房顫患者腦出血后抗凝治療第1頁/共17頁病例

患者女，70歲，因“突發右側肢體無力2天”入院。患者2天前突發右側肢體無力，伴言語含糊，無頭痛，無意識障礙。既往史：高血壓病史6年，規律服用「吉加0.15gqd」，平時未監測血壓；1年前在外院診斷為「心房顫動」，規律服用「華法林2.5mgqn」，定期監測INR，近期查INR2.1。否認冠心病，糖尿病，等病史，無吸煙、飲酒嗜好。第2頁/共17頁病例

入院體查：T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：202/108mmHg。心率100次/分，律不整，第一心音強弱不等。神經系統查體：嗜睡狀態，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙側額紋對稱，左側肌力5級，右側肌力4級，四肢肌張力正常，病理反射未引出。我院急診查心電圖提示：異位心律-心房顫動。顱腦CT提示：左丘腦腦出血（血腫量約4mL），無占位效應，中線結構居中。第3頁/共17頁病例入院診斷：1.左丘腦腦出血2.心房顫動3.高血壓3級很高危組。治療方案：入院后予控制血壓、脫水降顱內壓及對癥支持治療。治療2周后患者病情好轉，復查頭顱CT提示血腫明顯吸收。第4頁/共17頁問題

1.那么這例患者能重啟抗凝治療嗎？

2.如果可以，該何時啟用抗凝呢？第5頁/共17頁能不能抗凝？

對于房顫患者發生ICH后是否還可以使用抗凝劑這個問題，目前大部分文獻及房顫管理指南均推薦：對于ICH的房顫患者，使用口服抗凝藥可顯著降低缺血性卒中風險且ICH復發率可能不會增加，故使用抗凝藥可能是大多數患者的最佳選擇。既然對于ICH的房顫患者可以啟用抗凝，那么新的問題來了，到底ICH后多久才是啟用抗凝的最佳時機呢？第6頁/共17頁何時啟動抗凝？自己也多次在臨床上遇到這一難題，見到不同醫生啟用抗凝的時機也都不相同。有的醫生主張ICH兩周后就可以開始抗凝，有的則覺得等復查頭顱CT血腫吸收了便可以抗凝。到底這一問題有沒有標準答案呢？搜索了相關的指南和文獻，總結結果如下：第7頁/共17頁指南

2016ESC/EACTS心房顫動管理指南總結了2016年之前有關房顫合并腦出血患者抗凝治療的相關文獻后指出，現有證據表明在ICH4～8周后可重新啟動房顫患者中的抗凝治療，尤其是當出血原因或相關危險因素已得到治療時，這樣治療可減少缺血性卒中復發，降低死亡率第8頁/共17頁文獻1

2017年Stroke雜志新發表了一篇關于房顫患者ICH后的最佳抗凝時機的回顧性研究。該研究回顧了2005年至2012年瑞典卒中中心所有房顫合并ICH病人啟用抗凝劑后的療效和風險，研究一共納入了2619例患者，經過對比發現，抗凝治療可明顯降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不會增加嚴重出血風險，同時文章還指出啟用抗凝的最佳時機是ICH后7～8周后。第9頁/共17頁文獻2

2017年發表的另一篇關于房顫合并ICH重啟抗凝的文章，通過回顧總結文獻后建議：最佳重啟抗凝時機需通過評估患者的血栓事件風險及再發ICH風險后決定（見表1）：第10頁/共17頁腦出血后重啟抗凝治療選擇方案第11頁/共17頁動靜脈血栓風險評估

第12頁/共17頁動靜脈血栓風險評估第13頁/共17頁控制出血風險因素

其實，除了選擇啟用抗凝最佳時機外，同樣重要的一點就是控制ICH原因和相關危險因素（見表2），如果這些因素管理好，同樣能使抗凝的再出血風險降低。第14頁/共17頁注：a：來自于HAS-BLED評分；b：來自于HEMORR2HAGES評分；c：來自于ARTIA評分；d：來自于ORBIT評分；e：ABC出血評分第15頁/共17頁總結

對于發生ICH的房顫患者，重啟抗凝前需要先治療ICH