阻或從口腔或鼻腔內折返回來，提示食

管閉鎖

(2)X線檢查

①腹部透視和攝片腹部透視和攝片是新生兒嘔吐時最常用的診

斷方法，為了更好地觀察脹氣的腸曲和液平，應該采用立位透視和攝

片，也可以采用側位水平投照法攝片。

正常新生兒出生后15?60分鐘，腸道內氣體可到達空腸，2?3

小時到達回腸，3小時后到結腸，5?6小時后橫結腸、降結腸均有氣

體分布。出生24小時后胃、小腸、結腸均有氣體分布。正常新生兒

腸道內氣體比兒童多，且小腸內氣體較多，氣體多不能視為腸梗阻的

表現。主要應該觀察腸道氣體分布情況，有無脹氣的腸曲和液平，根

據脹氣腸曲的形態和分布情況，可以推測梗阻性疾病的性質和部位。

還應該重視腸道氣體出現的時間，如生后24小時直腸內仍無氣體，

往往提示腸道梗阻性疾病。腹腔內出現游離散氣體，提示胃腸道穿孔,

腸腔或腹腔內發現鈣化影，有助于胎糞性腸梗阻和胎糞性腹膜炎的診

斷。

②飄餐或根灌腸檢查可以觀察食管、胃和腸道的形態和功能，

對消化道疾道的診斷有重要價值，疑有胃腸道完全性梗阻或穿孔的新

生兒，禁用鋼劑造影，疑有食管閉鎖或食管氣管瘦者可用水溶性碘劑

造影，并于造影后及時將造影劑吸出。

③超聲檢查超聲檢查對腹水的探查、腹部腫物部位和性質的診

斷、腹腔內游離氣體的存在等，都具有很高的敏感性和特異性，對膽

總管囊腫、腎上腺皮質增生癥、新生兒壞死性小腸結腸炎等疾病的診

斷方面都優于X線檢查。現在，肥厚性幽門狹窄的超聲檢查已經基本

取代了短餐檢查。超聲檢查不僅可以觀察到胃腸道的某些改變，而且

能直接觀察肝膽系統、泌尿系統、循環系統等改變及其對消化道的影

響，對嘔吐病因的診斷有很大幫助。

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④胃鏡新生兒常需在全身麻醉下進行，臨床應用較少。胃鏡檢

查可以對粘膜充血、出血、水腫、潰瘍、瘢痕、腫瘤和先天畸形等情

況進行直接的觀察，對某些食管、胃部疾病具有確診意義。

【處理】

1、臨床觀察很重要，幫助初步判斷生理性和病理性

2、一旦懷疑或外科病理性嘔吐不能除外，都需要攝腹部正側位片檢

查，如有急腹癥需要急診攝片

3、對癥：懷疑咽下綜合征可先洗胃；嘔吐嚴重和/或伴有腹脹予胃腸

減壓或留置胃管；考慮感染完善相關培養等檢查后加用抗生素

4、內科性疾病，患兒一般情況好可本科治療，一旦有或可疑外科情

況需考慮轉院，與家屬交代病情時，要考慮到病情變化轉院可能。

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第八章新生兒窒息與缺氧缺血性損傷

【概要】

新生兒窒息是指出生時無呼吸或僅有不規則、間隙而表淺的呼吸,

不僅可引起缺氧缺血性腦損害，還可引起其他多器官的損害，是造成

新生兒死亡和傷殘的重要原因。

【診斷要點】

1.新生兒窒息

（1）出生后Imin內Apgar評分為國際上對新生兒窒息的一種通

用的評判方法（表—3）。8—10分者基本正常，4—7分為輕度窒息，

0—3分為重度窒息、。若出生后Imin評分28分，而數分鐘降至7分

以下亦屬窒息。

表一3新生兒Apgar評分表

體征0分1分2分

皮膚顏色青紫或蒼身體紅、四肢青紫全身紅

心率（次/min）白<100>100

彈足底或插管反應無有些動作如皺哭、噴嚏

肌張力無反應眉四肢活動

呼吸松弛四肢略屈曲正常、哭聲

無慢、不規則響

（2）臍動脈血或胎兒頭皮血PH值＜7.00也可作為新生兒窒息的

診斷依據。

2.缺氧缺血性器官損害

（1）缺氧缺血性腦病（HIE）患兒有嚴重的宮內窘迫或出生時

重度窒息史，出生后12-24h內出現神經系統癥狀，即可診斷為HIE。

根據病情可分為輕、中、重三度（表—4）。

表一4HIE的臨床分度

項目輕度中度重度

意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷

肌1張力正常減低松軟或肌張力增高

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原始反射稍活躍減弱消失

驚厥無通常伴有多見或持續

中樞性呼吸衰竭無無或輕度常有

瞳孔改變無無或縮小不對稱、擴大或光反應消失

前鹵張力正常正常或稍飽滿飽滿、緊張

病程及預后興奮癥狀在大多在一周末癥狀消病死率高、多在1周內死

24h內最明顯失，10d后仍不消失者亡，存活者癥狀可持續數周，

3d逐漸消失，可能有后遺癥多有后遺癥

預后好

(2)缺氧性顱內出血(腦室管膜下一腦室內出血、腦實質出血):

詳見新生兒窒息與缺氧缺血性損傷

(3)缺氧缺血性心肌損害臨床特征為呼吸急促、紫組、心力

衰竭、心音低鈍、心率減慢、胸骨左下緣聞及三尖瓣返流性收縮期雜

音。

(4)缺氧缺血性腎臟損害可表現為少尿、腎小管功能障礙和

急性腎功能衰竭。

(5)圍產期缺氧缺血對其他器官系統的損害見表一5。

表一5圍產期窒息對各系統可能的損害

中樞神經系統HIE、顱內出血、腦水腫

肺肺動脈高壓、胎糞吸入、肺出血、肺表面活性物質I

腎腎小球濾過率和/或腎小管吸收功能I、腎小管壞死、腎功能衰竭

心血管三尖瓣閉鎖不全、心肌壞死、心力衰竭、心源性休克

代謝酸中毒、低血糖、低血鈣、抗利尿激素分泌t

消化道NEC、肝功能損害

血液血小板減少、DIC

(6)缺氧缺血性損害的輔助檢查

1)HIE顱腦超聲、CT檢查、腦電圖、MRI、聽覺或視覺誘發電

位

2)缺氧缺血后顱內出血(詳見新生兒窒息與缺氧缺血性性損傷)

3)缺氧缺血后心肌損害

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①心電圖示廣泛的T波異常和ST段壓低。

②胸部X線示“心影增大和肺充血，或類似“濕肺”樣改變。

③超聲心動圖示心臟結構正常，左右心室收縮或舒張功能不全,

三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。

4）缺氧缺血性腎臟損害

①血、尿B微球蛋白升高。

②急性腎功能衰竭診斷標準：尿量〈0.5-lml/kg.h,血肌

酉千〉88pmol/L或血尿素氮＞15mmol/L。

【輔助檢查】

1）血氣分析可有PaC02t、Pa02I及pHl。

2）血清電解質測定，常有血清鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂和血糖

降低。

3）頭顱B超、CT或MRI能發現顱內出血的部位和范圍。

4）其他，如心電圖，超聲心動圖，胸部攝片了解心臟情況；腎

功能監測，了解腎臟情況等。

【治療】

窒息時復蘇及復蘇后管理：應遵循A、B、C、D、E原則。Airway：

清除氣道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：維持正常循環；

Drug：酌情選用藥物；Evaluation：評估和監護（詳見新生兒復蘇章

節）o

26

第九章新生兒復蘇

一、復蘇準備：

1.人員：每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫護

人員在場，其職責是照料新生兒。高危孕婦分娩時需要組成有兒科醫

師參加的復蘇團隊。多胎妊娠孕婦分娩時，每名新生兒都應有專人負

責。

2.物品：新生兒復蘇設備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。復

蘇器械及藥品等：喉鏡、氣管導管、導管芯、胎糞吸引管、吸引管、

吸引球、復蘇囊、面罩、吸氧氧源、負壓吸引器、血氧監護儀、急救

藥品（1：10000腎上腺素、0.9%氯化鈉溶液等）、聽診器、毛巾/毯子

/保鮮膜、胃管、注射器、膠布等。

二、復蘇基本程序：

復蘇基本程序為“評估-決策-措施”。此程序在整個復蘇中不斷

重復。評估主要基于以下3個基本體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和

度。通過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中，

心率對于決定進入下一步驟是最重要的。

三、復蘇流程（附圖1）：

（一）快速評估

生后立即快速評估4項指標：①足月嗎？②羊水清嗎？③有哭聲

或呼吸嗎？④肌張力好嗎？

如4項均為“是。應快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進行常規

護理。如4項中有1項為“否”，則需復蘇，進行初步復蘇。

如羊水有胎糞污染，進行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸

弓I胎糞。

（二）初步復蘇

1.保暖：產房溫度設置為25?28r0提前預熱輻射保暖臺，足

月兒輻射保暖臺溫度設置為32?34℃,或腹部體表溫度36.5℃；早

產兒根據其中性溫度設置。用預熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺上,

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注意頭部擦干和保暖。復蘇胎齡＜32周的早產兒時，可將其頭部以下

軀體和四肢放在清潔的塑料袋內，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上,

擺好體位后繼續初步復蘇的其他步驟。避免高溫，防止引發呼吸抑制。

2.體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。

3.吸引：必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸引球或吸引管

（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導致喉痙攣，

并刺激迷走神經，引起心動過緩和自主呼吸延遲出現。應限制吸管的

深度和吸引時間（VlOs）,吸引器負壓不超過100mmHg（lmmHg=0.133

kPa）o

4.羊水胎糞污染時的處理：2015年美國新生兒復蘇指南不再推薦

羊水胎糞污染時常規氣管內吸引胎糞（無論有無活力）。根據我國國

情和實踐經驗，我國指南推薦：當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生

兒有無活力：新生兒有活力時，繼續初步復蘇；新生兒無活力時，應

在20s內完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞（圖3）。如果不具備

氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓

通氣。

5.擦干和刺激：快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。

徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕

拍或手指彈患兒足底或摩擦背部2次以誘發自主呼吸。如這些努力無

效表明新生兒處于繼發性呼吸暫停，需要正壓通氣。

（三）正壓通氣

新生兒復蘇成功的關鍵是建立充分的通氣。

1.指征：①呼吸暫停或喘息樣呼吸。②心率V100次/min。

對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內實施有效的正壓通氣。

如果新生兒有呼吸，心率＞100次/min,但有呼吸困難或持續紫組，

應清理氣道，監測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續氣道正壓

通氣，特別是早產兒。

2.氣囊面罩正壓通氣：

（1）壓力：通氣壓力需要20?25cmH20（1cmH20=0.098kPa）,

少數病情嚴重的初生兒可用2?3次30?40cmH20壓力通氣。國內使用

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的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊(250ml),使用前要檢查減壓閥。

建議應用配備壓力表的自動充氣式氣囊。

(2)頻率：40?60次/min。

(3)用氧：三級醫院產房應添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈

搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽

和度儀的監測指導下進行。足月兒開始用空氣進行復蘇，早產兒開始

給21%?40%濃度的氧，用空氧混合儀根據血氧飽和度調整給氧濃度,

使氧飽和度達到目標值，胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。

無法配備脈搏血氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無的醫療單

位，可利用自動充氣式氣囊復蘇，有4種氧濃度可用：自動充氣式氣

囊不連接氧源，氧濃度21%(空氣)；連接氧源，不加儲氧器，可得到

約40%濃度的氧；連接氧源，加儲氧器得100%(袋狀)、90%(管狀)

濃度的氧。脈搏血氧飽和度儀的傳感器應放在新生兒動脈導管前位置

(即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面)。在傳感器與儀器連接

前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。

(4)評估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生

兒心跳，計數6s,乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏

血氧飽和度儀用于新生兒復蘇，可以測量心率和血氧飽和度。為了更

準確地評估心率，2015年美國新生兒復蘇指南推薦應用3導心電圖測

量心率，考慮到我國國情，我國新指南建議有條件的單位可以試用。

(5)判斷有效通氣：開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度

儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現為胸廓起伏良好，心

率迅速增快。

(6)矯正通氣步驟：如達不到有效通氣，需矯正通氣步驟，包

括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道(可調整頭位為鼻

吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開)及增加氣道壓力。矯正通

氣后如心率V100次/min,可進行氣管插管或使用喉罩氣道。

(7)評估及處理：經30s有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率

2100次/min,可逐步減少并停止正壓通氣，根據脈搏血氧飽和度值

決定是否常壓給氧；如心率＜60次/min,應氣管插管正壓通氣并開始

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胸外按壓。

（8）其他：持續氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產生胃充盈，

應常規經口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠端處于開放狀態。

3.T-組合復蘇器（T-Piece復蘇器）：『組合復蘇器是一種由氣

流控制、有壓力限制的機械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓及呼氣末正

壓。推薦三級醫院使用，對早產兒的復蘇更能提高效率和安全性。

（1）指征：用于足月兒和早產兒正壓通氣。

（2）用法：需接上壓縮氣源，氣體由T-組合復蘇器的新生兒氣

體出口經一個管道輸送到新生兒端，與面罩或氣管導管相連。預先設

定吸氣峰壓20~25cmH20＞呼氣末正壓5cmH20、最大氣道壓（安全壓）

40cmH20o操作者用拇指或食指關閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻

率及吸氣時間，使氣體直接進入新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼

氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產兒復蘇時正壓通

氣的需要。本裝置操作容易，使用靈活，壓力輸出穩定，操作者不易

疲勞。

（四）喉鏡下經口氣管插管

1.指征：①需要氣管內吸引清除胎糞時。②氣囊面罩正壓通氣無

效或要延長時。③胸外按壓時。④經氣管注入藥物時。⑤需氣管內給

予肺表面活性物質。⑥特殊復蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重

兒。

2.準備：進行氣管插管必需的器械和用品應放置在一起，在每個

產房、手術室、新生兒室和急救室應隨時備用。常用的氣管導管為上

下直徑一致的直管，不透射線和有刻度標示。如使用金屬導絲，導絲

前端不可超過管端。表1所示為氣管導管型號和插入深度的選擇方法。

3.方法：關鍵在于暴露聲門，并要強調小指的3個用處。

（1）插入喉鏡：左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產兒用。號，足

月兒用1號）的喉鏡進行經口氣管插管。將喉鏡柄夾在拇指與前3個手

指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頗部（小手指的第1個用處）提供

穩定性。喉鏡鏡片應沿著舌面右側滑入，將舌推至口腔左側，推進鏡

片直至其頂端達會厭軟骨谷。

30

(2)暴露聲門：采用一抬一壓手法。輕輕抬起鏡片，上抬時需

將整個鏡片平行于鏡柄方向移動，使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲

帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指(小手指的第2個用處)或

由助手用食指向下稍用力壓環狀軟骨使氣管下移有助于暴露聲門。在

暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。

(3)插管：插入有金屬管芯的氣管導管，將管端置于聲門與氣

管隆凸之間，接近氣管中點。

(4)操作時限及技巧：整個操作要求在20?30s內完成。如插

入導管時聲帶關閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指

在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產生，聲門就會

張開。

4.胎糞吸引管的使用：施行氣管內吸引胎糞時，將胎糞吸引管直

接連接氣管導管，以清除氣管內殘留的胎糞。吸引時復蘇者用右手食

指將氣管導管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控

口使其產生負壓，邊退氣管導管邊吸引，3?5s將氣管導管撤出氣管

外并隨手快速吸引一次口腔內分泌物。

5.判斷氣管導管位置的方法：正壓通氣時導管管端應在氣管中點,

判斷方法如下：①聲帶線法：導管聲帶線與聲帶水平吻合。②胸骨上

切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上(小手指

的第3個用處)，當導管在氣管內前進時小指尖觸摸到管端，則表示管

端已達氣管中點。③體重法：參照表1。

6.確定插管成功的方法：①胸廓起伏對稱。②聽診雙肺呼吸音

一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。③無胃部擴張。④呼氣時導管

內有霧氣。⑤心率、血氧飽和度和新生兒反應好轉。⑥有條件可使用

呼出氣C02檢測器，可快速確定氣管導管位置是否正確。

(五)喉罩氣道

喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。

1.適應證：①新生兒復蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失

敗或不可行時。②小下頜或相對大的舌，如Pierre-Robin綜合征和唐

氏綜合征。③多用于出生體重22000g的新生兒。

31

2.方法：喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓型邊圈（喉罩）與彎曲

的氣道導管連接而成。彎曲的喉罩越過舌產生比面罩更有效的雙肺通

氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩罩體開口向前插入新生兒口腔，

并沿硬腭滑入至不能推進為止，使喉罩氣