第十六章癡呆(Dementia)要求：

1、了解癡呆的定義。2、熟悉Alzheimer病的病理、臨床表現、很可能AD的診斷標準、與血管性癡呆、額顳癡呆和Pick病及路易體癡呆的鑒別。3、了解Alzheimer病的病因、輔助檢查和治療。第一節(jié)概述

一、定義癡呆是由于腦功能障礙而產生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征。具有以下精神活動方面至少三項受損：語言（Language）、記憶（Memory）、視空間技能缺損（Visuospatialdeficits）、情感（Mood）或人格（Affect）、認知（Cognition）——包括：概括、計算、判斷、綜合和解決問題的能力。獲得性是為了與先天性精神發(fā)育遲滯區(qū)別。持續(xù)性是為了除外急性外傷、代謝和中毒病變引起的意識錯亂狀態(tài)。二、常見病因變性病性阿爾茨海默病路易體癡呆額顳癡呆等。非變性病性血管性癡呆感染性癡呆代謝性腦病中毒性腦病正常顱壓腦積水/顱內占位性病變/甲狀腺功能低下/維生素B12缺乏/神經梅毒等可治性病因。第二節(jié)阿爾茨海默病

(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神經系統(tǒng)變性病癡呆最常見的病因Alzheimer(1907)首先描述患病率隨年齡增高而增高,65歲以上約5%,85歲以上20%患病率性別差異不顯著通常為散發(fā),約5%AD患者有明確家族史AloisAlzheimer(1864~1915)一、病因和病機病因可能與遺傳和環(huán)境因素有關：遺傳因素:

家族性Alzheimer病(familialAlzheimerdisease,FAD)為常染色體顯性遺傳

21,14,19,1號染色體某些基因突變與AD有關

AD一級親屬發(fā)病風險高,女性親屬更高環(huán)境因素:

文化程度低\吸煙\腦外傷\重金屬接觸史等長期用雌激素\非甾體抗炎藥可能有保護作用淀粉樣前體蛋白(APP)基因：21號染色體早老素1(PS1)基因：14號染色體早老素2(PS2)基因：1號染色體載脂蛋白E(ApoE)基因：19號染色體2巨球蛋白(A2M)基因：12號染色體前三者與早發(fā)FAD有關，后二者與晚發(fā)FAD及

SAD有關。AD的遺傳易感基因b-淀粉樣蛋白(Ab)沉積等ChAT\ACh減少等記憶\認知功能障礙\癡呆遺傳因素環(huán)境因素海馬新皮質病理改變生化改變癥狀一、病因和病機一、病因和病機

淀粉樣蛋白生成和沉積神經炎性斑塊神經原纖維纏結興奮毒性氧化作用細胞死亡膽堿能缺失二、神經病理腦組織萎縮，腦重量減輕，腦回變薄腦溝變寬、變深，腦室擴大。AD正常大體病理特征:顳、頂&前額葉萎縮二、神經病理AD的組織病理學特征：神經炎性斑(neuriticplaques，NP)神經原纖維纏結(Neurofibrillarytangles，NFT)神經元丟失伴膠質細胞增生神經元顆粒空泡變性血管淀粉樣變二、神經病理含Aβ等細胞外沉積物＋殘存神經元突起組成的50~200μm球形結構神經炎性斑附近大量膠質細胞增生等免疫炎性反應主要分布:新皮質\海馬\丘腦\杏仁核神經炎性斑老年斑(銀染)二、神經病理神經原纖維經扭曲\增厚\凝集呈線團狀或袢形結構細胞內含過磷酸化tau蛋白&泛素的沉積物AD的NFTs遍及大腦,海馬\內嗅皮質大錐體細胞常見2.神經原纖維纏結(銀染)二、神經病理3.神經元丟失皮質神經元的丟失,常伴膠質細胞增生主要累及表淺皮質較大的膽堿能神經元發(fā)病愈早,神經元丟失愈明顯神經元&突觸減少與臨床表現相關

AD神經元突觸較正常人減少36%~46%二、神經病理4.顆粒空泡變性細胞漿內形成異常空泡結構,有中心致密顆粒抗tubulin\tau蛋白\泛素抗體呈陽性反應物質在正常老化中很少發(fā)生分布:海馬錐體細胞層最易受累二、神經病理腦血管內皮細胞可見Ab沉積血管淀粉樣變與老年斑類淀粉核心都是Ab

5.血管淀粉樣變

(HE染色)三、臨床表現起病隱匿早期:

以記憶障礙為主的全面認知功能減退記憶障礙(memoryimpairment):典型首發(fā)征象

近記憶障礙\遠記憶障礙\語義記憶障礙中期：除記憶障礙繼續(xù)加重外，患者可出現思維和判斷力障礙。計算障礙時間&地點定向障礙:迷路語言&命名障礙社會能力下降,不能正常工作或家庭理財三、臨床表現晚期：認知功能減退更明顯精神癥狀突出&古怪行為社會功能異常明顯癲癇發(fā)作錐體外系癥狀:肌強直&運動遲緩等尿便失禁錐體系癥狀:Babinski征(+)四、輔助檢查CT&MRI:腦皮質萎縮明顯ELISA檢測:腦脊液tau蛋白和Aβ升高神經心理學檢查:認知功能障礙明顯簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)，韋氏成人智力量表(WAIS-RC)，

臨床癡呆評定量表(CDR)，認知能力評估量表（ADAS-Cog），生活能力評估量表（ADL），總體功能評估量表（CIBIC-Plus）基因監(jiān)測:為診斷提供參考

APP、PS-1或PS-2基因檢測可確診FAD，ApoE4基因檢測可作為散發(fā)性AD的參考依據畫鐘試驗—2:45正常中度認知功能障礙輕度認知功能障礙重度認知功能障礙四、輔助檢查影像學檢測正常AD四、輔助檢查Alzheimer病PET表現

(左:健康人,右:Alzheimer病患者)五、診斷和鑒別診斷（一）、診斷要點：起病隱襲。以持續(xù)的智能損害為主。或伴有精神癥狀。進行性病程，一般5-10年。神經心理學檢查的量表提示有癡呆。排除其它原因癡呆。輔助檢查幫助診斷。五、診斷和鑒別診斷診斷標準世界衛(wèi)生組織的《國際疾病分類》第10版（ICD-10）美國精神病協(xié)會的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-IV）美國神經病、語言障礙卒中研究所-阿爾茨海默病及相關疾病協(xié)會（NINCDS-ADRDA）診斷標準中國精神疾病分類方案與診斷標準（CCMD-2R）很可能AD的診斷標準40-90歲，多在65歲后起病；臨床檢查確認癡呆，MMSE等神經心理測試支持癡呆；進行性加重的近記憶及其它智能障礙；必須有2個或2個以上認知功能障礙；無意識障礙，可伴有精神和行為障礙；排除其它可以導致進行性記憶和認知功能障礙的腦部疾病。確診根據病理。（二）、鑒別診斷：1、血管性癡呆（vasculardementia,VD）:是腦血管疾病導致的癡呆綜合征，在我國是發(fā)病具第二位的癡呆，梗死腦組織容積超過80-150ml，臨床可出現癡呆。多發(fā)腦梗死性癡呆（multi-infarctdementia,MID）是VD最常見類型，Binswanger病、常染色體顯性遺傳性腦動脈病合并皮層下梗死和白質腦病（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CADASIL）也包括在VD中。多發(fā)腦梗死性癡呆特點：

急性起病。病程呈階梯狀進展。常有高血壓或糖尿病等動脈硬化史。局灶性神經系統(tǒng)體征明顯。影相學可見多發(fā)梗死灶，可伴腦白質疏松改變。人格相對完整。2、額顳癡呆和皮克病（Pick)：額顳癡呆是以額顳葉萎縮為特征的癡呆綜合征，約1/4的額顳癡呆患者存在Pick小體，可診斷為Pick病。Pick病和AD，兩者均起病于中年晚期或老年，進行性發(fā)展，都有語言障礙，運動異常均于病程晚期才出現，早期EEG均正常，隨病情發(fā)展都有進行性減慢，鑒別難。根據下列不同，可償試性區(qū)分：Pick病特點早期表現明顯的人格改變、行為異常和言語障礙。早期記憶力、計算力相對保留。晚期視空間障礙。CT：半球前部腦葉萎縮，呈“刀形”。組織病理學：皮克包涵體（Pick小體），膨脹細胞，白質膠質增生，樹狀突消失。化學病理：無選擇性遞質受累。Pick病特點CT/MRI:局限性額或前顳葉萎縮Pick病特點Pick小體:嗜銀包涵體Pick病:額葉明顯萎縮3、路易體癡呆：波動性認知障礙。成形的視幻覺。同時或之后（1年內）發(fā)生帕金森綜合癥。可出現肌陣攣、吞咽障礙、睡眠障礙和自主神經功能紊亂等。路易小體為病理特征。CT/MRI：顳葉萎縮不明顯。睡眠EEG：出現快速眼動期異常對診斷有價值。路易體癡呆.CT/MRI:DLB枕葉萎縮,顳葉萎縮不明顯路易體癡呆Lewy小體HE染色4、輕度認知障礙：

（mildcognitiveimpairment，MCI）為介于正常衰老與癡呆之間的過渡狀態(tài)，一般僅有記憶力下降，無認知功能障礙，不影響日常生活能力，不伴有注意力及語言的障礙。MMSE>24分。MCI與早期AD很難鑒別，隨訪觀察有助于鑒別。顳葉內側萎縮:MRI作為MCI的生物學指標

正常MCI六、治療早期識別AD可以：采取早期的干預措采用藥物治療，長期使用腦保護劑進行認知功能訓練在病人清醒的時候進行法律、財務以及相關事物的確認膽堿酯酶抑制劑:安理申、艾斯能、雙益平、哈巴因。腦血循環(huán)改善劑：海得琴、尼麥角林、都可喜。腦能量代謝激活劑：吡拉西坦、茴拉西坦。鈣離子拮抗劑：尼莫地平。神經營養(yǎng)因子：神經生長因子、腦源性神經營養(yǎng)因子。抗氧化劑：VitE、司蘭吉蘭、銀杏提取物。非甾體類抗炎藥：阿斯匹林、布洛芬、吲哚美辛。雌激素：女性患AD減少67％。谷氨酸受體拮抗劑：