護理文書書寫要求第1頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五主要內容1、規范要求2、常見問題3、導致問題的原因4、寫作技巧5、提高質量的方法第2頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理文書書寫要求

根據國務院第351號令《醫療事故處理條例》和衛生部、國家中醫藥管理局《關于印發<病歷書寫基本規范（試行）>的通知》（衛醫發[2002]190號）的規定，護理文書包括體溫單、手術護理記錄、護理記錄（一般護理記錄、危重患者護理記錄）。第3頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單1、體溫單的眉欄項目、日期及頁數均用藍黑鋼筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰，卷面整潔。

第4頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單2、在體溫單40℃～42℃之間相應格內用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(時間記錄與病人麻醉開始時間一致)、轉入、轉出、出院、死亡(以醫囑時間為準)，豎破折號占兩個小格(特殊情況下占一個小格)。

第5頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單

3、體溫單每頁第一日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月、只填日。入院日期、住院天數填寫滿整頁，手術后天數根據情況自己掌握填寫。第6頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單

4、體溫單34℃以下，呼吸、大便次數用藍色鉛筆繪制，其余各項均用藍黑或碳素墨水筆填寫。第7頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單5、手術后日數連續填寫10天，如在10天內又做手術，則第二次手術日數為分子，第一次手術日數作為分母填寫，例：第一次手術第3天又做第二次手術，即寫3(2)、1/4、2/5、3/6……10/13，連續寫至末次手術的第10天。第8頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單

6、病人因做特殊檢查等原因未測量T、P、R、BP時，應補試并填入體溫單相應欄內。病人如特殊情況必須外出者，須經醫師批準并記錄在護理記錄單上，其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。第9頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單7、體溫在35℃(含35℃)以下者，可在35℃橫線下用藍色鉛筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。第10頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單1、體溫的記錄①體溫以“×”表示腋下表，以“○”表示肛表，以“·”表示口表，體溫曲線用藍色鉛筆繪制。②降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色鉛筆劃虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。③如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄單中。

第11頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單④常規體溫每日測試二次(7am、3pm)。新入院病人當日(24小時內)測體溫、脈博、呼吸四次，次日后體溫正常者改常規測試。⑤發熱病人每4小時測試一次。如病人體溫在38℃以下者，11pm和3am酌情免試。體溫正常后連測三次，再改常測試。

第12頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單脈博的記錄：①脈博以紅點表示，連接曲線以紅色鉛筆繪制。②脈博與體溫相遇時，在體溫標示外劃一紅圈。如“◎”

“?”

“⊙”③短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈博。心率以紅圈“○”表示，脈博以紅點“·”表示，并以紅線分別將“○”與“·”相接。在心率和脈博兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構成圖象(病情無特殊情況其測試頻次與體溫一致)。

第13頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單脈博的記錄：新入院心動過速病人，心率超過體溫單記錄范圍時，在“入院”格內繪制糾正后心率，過速的心率詳細記錄在護理記錄上。第14頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單3、呼吸的記錄：呼吸的記錄以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍色鉛筆上下錯開填寫在“呼吸數”項的相應時間縱列內。

第15頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單4、大便的記錄：①每日3pm測試體溫時詢問病人24小時大便次數，并用藍色鉛筆填寫(入院當天有大便記錄；出院病人，下午3點或3點以后出院者應有大便次數記錄。)位置應與3pm對齊；②大便失禁者，用“*”字表示③3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數記錄④灌腸一次后大便一次，應在當日大便次數欄內寫1/E，大便二次寫2/E，無大便寫0/E第16頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五體溫單①出量(尿量、痰量、引流量、嘔吐量)、入量記錄：按醫囑及病情需要如實填寫24小時總量。(注：①夜間0點—7點入院病人的出入量，以斜線方式記錄在體溫單相應位置。如100/2400

……②一般病人醫囑要求記出入量者，24小時總量記錄在體溫單相應位置。)③血壓、體重的記錄：每周至少一次，入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時因病情不允許，第一次不能測體重者，在體重記錄欄內寫“平車”，以后仍不能測體重者寫“臥床”字樣。

第17頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1、眉欄項目填寫不全2、出入量記錄不規范3、生命體征出現涂、刮等修改方法4、體重記錄不規范，如：平臥……第18頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、手術護理記錄

1、手術護理記錄單的眉欄項目按省衛生廳規范執行，器械名稱可根據各醫院的實際情況進行設計，并逐項填寫。2、最后欄目內增加“接班護士簽名”，若遇特殊情況手術未完需要交接者，由接班護士簽名。3、凡記錄項目空缺時，從左下向右上劃斜線以最大限度充滿。第19頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、手術護理記錄單4、無論手術大小均應有手術護理記錄單，術中增添器械和敷料時，要及時記錄。5、所有登記器械均應核對，器械護士和巡回護士均簽全名，不準代簽。第20頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、手術護理記錄單6、手術所用滅菌標示卡(包括：三M膠帶、滅菌指示卡，應注明物品名稱、滅菌日期、責任人簽名)和鋼板、螺釘等的標示，經檢查后應粘貼在手術護理記錄單背面備查，作為表明所用物品合格的證據。7、手術護理記錄單要求無涂改，手術后隨同病歷一同帶回病房，并作為病歷的一部分長期保存。第21頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五二、手術護理記錄單8、清點時，如發現器械、敷料數目與術前不符，護士應當及時要求手術醫生共同查找，如手術醫生拒絕，護士應在手術護理記錄單“其他”欄目內注明，并有手術醫生簽全名。注：術畢，皮膚情況如無特殊變化可以填寫“無異常”；否則應在其他欄內詳細記錄。術中輸血若為成分輸血可以寫明：如“紅細胞2U”，把“毫升”以雙橫線劃掉。第22頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1、出室血壓記錄不及時2、器械記錄欄出現空缺時，用以填滿空格的斜線不規范3、修改方法不規范，出現刮、涂等修改方法第23頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理記錄

基本要求1、記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理記錄用筆顏色一致、統一使用藍黑墨水筆填寫。3、記錄內容要用醫學術語，不得涂改。第24頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求4、要求文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，正確的寫在其下方，在修改處右上方簽全名、月、日、時，用筆顏色與書寫記錄用筆一致，并保持原記錄清晰可辯。不得采用刮、粘、涂等方法。第25頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求5、眉欄各項按要求填寫清楚、完整、不得漏項。6、病情欄內記錄：應將觀察到的客觀情況變化按時間順序及時記錄下來，同時記錄所采取的護理措施和效果。7、根據患者病情決定記錄頻次。第26頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求8、書寫格式：日期、時間(24小時制或12小時制)頂格寫，獨占一行。一般護理記錄每次記錄寫年月日。如：2006年8月3日9點或2006.8.3.9am或2006-08-03，09：00，內容另起一行，首行空兩個格，簽名另起一行在右下角記錄簽全名，若遇有記錄在末行結束，可在同行末端簽全名。第27頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求9、護理記錄及時書寫，當班完成。第28頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求10、護理記錄每份書寫完畢，護士長審修后用紅筆簽名(在護理記錄最后，另起一行簽全名，年、月、日)，上級護理人員有審查修改下級護理人員文書的責任，修改時應用紅筆注明修改日期，修改人簽名(在書寫者簽名前方劃一斜線簽修改者全名)，并保持原記錄清晰可辯,如xx/xx。第29頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五基本要求11、進修、實習、試用期護士書寫記錄，指導老師或護士長修改后用紅筆簽全名(同上)。12、創傷性特殊檢查(包括造影檢查、胃鏡檢查、介入、氣管鏡、腸鏡及各種診斷性穿刺前后，要有護理記錄)。13、護理記錄按時間順序排放(《山東省醫療護理文書書寫規范》265頁)。第30頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五書寫護理記錄應注意認真學習規范詳細收集資料掌握書寫技巧注意證據記錄第31頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五一般患者1、首次護理記錄內容包括：入院診斷、入院時間，根據專業特點，護士觀察到的陽性體征、所采取的護理措施、針對性入院宣教的主要內容。第32頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五一般患者2、住院期間觀察記錄內容包括：住院期間對病人客觀存在的問題所采取的護理措施以及處理后的效果；健康教育指導應寫具體。一般情況下每周至少記錄一次，病情變化時隨時記錄；詳細記錄臨時用藥的名稱、劑量、用法、時間、效果及護理措施等。第33頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五一般患者3、特殊檢查(包括造影檢查、胃鏡檢查、介入、氣管鏡、腸鏡及各種診斷性穿刺)前后要用護理記錄第34頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五手術患者1、手術病人術前記錄、術前準備情況及病人心理狀態；術后記錄患者傷口及引流情況等。2、術后前三天每班至少記錄一次。病情變化時隨時記錄。第35頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五危重患者1、詳細記錄出入量：入量：每餐進食記在入量的項目欄內，食物含水量和每次鼻飼量、飲水量，應及時準確記錄實入量。輸液及輸血；準確記錄相應時間液體輸入量：出量：包括尿量、嘔吐量、各種引流液量，(大便記次數)，除記量(毫升)外還需將其顏色、性質、記錄于病情欄內。(當班未完成的輸液量在本班小結下行寫明余液量：XX毫升。當班者在小結對應欄內簽字，接班者在余液對應欄內簽名。成組液體記錄格式：在成組液體后劃斜線標示并注明用法。)第36頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五危重患者2、詳細準確記錄生命體征變化，時間應具體到分，一般每4小時記錄一次，體溫若無特殊變化時，每日測量4次。3、病情欄內應客觀隨時記錄患者24小時病情觀察情況、護理措施及效果。第37頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五危重患者4、各班“小結”出入量，夜班(7am)總結24小時出入量，記錄在體溫單的相應欄內。各班小結和24小時出入液量需用紅線標識。5、危重手術患者的護理記錄按要求寫，每項記錄均應簽全名，不允許代簽。第38頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五其它1、轉科病人敘述轉科時間和病人現存的客觀病情，并由護士簽名。2、轉入的科室接收病人后，應及時書寫護理記錄(書寫要求同新入院病人)。3、出院病人應簡要記錄出院指導內容、出院時間記錄病人離開病房的時間，并簽全名。第39頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題眉欄項目填寫不全采用涂、刮等修改方法。

1.1護理記錄不及時、不準確

、不恰當、內容不全面。第40頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題不及時主要見于：當危重病人病情發生變化時未及時記錄，待病情進一步惡化時再進行回憶性描述，導致記錄與實際出入；

第41頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題不準確主要是出現“血壓偏低”、“出血較多”、“尿量較少”、“調節輸液滴速”等不準確的描述，沒有具體的血壓數值，出血量、尿量及顏色性質，每分鐘的滴數及藥物劑量和單位等的準確寫法；

第42頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題不恰當見于護士對概念和定義性的知識理解模糊，在記錄中不能準確表達病人的狀況，如神志清、嗜睡，可以量化的不量化，如生命體征平穩、飲食可。

第43頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題各班之間護理記錄相互獨立，缺少必要的互應，不能反映病情動態變化。第44頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1.2記錄頻次不能反應個體需要。部分護士常常拘泥于規定之中，滿足于維持護理記錄的最低頻次，而忽視病人的實際情況，不根據醫囑或病人情況去觀察記錄。

第45頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1.3相符性差。醫護記錄不相符。如在同一時間護士記錄病人呼之不應，雙瞳孔對光反射消失，而在醫生的記錄中卻是神志清楚，或醫護記錄死亡時間不一致，由于對事物判斷不一，或一方觀察水平低、責任心不強，醫護間溝通少，護士與醫生的記錄就會出現差異。第46頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五常見問題1.4越權。臨床護士為病人提供藥物治療是一種遵醫行為，醫囑是護理人員對病人實施治療、護理的法律依據。護士沒權擅自為病人提供藥物治療，只允許病人發生緊急情況，而醫生又不在場時護士根據自己所學知識先搶救病人；醫護共同搶救病人時執行口頭醫囑，其它任何情況護士無權獨自行使治療權或執行口頭醫囑，護士出于過度自信實施藥物治療或慌亂中忘記通知醫生補記醫囑，即構成越權。第47頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五

導致上述問題的原因1.1認識問題。部分護理人員將書寫護理記錄作為重中之重，而忽略對病人直接觀察與護理，甚至有的護士整個工作日都在忙于“完成”護理記錄而無暇到病人身邊去觀察病情，甚至編造相關數據，造成護理記錄的不真實，變成了為記錄而記錄，破壞了先“護理”后“記錄”的因果關系，僅有文字上的護理記錄，而病人享受不到實在的護理服務，違背了危重患者級別護理規定的巡視時間要求，未能滿足住院病人生理、心理、社會文化等方面的需求，使護理記錄成為一種象征，而無實際意義。第48頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五導致上述問題的原因1.2護士自身問題。1.2.1學歷低。護理人員的學識和文化程度，知識結構與對護理記錄書寫質量及其作用的理解與接受能力有直接相關性，許多醫院特別是二級以下醫院護理人員學歷偏低，有的根本沒受過護理專業培訓，專業的學習興趣和學習能力低下，態度消極，對工作敷衍塞責，得過且過，觀察病人病情時注重表象，缺乏分析能力，書寫護理記錄機械教條，無針對性和目的性，內容不深刻不詳細，帶有主觀性、片面性，不能反應病人所患疾病的專業特點，采取的護理措施有小群體性，千篇一律，不能反應病人的個體特點。

第49頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五導致上述問題的原因1.2.2護士無執業資格上崗

。在臨床護理工作中，由于護理人員嚴重缺編，從而暴露以下問題(1)新畢業護士1年內沒參加執業考試上崗；(2)業務素質差，經多次考試不合格仍上崗。

第50頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五

從實施《醫療事故處理條例》開始，護理文書書寫內容又成為處理醫療糾紛的法律依據。在護理人員為了病人的康復盡心盡責的時候，一份客觀、完整的護理記錄對保護醫患雙方利益顯得尤為重要。第51頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧

第52頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧1.1參照專科疾病特點進行記錄（1）前列腺增生患者，入院時可記錄為患者排尿困難多長時間?是否尿頻、尿少、尿線細等。（2）腰穿術后應記錄平臥6h，并記錄神經系統情況。我們根據病人所患疾病與專科特點記錄真實的病情，為醫療、護理提供依據。第53頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧1.2執行醫囑時應及時記錄特殊檢查、治療、用藥后效果及反應（1）便秘者，醫囑給予口服瀉藥后是否大便，便的顏色、次數。（2）靜脈使用硝酸甘油時應詳細記錄血壓及滴速，并觀察病人反應情況。臨床工作中，我們應加強巡視病房，提高觀察能力，隨時觀察隨時記錄。第54頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧1.3對于某些疾病突發變化時，我們護理人員應及時作好應急處理并作記錄（1）血壓突然下降（如舒張壓降到40mmHg）的患者，醫囑給予多巴胺的同時，除了注意血壓上升的變化（心電監護儀監測血壓或專人測血壓），還應隨時記錄血壓變化過程。第55頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五1、基本書寫技巧（2）持續高溫不退的，在給予藥物退熱或物理降溫的同時，應觀察患者言語、意識、肢體溫濕度及各種反射存在的情況等，并做好從下降到恢復到正常血壓時的記錄。這就要求交班嚴格，班班記錄。體現班班及時、連續的護理記錄的完整性。第56頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2掌握收集資料的方法是書寫護理記錄的重要前提［2］第57頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五如何寫好護理記錄？使其既符合規范又真實反映病人的病情變化和治療護理過程呢？如何正確評估得到可靠的一手資料呢？首要的問題應該是護士要掌握護理評估的方法，然后將病人住院期間的病情變化、治療經過用藥后反應準確評估并將評估結果客觀、真實、準確、及時地記錄下來。第58頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理評估定義：是指有組織、有系統地收集資料并對資料的價值進行判斷的過程。評估主要包括身體評估和心理評估。第59頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理評估身體評估的內容及方法1、內容：（1）基本資料：包括姓名、住址、年齡、性別、婚姻狀況、職業、民族、教育程度、宗教信仰等。（2）主訴及就醫原因：包括住院的原因和要求。（3）目前健康狀況：健康問題發生的時間、情景、主要癥狀、處理方法、對個人的影響。第60頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理評估既往健康狀況：生長發育中的患病史、接種史、住院史、過敏史、手術史、藥物治療史。（5）日常生活狀態：包括飲食、排泄、休息、活動、個人習慣和愛好。（6）家族史：家人的健康狀況，通常詢問范圍包括三代，疾病包括癌癥、糖尿病、高血壓、心臟病、肺結核、腦血栓、腎臟病、貧血、關節炎、精神疾病、癲癇、哮喘、過敏等。第61頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理評估（7）身體評估資料：即體格檢查資料，包括一般健康狀況、皮膚、頭發、指甲、頭部及頸部淋巴結、乳房、心臟及血管系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統、生殖系統、神經系統、骨骼肌肉系統、造血系統、內分泌系統第62頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五護理評估身體評估方法：觀察、會談、體格檢查、查閱病歷及文獻資料、與有關人員交談第63頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.1收集資料的方法

①觀察：是人們對事物感性認識的一種主要形式，是對事物的一種有意識、有目的、

有計劃的比較仔細持久的知覺。護士與病人的初次見面就意味著觀察的開始。

病人的外貌、體位、步態、個人衛生和精神反應情況等都已映入眼簾而留下印象。

在整個住院期間，護士始終要保持警覺狀態，對病人進行連續觀察，

有意識地收集一些支持或否定護理診斷的跡象以及觀察執行護理措施后的效果等。

第64頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.1收集資料的方法

②交談；通過與病人或其親屬的交談來了解病人的健康情況。

一般可分為a．正式交談：是指事先通知病人，有目的、有計劃的交談。

例如：入院后的采集病史。b．非正式交談：是指護士在日常查房時或進行

護理中與病人隨便而自然的交談。在人文護理被逐漸推崇和倡導的今天，主動與病人交談已經成為廣大從業人員必備的素質。第65頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.1收集資料的方法

③體格檢查：護士應掌握一定程度的體檢技能，通過望、觸、叩、聽等方法，

對護理對象進行從頭到腳左右對比的檢查順序、可以避免重復檢查相同部位、減少翻動病人的次數。護士應注

意、進行體檢是以護理為重點，找出支持護理診斷的陽性體征。

第66頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.1收集資料的方法

④閱讀：包括病人病歷、各種護理記錄，以及有關文獻等。

第67頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.2資料記錄時應注意的問題

①記錄應全面、真實保持資料的原始性，不帶有護士的主觀判斷和結論；②記錄主觀資料應盡量用病人的原話，尤其是心理社會方面的資料；

第68頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五2.2資料記錄時應注意的問題③記錄客觀資料應用醫學術語、語言簡練，書寫清楚；④觀察到的客觀資料要用主觀資料來證實；⑤避免使用無法衡量的詞，如好、壞、佳、尚可等，因為沒有統一的標準。第69頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質量的方法

患者在用藥過程中，通過與病人善意地接觸，并與之交流，了解患者想什么需要什么。他們對疾病帶來的疼痛所產生的反應如何。用我們的真誠換來患者的信任，建立良好的護患關系。從患者的言語、表情及時掌握患者用藥后的反應。這為護理病歷書寫提供了可靠的依據。第70頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質量的方法3強化法律意識，加強自我保護意識第71頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質量的方法3.1病歷書寫認真病歷書寫中，字跡應清楚，避免涂改，認真負責。不允許加工和修飾。減少醫患雙方的不必要傷害。第72頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質量的方法3.2客觀地記錄如醫囑醫療記錄病人10:20血壓為80/50mmHg，心率為125次/min，并呼之不應。護理病歷書寫上述所有的內容均要與醫生的記錄相一致，不僅內容要相符，而且時間也應相同第73頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質量的方法3.3強化責任心，提高書寫水平如患者什么時候什么原因發生某處皮膚破損，破損的面積、大小、顏色及如何護理的，多長時間后破損處已結痂，都要有因果記錄。這是體現責任心問題。第74頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質量的方法患者在護士的精心護理下，得到康復，護士如實的記錄，表明了護士的盡心盡責得到的回報。同時護理病歷書寫水平也提高了。第75頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質量的方法（1）培養護士“記你所做的，做你所寫的”“做你該做的”工作作風。當班執行的各種護理操作應及時記錄，及時簽名。做什么就寫什么。杜絕他人代簽。第76頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質量的方法（2）積極參加院里、科室的理論測試。工作之余，自己翻閱相關專業知識，學習理論，結合實際提高自己的業務水平和整體素質。第77頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質量的方法（3）科室護士長應及時發現并總結護理病歷書寫中存在的問題，相互討論、相互提高。對提高護理記錄質量有現實的指導意義。第78頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五提高護理記錄質量的方法4在實踐中不斷總結，摸索經驗。第79頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五

總之，客觀、真實、準確、完整是護理病歷書寫的準則。我們護理人員都要認真遵守。為保證護患雙方的利益，護理病歷書寫一定要體現其科學性、真實性和準確性，這樣可以不斷提高護理人員的臨床業務水平、判斷能力、應急操作技巧和護理文書書寫水平，從而也推動了護理事業的發展。第80頁，共86頁，2023年，2月20日，星期五陽谷縣人民醫院

護理記錄書寫模板危重病人護理記錄單基本要求扣分原因

楣欄項目填寫完整、正確缺項

詳細準確記錄出入記錄不準確

日間、夜間護理記錄均用黑用筆不符合要求簽字筆或藍黑墨水筆

詳細準確記錄生命體征，記錄不準確記錄時間應具體到小時分鐘

客觀記錄患者病情變化及觀察情況未能客觀描述