/平安檢查記錄表檢查類型單位名稱工程名稱檢查時間年月日檢查單位檢查項目或部位參加檢查人員檢查記錄：檢查結論及要求：檢查負責人：填表人：注：檢查類型可填寫為：定期平安檢查、專項平安檢查、突擊平安檢查、隱患整改復查。事故隱患整改記錄表施工單位工程名稱前次檢查記錄表編號整改內容及相關措施措施制定人實施負責人驗收人整改復查看法:復查人員復查日期

施工現場裝配式活動板房安裝驗收表（1）工程名稱運用單位建筑面積建設單位安裝單位層數監理單位產權單位連續長度間m項目檢查結果檢查狀況運用單位驗收看法保證項目1、構件應具備出廠合格證2、鋼構件的焊接部位無脫焊3、鋼構件無明顯變形、損壞和嚴峻銹蝕4、基礎的混凝土、砂漿強度應符合設計要求5、樓面板質量符合設計要求，鎖定裝置齊全有效6、節點螺栓規格、數量應符合設計要求，連接堅實7、支撐（圓鋼拉桿）體系符合設計要求，花籃螺栓的鎖定裝置完好一般項目1、上部結構安裝時，基礎混凝土強度應達到設計強度的75%以上2、樓面板應安裝平穩、拼縫緊密3、衛生間、廚房、浴室地面坡向正確，排水通暢，無積水，管道孔部位密封無滲漏稅4、5、屋面板應安裝平穩、檐口平直，板的搭接方向正確一樣6、附著式墻板安裝應排板正確，表面平整；嵌入式墻板安裝應平整，上下搭接縫應接受企口縫，外側板應向下搭接，搭接長度不小于15mm7、室內電器線路應接受PVC管（槽）明敷，布線整齊美觀；電器配置符合設計要求；線路無絕緣老化及接長運用8、9、防雷：防雷接地設置符合設計和規范要求；接地電阻應檢測合格10、防腐：鋼構件應油漆完好、無銹蝕，外露螺栓防護得當；強腐蝕環境下的防腐措施符合設計要求；活動房周邊應排水通暢，無積水，不準放雜物施工現場裝配式活動板房安裝驗收表（2）允許偏差項目檢測項目允許偏差檢查記錄運用單位驗收看法12345678910基礎基礎截面尺寸現澆式+8、-5裝配式±5建筑物定位軸線3基礎上柱的定位軸線1支承面標高±2水平度1/1000現澆基礎地腳螺栓螺栓中心線±2伸出長度+20、-0螺紋長度+20、-0裝配式基礎螺栓孔中心線水平位置5±3柱子安裝3柱子定位軸線1柱子垂直度（單層）10柱子垂直度（二層，全高）15桁架梁安裝跨中垂直度10側向彎曲矢高L/1000樓面板安裝支承面標高±5支承長度±3表面平整度5整體尺寸主體結構的整體垂直度15主體結構的平面彎曲20檁條安裝檁條間距±5彎曲矢高5鋼梯安裝及欄桿樓梯平臺平臺標高平臺柱垂直度平臺梁垂直度平臺梁側向彎曲樓梯段水平度垂直度欄桿欄桿高度立柱間距立柱垂直度安裝單位自檢結論：項目負責人年月日運用單位驗收看法：項目經理年月日產權單位驗收看法：負責人年月日注：1、保證項目必需全部符合要求。2、一般項目每項合格率達到80%才能定位合格。3、允許偏差項目最大偏差不得大于允許偏差的1.5倍，每項合格率達到75%為合格。

施工現場裝配式輕鋼結構活動板房平安檢查表工程名稱運用單位建筑面積m2其中單層幢m2二層幢m2建設單位安裝單位建立幢數監理單位產權單位用途：辦公m2宿舍m2；食堂m2序號檢查狀況處理看法1資質要求設計應由具有資質的設計單位設計圖紙應通過省級建筑業主管部門組織專家論證制作單位應具備鋼結構專業承包資質安裝單位應具備鋼結構專業承包資質2技術文件內容技術文件應包含的內容詳見附錄二3構件合格證明原材料的產品合格證和進廠檢測報告（包括夾芯板、鋼材、螺栓、焊接材料、水泥等）工廠制作構件的出廠合格證明（含混凝土、砂漿強度檢查報告、焊縫質量等）4驗收狀況活動房上部結構安裝前基礎應驗收合格安裝完成交付運用時應驗收合格5規劃選址狀況1.不應在易滑坡坍塌、地勢低洼區域或強風口；2.和高壓線距離，平安距離不足時的防護措施；3.位于建筑的墜落半徑和塔吊作業半徑內時的防護措施；4.和緊急源距離不小于25m，食堂和污染源距離不小于30m6地基基礎軟弱地基處理狀況基礎驗收狀況，驗收不符要求時的處理狀況及結果基礎周邊排水應通暢，無積水7主要構件平安狀況支撐體系（圓鋼拉桿）設置正確、齊全，鎖定裝置齊全有效、無松動鋼構件（柱、梁、屋架、檁條等）、圍護板材（屋面板和墻板）和樓面板等應無變形、損壞，連接牢靠附著設施應符合設計要求，和承重骨架連接堅實8防火防火間距：組團之間不小于10m，幢之間凈距不小于3.5m；消防通道應通暢消防措施：消防管道、消火栓、滅火器設置符合設計要求，布局合理金屬面夾芯板氧指數不低于32，木地板等可燃材料應做防火處理運用溫度不得超過80度，不得有高溫熱源或火種靠近，廚房等用火場所防火隔熱措施應有效，不得接受明火取暖或燒煮食物9防雷防雷接地符合設計和規范要求10防腐鋼構件應油漆完好，外露螺栓愛惜措施符合設計要求強腐蝕環境下的防腐措施符合設計要求活動房周邊應無積水，不堆放雜物11運用管理人員密集和荷載較大場所（如食堂、活動室、倉庫）應設置在底層不得變更運用功能；不得超載運用潮濕房間（如浴室、衛生間）應有防水通風措施不得運用大功率電器，不得亂拉私接電線電器日常檢查、維護和保養記錄齊全，惡劣氣候前后檢查檢修記錄齊全12其他存在問題：處理看法：13檢查看法檢查單位：檢查人員：檢查時間：年月日

落地式腳手架搭設檢查驗收表工程名稱施工單位分包單位搭設負責人腳手架總高度搭設高度驗收時間序號驗收內容驗收要求驗收記錄1施工方案有符合規范要求,經審批的施工方案，必需按方案搭設。2立桿基礎承力架支承基礎滿足設計要求，鋼管腳手架有底座，排水措施合理，承力架必需嚴格依據設計要求進行施工，和建筑物的連接應堅實牢靠，符合設計要求。3立桿間距立桿垂直偏差滿足規范要求，立桿縱、橫向間距滿足方案要求。4大小橫桿間距勻整設置滿足方案要求，小橫桿出架體不小于100mm。5剪刀撐設置每隔9m設一道剪刀撐，夾角為45-60度，搭接長度不小于1m,不少于三個扣件。6連墻點連墻點的垂直、水平間距符合規范要求，連墻點符合方案要求。7腳手板和防護欄桿腳手板的材質符合要求，綁扎堅實，在施工層及每隔10M均需滿鋪腳手板。腳手架外側設置標準的密目式平安網并綁扎嚴密，施工層設1.2m高的欄桿和18cm8架體內封閉防護施工層腳手架內桿和建筑物間應水平封閉，施工層以下每隔10m以內封閉一次，架體搭設應超過作業層1.5m9材質和荷載鋼管外徑不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，無嚴峻銹蝕、裂紋、變形,荷載分布勻整10架體避雷按規定設置避雷接地裝置。11持證上崗作業人員必需經專業培訓持證上崗。驗收看法：參加驗收人員

懸挑式腳手架搭設檢查驗收表工程名稱施工單位分包單位搭設負責人腳手架總高度搭設高度驗收時間序號驗收內容驗收要求驗收記錄1施工方案有符合規范要求,經審批的施工方案，必需按方案搭設。2懸挑梁懸挑梁材料和方案要求一樣，懸挑梁和建筑物固定連接牢靠，埋件固定和方案一樣，鋼絲繩和懸挑梁及建筑物固定牢靠3立桿間距立桿垂直偏差滿足規范要求，立桿縱、橫向間距滿足方案要求。4大小橫桿間距勻整設置滿足方案要求，小橫桿出架體不小于100mm。5剪刀撐設置每隔9m設一道剪刀撐，夾角為45-60度，搭接長度不小于1m,不少于三個扣件。6連墻點連墻點的垂直、水平間距符合規范要求，連墻點符合方案要求，并接受硬拉接的方式進行連墻。7腳手板和防護欄桿腳手板的材質符合要求，綁扎堅實，在施工層、懸挑底層及每隔10M均需滿鋪腳手板。腳手架外側設置標準的密目式平安網并綁扎嚴密，施工層設1.2m高的欄桿和18cm8架體內封閉防護施工層腳手架內桿和建筑物間應水平封閉，懸挑腳手架底層和墻體間必封閉嚴密，施工層以下每隔10m以內封閉一次，架體搭設應超過作業層1.5m9材質和荷載鋼管外徑不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，無嚴峻銹蝕、裂紋、變形,荷載分布勻整10架體避雷按規定設置避雷接地裝置。11持證上崗作業人員必需經專業培訓持證上崗。驗收看法：參加驗收人員

整體提升腳手架搭設檢查驗收工程名稱施工單位分包單位搭設負責人腳手架總高度相鄰機位最大距離驗收時間序號驗收內容驗收要求驗收記錄1施工方案有符合規范要求,經審批的施工方案，必需按方案搭設。2運用條件有各崗位操作規程，提升架經鑒定合格。3架體構造有定型的主框架；相鄰兩主框架之間有定型的支撐框架；架體上部懸臂部分高度不大于架體高度的1/3，且不超過4.5m。4立桿間距立桿垂直偏差滿足規范要求，立桿縱、橫向間距滿足方案要求。5大小橫桿間距勻整設置滿足方案要求，小橫桿出架體不小于100mm。6剪刀撐設置每隔9m設一道剪刀撐，夾角為45-60度，搭接長度不小于1m,不少于三個扣件。7附著支撐主框架和樓層設置連接點；鋼挑架和墻體連接堅實；8腳手板和防護欄桿腳手板的材質符合要求，綁扎堅實，在施工層、懸吊底層及小于10M范圍內均需滿鋪腳手板。腳手架外側設置標準的密目式平安網并綁扎嚴密，施工層設1.2m高的欄桿和18cm9架體內封閉防護施工層腳手架內桿和建筑物間應水平封閉，懸吊底層和墻體間必需全封閉，施工層以下每隔10m以內封閉一次，架體搭設應超過作業層1.5m10材質和荷載鋼管外徑不得小于48mm，壁厚不低于3.5mm，無嚴峻銹蝕、裂紋、變形,荷載分布勻整11平安裝置有同步升降裝置、防墜落裝置、防傾斜裝置，并完好。12架體避雷按規定設置避雷接地裝置。13持證上崗作業人員必需經專業培訓持證上崗。驗收看法：參加驗收人員

落地操作平臺搭設檢查驗收表類型：（固定、移動）施工單位工程名稱搭設高度平臺面積容許荷載kg序號驗收要求驗收記錄1施工組織設計、平面布置、設計計算資料、審批驗收時間、手續齊全。2底部堅實平整、有排水措施。3立桿垂直、間距符合方案要求、大小橫桿縱橫平穩。4斜撐、剪刀撐的間距、角度、設置、搭設符合規定。5連墻拉結、支撐設置的間距、方式符合規定。6架體橫平豎直、整體穩定堅實符合方案。7架體的材質、連接部位的方式符合規定。8操作平臺四周防護嚴密、牢靠、平安。9操作平臺面鋪設材料符合規定、不留間隙。10移動平臺必需設登高扶梯。11進入平臺作業面的通道鋪設堅實、平整、無明顯凹凸并設置欄桿。12設置操作平臺的限載標記牌（內外）。13驗收看法：驗收人員懸挑式鋼平臺檢查驗收表施工單位驗收日期載重量（kg）工程名稱層次設計制作安裝要求序號驗收要求驗收記錄1按規范設計和制作，計算書及圖紙編入施工組織設計2擱置點和上部拉結點，必需位于建筑物上,符合設計要求3斜拉桿或鋼絲繩，構造上兩邊各設前后兩道，兩道中的每道均應作單道受力計算4設置4個經過驗算的吊環，用甲類3號沸騰鋼制作，連接部位應運用卡環，非制作件需有質保書5安裝時，鋼絲繩接受繩卡時每個接頭繩卡數量和間距符合規范要求，并設平安彎6建筑物銳角利口圍系鋼絲繩處應加襯軟墊物，平臺外口應略高于內口，左右不得晃動7平臺鋪設堅實、密縫、不準運用竹笆，三側面設不低于1.2M8標明容許荷載值，嚴禁超過設計的容許荷載，并應標明責任人驗收看法：搭設人員參加驗收人員工程項目負責人驗收日期注：懸挑式鋼平臺每安裝一次驗收一次。

模板支撐系統平安檢查驗收表工程名稱施工單位施工部位施工班組序號驗收內容驗收要求驗收記錄1模板施工方案有滿足須要且經審批的施工方案，并依據混凝土輸送方法制定平安措施，支撐系統進行設計計算，并繪制施工詳圖。2立柱基礎立柱基礎按方案設置墊板，堅實穩定。3立柱間距必需符合模板設計方案的要求，多層支模，2m高度的垂直允許偏差為15mm，上下層立柱位置要對應。4水平支撐設置立柱高度大于2m時設兩道水平支撐，立柱高度大于4m，每2m設置兩道水平支撐。5剪刀撐設置按方案要求設置水平剪刀撐和垂直剪刀撐，并滿足支架立柱四邊及中間每隔四跨設置一道縱向剪刀撐，立柱每增高1.5-2.0m時,每隔兩步設置一道水平剪刀撐。6荷載限制荷載滿足設計要求，堆料、設備堆放要分散，滑模、爬模等模板的施工，應使每個提升設備的荷載勻整，保持模板受力狀態良好。7模板固定模板搭設必需固定堅實。8運輸道路混凝土運輸小車道墊板，在鋼筋上通過時，搭設車行通道，小車的通道堅實穩定。9作業環境模板施工作業區按高處作業規定設置臨邊防護和孔洞封閉措施，交叉作業有隔離防護措施。驗收看法：驗收人員驗收日期

基坑支護平安檢查驗收表工程名稱施工單位工程負責人基坑開挖深度基坑支護深度（m）驗收日期（m）序號驗收項目驗收要求驗收記錄1施工方案基礎施工方案要有針對性，支護方案和基坑深度大于5m的專項支護設計必需經專家論證2坑壁支護和荷載基坑開挖設置的平安邊坡要符合施工設計方案。積土、機具設備、臨時設施等荷載和坑邊距離要大于設計規定3排水措施基坑施工要設置有效的降排水措施，須要降水時要有防止接近建筑物等沉降的措施，坑邊要有護壁措施4基坑支護監測5土方開挖施工機械進場要驗收，司機要持證上崗．開挖程序、分層開挖的深度要符合方案要求6臨邊防護超過2m深的基坑四周要有二道防護欄桿，作業人員上下基坑應搭設專用通道7作業環境基坑內作業人員應有平安立足點，坑內作業有防中毒、防火等措施，垂直作業有上下隔離防護措施，有足夠的照明驗收看法：參加驗收人員

施工機具檢查驗收表單位名稱工程名稱檢查及驗收人員序號驗收項目驗收內容驗收看法1一般規定中小型施工機械和手持(移動)用電設備,運用前絕緣測試應符合要求,其明露的傳動部位應有堅實、適用的防護罩,露天運用應設有防雨操作棚,并掛有平安操作規程牌和起重設備額定起重量牌;機械安裝穩固;按規定做好愛惜接零;各自設有專用開關箱(隨機開關箱)或移動開關箱,箱內低壓電器完好,設有合格的漏電愛惜器;運用手持(按鈕)開關應接受36伏平安電壓;機械不用作業人員離開時應切斷電源;安裝后必需有驗收合格手續;卷簡上的鋼絲繩不得少于三圈,繩尾應用壓板固定堅實;機械的潤滑、傳動、緊固、清潔符合要求;機械運行時嚴禁修理、清理、保養;作業場地應有良好的排水措施。2攪拌機和砂漿機砼攪拌機進料斗設有掛耳和掛勾;電氣限位開關和機械限位裝置完好;機械上護線管完好,導線無外露;離合器和制動系統完好運行正常;鋼絲繩和夾頭符合規定要求;操作手柄有保險裝置;手動出料手柄應用圓盤式;砂漿機進料口應有平安裝置。3木工加工機械木工加工機床加工刀口部位必需設置有效的平安防護裝置;禁止運用雙向(倒順)開關;木屑等雜物應隨做隨清,加工場所應設滅火器,嚴禁吸煙。4鋼筋加工機械冷拉、閃光對焊等緊急區域,應設防護措施并設警戒區;切斷機刀片無裂紋,固定螺栓緊固,刀片間隙合適;彎勾機不應運用倒順開關;一次性加工鋼筋的總截面不得超過機械銘牌規定。5手持電動工具外殼無破損,開關和自鎖按鈕工作靈敏牢靠;工具上電源線必需運用電纜線且完好無損,不得接長或更換加長;嚴禁超銘牌運行;操作者應穿絕緣鞋，戴絕緣手套；嚴格安照運用說明書操作;緊急場合禁示運用I類手持電動工具。6交直流電焊機和對焊機焊接機械四周外側防護擋板和一、二次防護罩必需完好;二次宜裝空載白動降壓裝置;手把電纜應不大于30M,手把鉗應絕緣良好,無破損且和電纜連接緊固;二次線和焊接件連接正確;操作者個人防護用品齊全;旋轉式直流焊機換向器火花應小于1.5級,焊接時不得調整電流;硅整流直流焊機冷卻風扇必需運行正常;對焊機一次側電源線截面和設備容量相適應,使其工作時電壓符合要求;冷卻水量不小于規定值,且出水溫度不得大于40oC,工作時閃光區應設擋板;夾具和電極完好。7潛水泵潛水泵必需配有專用(移動)開關箱,并配有合適的漏電愛惜器,做好愛惜接零;必需站立在水中運用,四周設有防雜物堵塞措施;嚴禁帶電移動,運行時周邊水中不得有人;搬移水泵時必需用繩索扣在泵體耳環上,嚴禁拉電纜和出水管;電纜長度不得少于5米,且完好無損無接頭。8氣瓶氧氣、乙炔瓶減壓器及儀表必需完好;乙炔瓶必需站立運用,嚴禁未裝防回火裝置運用;兩瓶間距離應大于5M,距明火必需大于10M;露天高溫運用時應有防曬措施;防震圈和瓶口防護帽應齊全;氧、乙炔氣管顏色分別為紅色、黑色,應分色運用,不得老化、破損;氣管連接應用管卡固定;瓶中均應留確定的剩余壓力,不得全部將氣用完;氣瓶存放處應符合要求。驗收看法：驗收人員：檢查日期:

施工現場臨時用電檢查驗收表單位名稱工程名稱檢查人及驗收人員序號驗收項目驗收內容結果1臨時用電施工組織設計是否按臨時施工用電組織設計要求實施總體布設。2工地接近高壓線防護在建工程和機械設備和外電線路達不到確定平安距離時，必需要有牢靠的防護措施，且要嚴密，防護要有確定的強度。3支線架設配電箱引入引出線要接受套管和橫擔；進出電線要排列整齊，匹協作理；嚴禁運用絕緣差、老化、破皮電線，防止漏電；線路過道要有牢靠的愛惜；線路干脆埋地，敷設深度小于0.6M，引出地面從2M高度至地下0.2M處，4現場照明手持照明燈應運用平安電壓；緊急場所運用36V平安電壓，特別緊急場所接受12V；照明導線應固定在絕緣子上；現場照明燈要用絕緣橡套電纜，生活照明接受護套絕緣導線；照明線路及燈具距地面不能小于規定距離，嚴禁運用電爐；防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電，嚴禁用磺鎢燈取暖；5架設低壓干線不準接受竹質鋼管電桿，電桿應設橫擔和絕緣子；電線不能架設在腳手架或樹上等處；架空線離地按規定有足夠的高度。6電箱配電箱配電箱制作要統一，做到有色標，有編號；電箱制作要內外油漆，有防防雨措施，門鎖齊全；金屬電箱外殼要有零愛惜，箱內電氣裝置齊全牢靠；線路、位置安裝要合理，設有零排，電線進出配電箱應下進下出；總配電箱必需分別設有動力和照明總隔離開關；用電設備各自設有專用開關箱，并配有合格漏電開關。7開關箱熔絲開關箱要符合一機一閘一保險，箱內無雜物，不積灰；配電箱和開關箱之間距離30M左右，用電設備和專用開關箱不超過3M，電箱不得放在地面運用，其下端離地距離應符合要求，箱內嚴禁動力、照明混用；嚴禁用其它金屬絲代替熔絲，熔絲安裝要合理。8接地或接零必需接受接零愛惜，嚴禁接受接地愛惜，工作零線和愛惜零線必需從總配電柜處分開，重復接地不少于三處，接地電阻、接地線機、接地體應符合要求。9變配電裝置露天變壓器設置符合規范要求，配電間平安防護措施和平安用具、警告標記齊全；配電間門要朝外天，高處正中裝20×30cm玻璃。驗收看法：注：宜用于地在施工現場臨時用電。

（一）、接地電阻測試記錄表單位名稱工程名稱測試類別（防雷接地或重復接地）測試對象所在位置測試儀表（接地電阻測試儀）型號接地電阻值（Ω）測試人/測試日期存在問題及處理方法

（二）用電設備、電線電纜絕緣電阻測試記錄表單位名稱工程名稱測試對象名稱（設備名稱或電線電纜）測試對象所在位置測試類別繞組-繞組/外殼相線-相線/零線測試儀表（兆歐表）型號絕緣電阻值（MΩ）測試人/測試日期存在問題及處理方法（三）電工巡察修理工作記錄卡單位名稱班組名稱工程名稱編號修理內容序號修理項目及部位設備名稱修理人驗收人修理日期（四）漏電愛惜裝置試跳記錄表施工單位：工程名稱：檢查日期安裝所在位置型號動作電流動作時間試跳是否動作處理方式試跳人樁工機械檢查驗收表施工單位工程名稱樁機型號驗收日期序號驗收項目驗收要求驗收記錄1主體結構主要結構無彎曲變形，焊縫無裂紋、脫焊等缺陷，各連接接件、緊固件堅實牢靠，軸承轉動靈敏，潤滑良好，各轉動部件運轉靈敏牢靠，行走制動牢靠，脫離徹底，軌道式樁機裝有夾軌器，軌道二端有限位裝置、有超高限位裝置2斜撐伸縮轉動部分要靈敏，球頭要轉動靈敏，潤滑良好3卷揚機離心器、制動器工作靈敏牢靠，各部件堅實、潤滑良好，減速機構運轉平穩、無異響，聯軸器無裂紋或嚴峻磨損，齒輪皮帶等有防護罩、有限位、限速、限載裝置4鋼絲繩運用符合要求，末端固定牢靠，繩卡數量、規格符合要求，繩卡堅實良好、無斷股、軋扁和繩芯外露，無嚴峻銹蝕，纜風繩緊固良好5液壓部位及路基箱運用工作壓力符合設計要求，液壓元件工作正常，接頭堅實無漏油，有過濾器，地耐力差狀況下正確運用路基箱及鋼板6電器系統元件接觸良好，接頭堅實，全部電器及電機及防護罩，絕緣良好，有接地線，工作裝置上電纜要固定，晚間工作有照明設備，有另位、過流、失壓、愛惜，有漏電愛惜器7管理資料是否有樁機準用證，編制打樁作業方案，樁工平安操作規程驗收看法：驗收人員平安防護設施交接驗收記錄表