產(chǎn)科降低陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率-PDCA背景1.產(chǎn)后出血經(jīng)陰道分娩胎兒后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml或者剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml。產(chǎn)后出血是分娩期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第1位原因。2.2020年我科第四季度陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率12.05%，為2020年以來(lái)發(fā)生率最高，產(chǎn)后出血發(fā)生率高說(shuō)明我科在產(chǎn)后出血質(zhì)量管理的落實(shí)和監(jiān)管存在問(wèn)題，護(hù)理安全存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起高度的重視。如何降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率？我科將“降低產(chǎn)后出血發(fā)生率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目列為2021年優(yōu)先改進(jìn)項(xiàng)目。2021年優(yōu)先級(jí)改進(jìn)項(xiàng)目：降低產(chǎn)后出血發(fā)生率1.定義2.背景產(chǎn)科敏感指標(biāo)收集數(shù)據(jù)2020年1-12月產(chǎn)科陰式分娩產(chǎn)后出血率小于5%的月份只有3到6月份4個(gè)月份合格，其它月份均超過(guò)5%，特別,第四季度陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率12.05%，詳見(jiàn)下表：現(xiàn)狀調(diào)查1.2倍2021年優(yōu)先級(jí)改進(jìn)項(xiàng)目：降低陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率3.現(xiàn)狀把握陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率=周期內(nèi)陰式分娩產(chǎn)后出血例數(shù)/周期內(nèi)陰式分娩總例數(shù)）X100%納入條件：①分子：周期內(nèi)陰式分娩產(chǎn)后出血例數(shù)；②分母：周期內(nèi)陰式分娩總例數(shù)；③根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)陰式分娩產(chǎn)后出血例數(shù)；④所有陰式分娩產(chǎn)后出血例數(shù)：包括產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血例數(shù)。計(jì)算公式4.計(jì)算公式產(chǎn)后出血的診斷：

結(jié)合產(chǎn)科情況，參考國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)房全體助產(chǎn)士討論，將2021年陰式分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率目標(biāo)值設(shè)定為5.00%以下（2020年第四季度發(fā)生率12.05%下降7.05%)。

目標(biāo)5.目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定：

結(jié)合產(chǎn)科情況，參考國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)房全體助產(chǎn)士討論，將2021年產(chǎn)后出血發(fā)生率目標(biāo)值設(shè)定為5.00%以下（2020年發(fā)生率12.05%下降7.05%)。

國(guó)內(nèi)研究樣本量相對(duì)較少：黃燕等報(bào)道用藥錯(cuò)誤每萬(wàn)名病人發(fā)生率0.03%陳素平等報(bào)道產(chǎn)后出血的發(fā)生率0.043%目標(biāo)【1】黃燕等.運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析護(hù)理不良事件降低護(hù)士用藥錯(cuò)誤發(fā)生率【J】.護(hù)理研究.2018,11(28):3918-3920.【2】陳素平等.細(xì)節(jié)管理在護(hù)士臨床給藥安全管理中的實(shí)施與效果評(píng)價(jià)【J】.醫(yī)院管理論壇.2016.11(27):25-275.目標(biāo)值設(shè)定測(cè)量和評(píng)估：關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和評(píng)估1、稱重法或容積法2、監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)3、休克指數(shù)法、休克指數(shù)=心率/收縮壓4、血紅蛋白水平測(cè)定，血紅蛋白每下降10g/l，出血量400-500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于濃縮血紅蛋白值常不能反映實(shí)際出血量。值得注意的是出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。

測(cè)量和評(píng)估設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)臨床或醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)工具—-產(chǎn)科Who（監(jiān)測(cè)指標(biāo)責(zé)任人—--人員姓名/職稱）：/副主任護(hù)師What（指標(biāo)的類別，如戰(zhàn)略層面優(yōu)先改進(jìn)指標(biāo)或科室/服務(wù)部門層面指標(biāo)）：產(chǎn)科優(yōu)先級(jí)指標(biāo)When（完成日期）：2021年06月績(jī)效指標(biāo)名稱：降低產(chǎn)后出血發(fā)生率分子：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)陰式分娩產(chǎn)后出血例數(shù)分母：周期內(nèi)陰式分娩總例數(shù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的來(lái)源：1、數(shù)字化管理平臺(tái)登記表；2、科室督查登記表；3.查閱電子病歷。該指標(biāo)選擇的理由：陰式分娩產(chǎn)后出血是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，降低陰式分娩出血率，有利于保障母嬰安全。指標(biāo)的類型（指標(biāo)；勾選1項(xiàng)）：?結(jié)構(gòu)?√

過(guò)程

結(jié)果?過(guò)程和結(jié)果期望報(bào)告的周期：2021年1月-2021年6月評(píng)估數(shù)據(jù)的頻率：（勾選1項(xiàng)）?每天?每周√每月?其他數(shù)據(jù)收集方法：√回顧性?并發(fā)目標(biāo)樣本和樣本大小(N)：陰式分娩產(chǎn)婦例數(shù)監(jiān)測(cè)領(lǐng)域：產(chǎn)科指標(biāo)的目標(biāo)和（或）閾值：5%請(qǐng)說(shuō)明數(shù)據(jù)匯總和分析計(jì)劃：：1.每月統(tǒng)計(jì)陰式分娩產(chǎn)后出血例數(shù)，并進(jìn)行原因分析，找出改進(jìn)對(duì)策；2.每月討論產(chǎn)后出血的原因及改進(jìn)情況。請(qǐng)說(shuō)明如何向員工傳達(dá)數(shù)據(jù)結(jié)果：1.每月科務(wù)會(huì)上報(bào)告改進(jìn)情況；2、必要時(shí)與科內(nèi)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生進(jìn)行分析討論并達(dá)成改進(jìn)共識(shí)。數(shù)據(jù)收集檢查工具的名稱或文件名（隨附數(shù)據(jù)收集檢查表格）：1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表;2.趨勢(shì)圖、PDCA工具

宮縮抑制劑麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑藥藥物因素血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)科DIC凝血功能障礙軟產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷膀胱充盈胎盤滯留胎盤剝離不全胎盤異常前置胎盤胎盤嵌頓胎盤因素子宮畸形

全身因素子宮肌瘤緊張子宮因素子宮病變子宮過(guò)渡膨脹多胎妊娠宮縮乏力陰式分娩產(chǎn)后出血原因分析解析—頭腦風(fēng)暴

羊水過(guò)多剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)科并發(fā)癥巨大兒高齡子宮壁損傷

產(chǎn)次多

子宮肌瘤術(shù)后

產(chǎn)程因素

產(chǎn)程延長(zhǎng)

試產(chǎn)失敗

急產(chǎn)肝臟系統(tǒng)疾病子宮破裂子宮體內(nèi)翻子宮肌纖維病變解析—要因核查

要因要因解析1月2月3月4月5月6月7月2021

年陰式分娩產(chǎn)后出血要

因

解

析統(tǒng)計(jì)匯總表宮縮乏力精神過(guò)渡緊張3

4354

高齡1

3

合并慢性疾病217214

使用麻醉藥3211

宮縮抑制劑

產(chǎn)程長(zhǎng)

2

急產(chǎn)

1

1

多胎妊娠

羊水過(guò)多

巨大兒121

2

剖宮產(chǎn)史

產(chǎn)次多3271

子宮肌瘤術(shù)后

子宮肌瘤

子宮畸形

子宮肌纖維病變

胎盤胎膜因素膀胱充盈

胎盤嵌頓

胎盤剝離不全

胎盤植入

1

胎盤部分殘留2

2111

軟產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或

會(huì)陰裂傷322111

子宮破裂

1

子宮體內(nèi)翻

血液系統(tǒng)疾病

產(chǎn)科DIC

1

醫(yī)療因素產(chǎn)后2小時(shí)

觀察不到位

年資低知識(shí)缺乏

護(hù)士長(zhǎng)管理不到位

培訓(xùn)不到位

宮縮抑制劑麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑藥醫(yī)療因素藥物因素血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)科DIC凝血功能障礙軟產(chǎn)道損傷培訓(xùn)不到位子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷膀胱充盈胎盤胎膜滯留胎盤剝離不全胎盤異常前置胎盤胎盤嵌頓胎盤因素子宮畸形

全身因素子宮肌瘤緊張護(hù)士長(zhǎng)管理不到位子宮因素子宮病變子宮過(guò)渡膨脹多胎妊娠宮縮乏力陰式分娩產(chǎn)后出血原因分析解析—頭腦風(fēng)暴

羊水過(guò)多剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)科合并癥巨大兒高齡子宮壁損傷

產(chǎn)次多

子宮肌瘤術(shù)后

產(chǎn)程因素

產(chǎn)程延長(zhǎng)

急產(chǎn)肝臟系統(tǒng)疾病子宮破裂子宮體內(nèi)翻產(chǎn)后2小時(shí)觀察不到位年資低知識(shí)缺乏子宮肌纖維病變胎盤因素7.真因確認(rèn)解析—要因確定8.待整改問(wèn)題確定待整改要因確定序號(hào)要因確定一全身因素導(dǎo)致的宮縮乏力二子宮因素導(dǎo)致的宮縮乏力三軟產(chǎn)道損傷四胎盤胎膜因素8.待整改問(wèn)題確定質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目一：全身因素導(dǎo)致的宮縮乏力對(duì)策實(shí)施關(guān)注重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化交接制度

9.對(duì)策擬定1完善孕產(chǎn)婦交接單的制定2關(guān)注重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化交接制度3提倡無(wú)痛分娩提高孕婦對(duì)宮縮痛的耐受性4關(guān)注孕產(chǎn)婦的出入量

質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（一）全身因素（妊娠合并癥、高齡、緊張）導(dǎo)致的宮縮乏力措施11.完善孕婦評(píng)估及交接；入院充分評(píng)估患者產(chǎn)后出血高危因素，對(duì)于送入產(chǎn)房的孕婦交接單增加高危因素項(xiàng)目，向信息科提交訴求完善“產(chǎn)科患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單一”的制定增加項(xiàng)目：急產(chǎn)史產(chǎn)后出血史傷口愈合不良史

質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（一）全身因素導(dǎo)致的宮縮乏力措施2強(qiáng)化交接制度。（交接-再評(píng)估-觀察）加強(qiáng)關(guān)注相關(guān)潛在危險(xiǎn)因素特別是產(chǎn)后出血潛在因素的患者。

質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（一）全身因素導(dǎo)致的宮縮乏力措施3提倡無(wú)痛分娩：增加孕婦的睡眠及提高對(duì)宮縮痛的耐受孕婦根據(jù)自己的需求，宮口開(kāi)大3cm無(wú)特殊禁忌癥可和聯(lián)系麻醉師實(shí)行無(wú)痛分娩2019年開(kāi)始到現(xiàn)在，我們科的無(wú)痛分娩率可以做到55%左右。產(chǎn)房安靜

質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（一）全身因素導(dǎo)致的宮縮乏力措施4關(guān)注孕婦的出入量飲食護(hù)理督促進(jìn)食產(chǎn)房門口自助售賣機(jī)投入能量包方便患者購(gòu)買質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目二：子宮因素導(dǎo)致的宮縮乏力對(duì)策實(shí)施關(guān)注重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化交接制度

9.對(duì)策擬定1子宮因素高危因素及時(shí)建立靜脈通路2完善預(yù)防產(chǎn)后出血備用藥3產(chǎn)后2小時(shí)，腹部置沙袋預(yù)防

質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（二）子宮因素導(dǎo)致的宮縮乏力措施1及時(shí)建立靜脈通路9.對(duì)策擬定--措施落實(shí)評(píng)估孕婦的胎兒大小，及產(chǎn)后出血史；貧血孕婦分娩前及時(shí)做好建立靜脈通路及時(shí)預(yù)防用藥

質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（二）子宮因素導(dǎo)致的宮縮乏力措施2完善預(yù)防產(chǎn)后出血備用藥，重新規(guī)范科室備用藥，增加產(chǎn)后出血預(yù)及治療的備用藥物，縮短給藥的時(shí)間，加快治療效果，快速止血。9.對(duì)策擬定--措施落實(shí)科主任向藥學(xué)部提出申請(qǐng)麥角新堿科室備藥，產(chǎn)后出血大部分是宮縮乏力導(dǎo)致的，而宮縮乏力主要是子宮下段的收縮欠佳，而麥角新堿能夠針對(duì)子宮下段的收縮，達(dá)到較好的止血效果。

質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（二）子宮因素導(dǎo)致的宮縮乏力措施3關(guān)注產(chǎn)后2小時(shí)護(hù)理。9.對(duì)策擬定--措施落實(shí)相關(guān)文獻(xiàn)資料報(bào)道，產(chǎn)后出血85%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)，所以產(chǎn)后2小時(shí)的觀察對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血非常重要。質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目三：軟產(chǎn)道損傷導(dǎo)致的產(chǎn)后出血對(duì)策實(shí)施關(guān)注重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化交接制度

9.對(duì)策擬定1降低陰道分娩側(cè)切率。2加強(qiáng)助產(chǎn)士會(huì)陰縫合技術(shù)的培訓(xùn)3科室舉行會(huì)陰縫合技術(shù)比賽。

質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（一）軟產(chǎn)道損傷措施1降低陰道分娩側(cè)切率，作為科室敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)。

質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（三）軟產(chǎn)道損傷措施2加強(qiáng)助產(chǎn)士會(huì)陰縫合技術(shù)的培訓(xùn)

質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（二）軟產(chǎn)道損傷措施3科室舉行會(huì)陰縫合技術(shù)比賽，提高大家操作水平。檢查產(chǎn)道損傷情況，發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性血管出血及時(shí)結(jié)扎縫合。質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目四：胎盤胎膜因素導(dǎo)致對(duì)策實(shí)施關(guān)注重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化交接制度

9.對(duì)策擬定1胎盤娩出后及時(shí)檢查胎盤胎膜的完整性2產(chǎn)后出血課件納入科室層級(jí)培訓(xùn)；組織科室產(chǎn)后出血應(yīng)急演練。3制定預(yù)防出血處理流程4督查預(yù)防產(chǎn)后出血數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（四）胎盤胎膜因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血措施1胎盤娩出后及時(shí)檢查胎盤胎膜的完整性查胎盤胎膜——胎盤娩出后仔細(xì)、認(rèn)真的檢查胎盤胎膜的完整性，胎盤的形狀、測(cè)量胎盤的大小、臍帶的長(zhǎng)短、臍帶是否扭轉(zhuǎn)、臍帶真假結(jié)等。平產(chǎn)接生口訣一保（適時(shí)保護(hù)會(huì)陰》：在胎頭著冠時(shí)適度的保護(hù)會(huì)陰，保護(hù)會(huì)陰的時(shí)機(jī)要把掘，同時(shí)綜合評(píng)價(jià)孕婦及胎兒情況，適度進(jìn)行保護(hù)會(huì)明，盡可能采用無(wú)創(chuàng)接生。三查（查新生兒；查胎盤胎膜：查軟產(chǎn)道）:1、查新生兒的傾序一一從上到下、從前往后、從里到外，特別注意新生兒頭皮損傷易忽略；2、查胎盤胎膜一一胎盤換出后仔細(xì)、認(rèn)真的檢查胎盤胎膜的完整性，胎盤的形狀、測(cè)里胎盤的大小、臍帶的長(zhǎng)短、臍帶是否扭轉(zhuǎn)、路帶真假結(jié)等；3、查軟產(chǎn)道：檢查順序一一由里到外，從上到下、從左往右，先檢查宮頸一圈有無(wú)裂傷，特別是點(diǎn)和9點(diǎn)處，檢査陰道和外陰，特別是要重點(diǎn)探查排除陰道深度血腫形成。兩對(duì)《縫合時(shí)對(duì)處女膜環(huán)；對(duì)黒白交界處；)：縫合處女膜環(huán)處要先對(duì)合內(nèi)環(huán)、再對(duì)合外環(huán)，應(yīng)對(duì)齊創(chuàng)緣在縫黑白交界處注意此針不需兜底，即掛角對(duì)齊，將黑白交界處皮膚對(duì)合好。保持陰唇的立體結(jié)構(gòu)這是還原陰唇系帯解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵。兩掏（檢查陰道和直腸指檢；)：在下臺(tái)之前取出陰道紗條，一定更做到兩掏。即輕輕掏陰道即檢查是否有活躍性出血、血腫和再次檢查紗布取出情況；掏肛門（即直腸指檢）檢查直腸粘膜是否光骨，肛門括約肌是否正常。一教《產(chǎn)后能康教育）：即產(chǎn)后進(jìn)行飲食指導(dǎo)、會(huì)陰護(hù)理、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、新生兒護(hù)理等方面的健康教育，特別是產(chǎn)后出現(xiàn)陰道出血里多，肛門墜脹感、會(huì)陰傷口疼痛難忍、大腿根部麻痹等自覺(jué)癥狀要時(shí)和助產(chǎn)士溝通，警惕產(chǎn)后出而、產(chǎn)后血腫的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早治