穩定型冠心病個體化調脂治療詳解演示文稿現在是1頁\一共有42頁\編輯于星期三（優選）穩定型冠心病個體化調脂治療現在是2頁\一共有42頁\編輯于星期三穩定型冠心病調脂治療循證醫學證據（1）北歐辛伐他汀生存研究（4S）（2）膽固醇和冠心病復發事件研究（CARE）（3）普伐他汀對缺血性心臟病的長期干預（LIPID）（4）治療達新目標研究（TNT）（5）IDEAL研究（強化劑量阿托伐他汀和常規劑量辛伐他汀在心肌梗死后二級預防的對比研究）現在是3頁\一共有42頁\編輯于星期三0.850.800.0001.000.950.90生存比率隨機化后時間（年）安慰劑辛伐他汀643215P=0.0003冠心病死亡危險性下降42%ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.首個針對穩定型冠心病的二級預防試驗4S(北歐辛伐他汀生存研究)現在是4頁\一共有42頁\編輯于星期三4SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.*P<0.00001.?95%CI:-27to-54.?P=0.003.-25-358-42?-30?-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510受試者:4,444

(81%男性,19%女性)年齡:35-70歲平均基線TC:261mg/dL平均基線LDL-C:188mg/dL平均隨訪:5.4年干預:辛伐他汀20-40mg/dayTCLDL-CHDL-C非致死性MI/CHD死亡CHD死亡全因死亡率%*4S(北歐辛伐他汀生存研究)現在是5頁\一共有42頁\編輯于星期三

安慰劑P主要心血管結局風險降低,%(95%CI)

非致死性lMI或因CHD死亡13.210.224(9–36)0.003CABG或PTCA*18.814.127(15–37)<0.001Sacksetal.NEnglJMed1996;335:1001–9.卒中3.82.631(3–52)0.03n=2078(%)*CAGB,冠狀動脈搭橋手術;PTCA,經皮腔內冠脈血管成形術普伐他汀n=2081(%)非心血管事件總體死亡率和發生率兩組間無顯著性差異CARE(膽固醇和冠心病復發事件研究,冠心病加正常膽固醇水平)針對有心肌梗死的冠心病患者的大規模臨床試驗現在是6頁\一共有42頁\編輯于星期三

隨機化后時間（年）發生率(%)001234510515非致死性MI或因冠心病死亡相對風險降低情況分析相對風險降低24%P=0.003Sacksetal.NEnglJMed1996;335:1001–9.

安慰劑普伐他汀CARE(膽固醇和冠心病復發事件研究,冠心病加正常膽固醇水平)針對有心肌梗死的冠心病患者的大規模臨床試驗現在是7頁\一共有42頁\編輯于星期三LIPID-普伐他汀治療后患者血脂水平變化情況-18-256-12-40-30-20-1001020TCLDLHDLTG與安慰劑相比變化％與安慰劑相比，P<0.001NEnglJMed1998;339:1349-57LIPID(普伐他汀對缺血性心臟病的長期干預，冠心病加正常膽固醇水平)針對原有MI或不穩定型心絞痛史的冠心病患者現在是8頁\一共有42頁\編輯于星期三CHD死亡風險分析TheLong-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDisease(LIPID)StudyGroup,NEnglJMed1998;339:1349-1357至獲益所需時間…LIPID(普伐他汀對缺血性心臟病的長期干預)針對原有MI或不穩定型心絞痛史的冠心病患者24%現在是9頁\一共有42頁\編輯于星期三研究未能觀測到具有統計學意義的總死亡率差異阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數和對照組相比增加31例TNT研究主要結果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

10mg阿托伐他汀80mg阿托伐他汀主要心血管事件10.9%8.7%冠心病死亡2.5%2.0%總死亡5.6%5.5%TNT（治療達新目標）強化降脂的一項探索性研究現在是10頁\一共有42頁\編輯于星期三

p<0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p<0.001p<0.001肝轉氨酶升高不良事件停藥高劑量阿托伐他汀（80mg）組的肝酶異常增加了6倍，不良事件和停藥的發生率也明顯增加。

TNT研究的安全性結果JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease

現在是11頁\一共有42頁\編輯于星期三IDEAL:基線及隨訪期LDL膽固醇水平研究組基線(mg/dL)隨訪1年(mg/dL)隨訪5年

(mg/dL)辛伐他汀20mg121.4102.099.8阿托伐他汀80mg121.679.180.0PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.IDEAL（強化劑量阿托伐他汀和常規劑量辛伐他汀在心肌梗死后二級預防的對比研究）強化降脂不能帶來更高臨床獲益現在是12頁\一共有42頁\編輯于星期三IDEAL:主要終點分析

終點(%)辛伐他汀

(n=4449)阿托伐他汀

(n=4439)風險比(95%CI)主要冠心病事件*9(0.78–1.01)CHD死亡4.03.90.99(0.80–1.22)

非致死性心梗7.26.00.83(0.71–0.98)心搏停跳復蘇0.20.2NA*冠心病死亡,非致死性MI,心搏停跳復蘇PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.P=0.07強化降脂不能帶來更高臨床獲益現在是13頁\一共有42頁\編輯于星期三IDEAL試驗:主要終點主要冠脈事件在阿托伐他汀組發生率為9.3%，辛伐他汀組為10.4%.主要冠脈事件*(%)p=0.07%*Majorcoronaryeventdefinedascoronarydeath,hospitalizationfornon-fatalacuteMIorresuscitatedcardiacarrest.PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.強化降脂不能帶來更高臨床獲益現在是14頁\一共有42頁\編輯于星期三IDEAL:二級終點

終點(%)辛伐他汀

(n=4449)阿托伐他汀

(n=4439)風險比(95%CI)任何CHD事件23.8％20.2％0.84(0.76–0.91)冠脈血運重建16.7％13.0％0.77(0.69–0.86)因不穩定心絞痛而入院5.3％4.4％0.83(0.69–1.01)致死和非致死性卒中3.9％3.4％0.87(0.70–1.08)主要心血管事件*13.7％12.0％0.87(0.78–0.98)任何心血管事件30.8％26.5％0.84(0.78–0.91)*主要心血管事件和卒中PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.現在是15頁\一共有42頁\編輯于星期三IDEAL試驗:嚴重不良反應

雖然兩組嚴重不良反應發生率無差異，但阿托伐他汀組因副反應而永久停藥的發生率更高。和肌痛情況類似，阿托伐他汀組肝酶升高的發生率也更頻繁。%p=0.42p<0.001兩組嚴重不良反應(SAE)情況及因SAE而永久停藥的發生情況

1.0%vs.0.1%,PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.現在是16頁\一共有42頁\編輯于星期三IDEAL試驗:嚴重不良反應

和肌痛情況類似，阿托伐他汀組肝酶升高的發生率也更頻繁。%p<0.001ALT>3x正常值上限p<0.001肌痛和肝酶升高情況(%)PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.現在是17頁\一共有42頁\編輯于星期三

在既往存在心肌梗死的穩定性冠心病患者中，強化降脂并沒有導致顯著的主要冠心病事件的減少。心血管原因的死亡和所有原因的死亡情況在兩組之間沒有差異。IDEAL試驗結論PedersenTRetal.JAMA2005;294:2437-2445.現在是18頁\一共有42頁\編輯于星期三權威血脂干預指南美國國家膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療組發表的膽固醇控制的最新報告（ATPIII）ACC/AHA慢性穩定型心絞痛診療指南修訂綱要中國血脂干預指南現在是19頁\一共有42頁\編輯于星期三

穩定型冠心病患者應根據危險分層，結合血脂水平，進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平。美國國家膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療組發表的膽固醇控制的最新報告（ATPIII）NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39現在是20頁\一共有42頁\編輯于星期三NCEPATPⅢ

危險分層

存在確定的心血管疾病，加以下情況

(1)多種重要危險因子，尤其是糖尿病

(2)嚴重和控制不良的危險因素,尤其是吸煙

(3)代謝綜合征的多種危險因子，尤其是TG≥200mg/dL和非HDL-C≥130mg/dL且HDL-C<40mg/dL。

(4)急性冠脈綜合征極高危(Veryhighrisk)NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39現在是21頁\一共有42頁\編輯于星期三高危(Highrisk)NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39冠心病等危癥

心肌梗死不穩定性或穩定性心絞痛

PTCA/CABG史有臨床顯著缺血證據穩定型冠心病

非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病，PAD)

腹主動脈瘤頸動脈病，包括TIA和卒中糖尿病

2個以上危險因素

10年危險>20%對高危人群的治療策略

LDL-C目標值為<100mg/dl

現在是22頁\一共有42頁\編輯于星期三NCEPATPⅢ

總結對冠心病的治療，推薦的LDL-C目標值為<100mg/dl。而他汀類在臨床試驗中使用的推薦劑量可降低LDL-C30％～40％。臨床常用的他汀類藥物在其治療劑量下對LDL-C的降低幅度相似，并且他汀類藥物在降低心血管事件的發生方面無明顯差異?，F在是23頁\一共有42頁\編輯于星期三

個體化調脂治療的重要意義個體化調脂治療是防治冠心病的一項基本原則個體化調脂治療是解決控制率低行之有效的方法針對危險分層，選擇不同的調脂策略降低LDL-C的同時，關注HDL-C的升高現在是24頁\一共有42頁\編輯于星期三他汀類對LDL-C、HDL-C和甘油三酯的調節幅度比較治療劑量他汀類藥物對LDL-C的降低幅度CMBallantyne,FPazzucconi,XPinto,etal，ClinTher:2001;23:177-192現在是25頁\一共有42頁\編輯于星期三ACC/AHA慢性穩定型心絞痛診療指南修訂綱要對于確診的冠心病患者，包括慢性穩定型心絞痛患者，即使LDL-C輕至中度升高，也應推薦應用一種他汀類藥物進行降脂治療。既往檢查有冠心病證據的無癥狀患者，預防心梗和死亡的藥物治療建議：確診CAD或2型糖尿病的患者，無禁忌時，使用他汀類藥物進行降脂治療（1A類證據）?，F在是26頁\一共有42頁\編輯于星期三危險分層藥物治療起始值mg/dl(mmol/L)達標值mg/dl(mmol/L)冠心病120（3.12）＜100（2.60）有冠心病危險因素140（3.64）＜120（3.12）無冠心病及危險因素160（4.16）＜140（3.64）

復習1997年中國血脂異常防治建議關于LDL-C藥物治療的起始值和達標值中國血脂干預指南即將公布現在是27頁\一共有42頁\編輯于星期三穩定型冠心病個體化調脂治療的理想選擇來適可(氟伐他汀)現在是28頁\一共有42頁\編輯于星期三LCAS：氟伐他汀治療對減緩冠狀動脈疾病進展的療效MLD狹窄水平(mm)MLD,minimumlumendiameter.HerdJA.AmJCardiol.1997;80:278-286.-0.10-0.08-0.06-0.04-0.020氟伐他汀20mgbid安慰劑P=0.005-0.028-0.100LCAS:來適可顯著改善冠心病患者疾病進展現在是29頁\一共有42頁\編輯于星期三來適可?

改善冠心病患者的心肌灌注Eichstadtetal.JCardiovascPharmacol2000;35:735–40Fujimotoetal.AmJCardiol2004;93:1419–21GuethlinMetal.Circulation1999;99:475–81缺血節段正常節段1234基線

來適可治療3月后冠脈血流儲備p<0.01心肌灌注

(counts/分)0200300100400277478497499349358*26.0%*29.2%**4.0%**4.4%0周(基線)12周24周*p<0.001,**p<0.01與基線相比來適可?改善冠心病患者的心肌灌注，冠脈血流量和冠脈儲備現在是30頁\一共有42頁\編輯于星期三FLARE：死亡或非致命性心肌梗死聯合終點的生存曲線分析生存患者(%)SerruysPWetal.EurHeartJ.1999;20:58-69.07580859095100060120180240300時間(天)氟伐他汀(n=409) 6(1.5)安慰劑(n=425) 17(4.0)RR=2.73(95%CI;1.09-6.85)死亡/MI[n(%)]FLARE：來適可顯著降低患者死亡或非致命性心肌梗塞發生率現在是31頁\一共有42頁\編輯于星期三PCI,經皮冠脈介入;MACE,主要不良心血管事件.LIPS試驗：來適可干預預防試驗LIPS(來適可?

干預預防研究)LIPS是目前唯一專門研究他汀藥物對首次PCI（放置或不放置支架）術后患者長期臨床療效的安慰劑對照的前瞻性臨床試驗。1677例首次成功的PCI術后患者，基線TC135–270mg/dL，隨機分組進行隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心研究，接受氟伐他汀80mg/天或安慰劑治療，3－4年SerruysPWetal.JAMA.2002;287:3215-3222現在是32頁\一共有42頁\編輯于星期三LDL-C

(mg/dL)安慰劑6周氟伐他汀隨機后的年數3.410010015075130SerruysPWetal.JAMA.2002;287:3215-3222LIPS試驗的LDL-C下降情況現在是33頁\一共有42頁\編輯于星期三LIPS：PCI術后患者主要不良心血管事件(MACE)LIPS試驗研究了第一次成功PCI術后患者長期的心血管結局在膽固醇水平中等的患者，來適可?

顯著減少了主要不良心血管事件的發生：MACE下降22%(p=0.01)7008090100無MACEs的患者比例(%)0.03.5隨機入組后的年數PlaceboLescol?2.03.04.01.0Serruysetal.JAMA2002;287:3215–9n=1,677來適可80mg/天vs.安慰劑22%現在是34頁\一共有42頁\編輯于星期三LIPS：糖尿病亞組分析與服用安慰劑的糖尿病患者相比,服用氟伐他汀的糖尿病患者發生MACE的危險性降低了51%Arampatzisetal.AmHeartJ.2005;149:329-33560非糖尿病–氟伐他汀(n=724)非糖尿病–安慰劑(n=751)糖尿病–安慰劑(n=82)糖尿病–氟伐他汀(n=120)無事件發生率(%)0809010001234時間(年)70551%現在是35頁\一共有42頁\編輯于星期三LIPS：多支血管病變患者亞組服用安慰劑的多支血管病人，事件的發生率最高，為25％多支血管和單支血管病變的病人，服用來適可后，無事件的發生率下降幅度相似來適可多血管病變組無事件發生率與安慰劑的單支血管病變組相似無事件發生率(%)060809010001234時間年)70單支血管病變組多支血管病變組無事件發生率(%)060809010001234時間(年)70單支血管病變組多支血管病變組p=0.0002(log-ranktest)p=0.19(log-ranktest)安慰劑組來適可l?

組Lemosetal.InternationalJournalofCardiol2005;98:479-486現在是36頁\一共有42頁\編輯于星期三LIPS：植入支架亞組的心臟事件風險放置支架后，使用他汀藥物的研究罕見。來適可?對這類患者的效果在847例患者中進行了研究(來適可?,n=417;安慰劑,n=430)，患者的膽固醇水平在中等程度范圍。與安慰劑相比，來適可?

使第一次不良心血管事件的發生危險減少30%。(p=0.03)0無事件存活(%)0608090100123時間

(年)704p=0.03(log-ranktest)來適可安慰劑Saiaetal.AmJCardiol2004;93:92–530%n=417n=430現在是37頁\一共有42頁\編輯于星期三LIPS：改善穩定性和不穩定性心絞痛亞組不穩定性心絞痛PCI術后的主要不良心血管事件的風險減低28%穩定性心絞痛患者，主要不良心血管事件沒有顯著性差異不穩定心絞痛:冠狀動脈硬化事件（無狹窄的MACE)下降36%穩定性心絞痛6:冠狀動脈硬化事件（無狹窄的MACE)下降31%穩定性心絞痛，安慰劑

(n=416)穩定性心絞痛，氟伐他汀

(n=418)5Time(years)不穩定心絞痛，安慰劑

(n=407)不穩定心絞痛，氟伐他汀

(n=417)無事件比例

(%)060809010001234705Time(years)06080901000123470Leeetal.Heart2004;90:1156–61現在是38頁\一共有42頁\編輯于星期三MACE,majoradversecardiacevent，主要不良心血管事件;ITT,intention-to-treatpopulation，意向治療人群.*ByCoxproportionalhazardmodel.SerruysPWetal.JAMA.2002;287:3215-3222所有患者 0.78(0.64-0.95) 0.013亞組患者

單枝血管病變 0.86(0.66-1.13) 0.278

多枝血管病變 0.66(0.48-0.91) 0.011

無糖尿病 0.83(0.67-1.03) 0.096

糖尿病 0.53(0.29-0.97) 0.041

穩定性心絞痛 0.80(0.60-1.07) 0.13

不穩定心絞痛 0.72(0.54-0.96) 0.03

球囊PCI 0.57(0.38-0.84) 0.004

支架PCI 0.71(0.54-0.94) 0.02危險比(95%CI)P

值*有利于氟伐他汀有利于安慰劑0.501.000.250.751.25

危險比(95%CI)LIPS：MACE的危險比（ITT)現在是39頁\一共有42頁\編輯于星期三LIPS：冠心病患者心源性死亡和所有原因的死亡一項對LIPS,LCAS,FLARE和LiSA的薈萃分析顯示了來適