區域神經阻滯麻醉并發癥第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三NerveBlocksIn1880,HalstedandHall(U.S)reportedCocaineforperipheralnerveinjection。

In1885,CorningreportedprolongingtheeffectofCocainewithEsmarchbandageblockinglocalcirculation第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三神經傳導阻滯麻醉分類

硬膜外阻滯蛛網膜下腔麻醉神經及神經叢阻滯頸叢神經阻滯臂叢神經阻滯上肢神經阻滯下肢神經阻滯軀干及會陰神經阻滯第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三布比卡因“心臟毒性”反應1979年報道bupicacaine的心臟毒性反應（心律失常，循環衰竭，心搏停止）1983年10月Albright向美國FDA和LSAC(lifesupportadvisorycommittee)遞交49份有關bupivacine過去10年使用中21死亡報告其中主要是剖腹產硬膜外使0.75%bupivacaineFDA禁止美國醫院剖腹產硬膜外使用0.75%bupivacaineAlbrightGA.Anesthesiology1979;15285-287第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三Table1.MostCommonAdverseOutcomes*AdverseOutcome%ofClaimsMedianPaymentRangeofPaymentDeath29$417,880$438-22,344,000NerveDamage19127,000489-13,395,750PermBrainDamage91,480,0587,400-44,776,000AirwayTrauma789,96143-2,625,000EyeDamage4145,90046-4,147,000InjurytoNewborn4829,0164,933-19,656,000Stroke3370,0008,750-30,967,685Pneumothorax375,600574-17,370,000BackPain338,5002,800-2,540,000Headache323,9701,096-1,089,000AspirationPneumonitis3350,000714-4,290,000MyocardialInfarction2258,0009,450-2,254,250Burn,thermal263,6405,580-2,875,000SkinReaction227,068608-1,360,000Awareness151,480924-1,050,000Meningitis1122,8505,700-1,080,000N=8495*Totalpaymentsbydefendants,excludinglegalcosts,adjustedto2007dollars第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發心搏驟停健康成人在按常規方法實施麻醉過程中突發心搏驟停詳盡分析：阻滯平面T4以上，交感神經阻滯平面高多使用鎮靜劑脊麻后30分鐘突發約半數患者血流動力學和呼吸穩定；立即心肺復蘇，但腎上腺素在事件發生平均7分鐘才開始使用第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發心搏驟停SeveralsourcesofevidencesuggestthatsuddencardiacarrestduringspinalorepiduralanesthesiaisanongoingandsignificantsourceofriskincurrentanesthesiapracticeInarecentreviewofhighseverityinjuriesassociatedwithregionalanesthesiaclaimsinthe1990’s,Leefound30claimsinwhichdeathoccurred.近期文獻：41例完整記錄的蛛網膜下腔或硬膜外麻醉突發心搏驟停死亡病例，死亡原因為循環系統原因（迷走神經反射如牽拉、恐懼、運動員心臟等）而非呼吸抑制第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三脊髓麻醉和硬膜外麻醉期間突發心搏驟停高位交感阻滯導致外周血管張力難以恢復,血液回流減少Thecriticalthresholdisregainedonlyaftertheadministrationofexogenousepinephrineorvasopressin.Rosenbergalsofoundthatnon-spinalizedanimalshaveasignificantincreaseinendogenousepinephrineandnorepinephrineat1and3minutesaftercardiacarrest,butspinalizedanimalsdonotshowthisresponse.研究提示：椎管內麻醉期間心搏驟停復蘇時盡早使用腎上腺素或血管緊張素恢復外周血管張力是復蘇成敗的關鍵第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三神經系統損傷索賠案件中第二大類損傷是周圍神經系統或脊髓損傷Anin-depthanalysisofclaimsfornerveinjury1990---227cases1999---610cases索賠案例占1990年的15％，占1999年的16％尺神經損傷、臂叢損傷及腰骶部神經根損傷占50％區域麻醉中脊髓損傷的最常見原因是蛛網膜下腔或硬膜外血腫，43例患者（74％）存在凝血機制異常，其中30例使用了抗凝治療第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三神經損傷脊髓損傷90年代占賠償案例25%80年代占賠償案例10%70年代占賠償案例5%區域麻醉導致神經損傷的最常見原因是椎管內血腫spinalorepiduralhematoma(43/103cases;41%).43例賠償案例中,32(74%)與凝血異常有關eitherfromanticoagulanttherapy(30cases)orintrinsiccoagulopathy(2cases).第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三硬膜外麻醉神經并發癥本組資料：美國400萬例孕產婦中，13例硬膜外血腫，22例硬膜外感染、9例持久性神經損傷、603例暫時性神經損傷RuppenW,

etal.Anesthesiology2006;105(2):394-9第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三與產科麻醉有關的神經損傷---DaviesJM,etal.Anesthesiology

2009;110(1):131-9陰道分娩比剖腹產孕產婦神經損傷的似乎有更高的發生率，這與陰道分娩胎頭陰道壓迫、體位是否相關有待進一步研究第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三與產科麻醉有關的神經損傷Davies認為，雖然與產科麻醉有關的法律訴訟最多的仍然是神經損傷，但因產科因素（如懷孕、陰道分娩、胎位和第二產程產婦體位）等所致的神經損傷比區域麻醉本身所引起的可能性更大---DaviesJM,etal.Anesthesiology

2009;110(1):131-9第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三瑞典1990-1999：450000例epidural發生嚴重神經損傷127例第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三2000年法國12例（9女3男）椎管內阻滯后發生嚴重且持續時間長的神經根和脊髓并發癥AnesthAnalg2007;104:975~979第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三操作損傷通常由穿刺針及硬膜外導管所致病人往往在穿刺時就感覺疼痛，神經纖維的損傷可能導致持久的神經病變，但大多數病人的癥狀，如截癱、疼痛、麻木，均可在數周內緩解損傷的嚴重程度與損傷部位有關，胸段及頸段的脊髓損傷最嚴重第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三針刺傷神經損傷的早期診斷、及時診斷至關重要，以便即時停止進針或注藥目前尚無快速的客觀診斷方法，通常根據病人的反應和操作者的體驗來判斷病人的異感或疼痛不應忽視，異感是神經受刺激的典型癥狀若出現疼痛，則損傷的可能性更大第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三針刺傷損傷可能傷及脊神經根和脊髓。脊髓損傷早期與神經根損傷的鑒別神經根損傷當時有觸電感或痛感，而脊髓損傷時為劇痛，偶伴一過性意識障礙神經根損傷以感覺障礙為主，有典型根痛癥狀，很少有運動障礙神經根損傷后感覺缺失僅限于1~2根脊神經支配的皮區，與穿刺點棘突的平面一致脊髓損傷的感覺障礙與穿刺點不在同一平面，頸部低1節段，上胸部低2節段，下胸部低3節段第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三針刺傷神經根損傷痛以傷后3天內最劇烈，然后逐漸減輕，2周內多數病人癥狀緩解或消失，遺留片狀麻木區數月以上，采用對癥治療，預后較好脊髓損傷后果嚴重，若早期采取積極治療，可能不出現截癱，恰當治療也可以使大部分功能恢復治療措施包括脫水治療，以減輕水腫對脊髓內血管的壓迫及減少神經元的損害，皮質類固醇能防止溶酶體破壞，減少脊髓損傷后的自體溶解，應盡早應用第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三脊髓前動脈栓塞脊髓前動脈實際上是一根終末動脈，易遭缺血性損害誘發脊髓前動脈栓塞的因素有嚴重的低血壓鉗夾主動脈局麻藥中腎上腺素濃度過高引起血管持久痙攣及原有血管病變者（如糖尿病）第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三粘連性蛛網膜炎通常由誤注藥物入硬膜外間隙所致，如氯化鈣、氯化鉀、硫噴妥鈉及各種去污劑誤注入硬膜外間隙會并發粘連性蛛網膜炎粘連性蛛網膜炎的癥狀是逐漸出現的，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進而感覺喪失。運動功能改變從無力開始，最后發展到完全性弛緩性癱瘓馬尾神經綜合征(caudaequinasyndrome)發病原因與粘連性蛛網膜炎相同。于蛛網膜下腔阻滯后，病人的下肢感覺及運動功能長時間不恢復，大便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復也異常緩慢第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三脊髓壓迫

引起脊髓壓迫的原因為硬膜外血腫及硬膜外膿腫主要臨床表現為嚴重的背痛硬膜外血腫的起病快于硬膜外膿腫，兩者均需盡早手術減壓第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三硬膜外麻醉的并發癥神經損傷全脊髓麻醉局麻藥毒性反應誤入硬膜下間隙導管折斷異常廣泛阻滯硬膜穿破和頭痛第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三硬膜穿破硬膜穿破是硬膜外阻滯最常見的意外和并發癥硬膜穿破可引起阻滯平面過高和全脊麻并發癥發生率最高的是硬膜穿刺后頭痛(PDPHA)頭痛列常見產科麻醉索賠原因的第二位第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三硬膜穿刺后頭痛(PDPHA)一般認為PDPHA是由于腦脊液從硬膜破口處滲漏引起在一項志愿者的研究中，腦脊液從腰麻針丟失10%可明顯引起頭痛，而注入等量的生理鹽水會使頭痛得以緩解曾有1例PDPHA的患者在磁共振成像(MRI)下發現在硬膜外間隙有聚集的腦脊液如果泄漏的速度大于產生的速度，腦脊液壓力下降會導致顱腔內缺少緩沖，PDPHA可能是由于顱腔內的敏感組織受牽拉而引起，但沒有證據支持這個假說第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三PDPHA癥狀國際頭痛協會對PDPHA的定義腰穿后7d內出現頭痛并且在穿刺后14d內消失頭痛多發生在48h內，但也有25%的病例是發生在3d后直立后頭痛會在15min內加劇，而再次平臥后又會在30min內消失或緩解疼痛通常發生在額部、枕部，或兩處都出現，有時也會出現在頸肩部第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三PDPHA發生率差異硬膜的結構與PDPHA發生率Ditteman研究了5具新鮮尸體的硬膜，分別用20G～29GQuinke針穿刺，每個型號的針都出現一個明顯的“罐頭蓋”現象當針的斜面平行于硬膜穿刺時，硬膜穿破口就象罐頭蓋，盡管幾乎要被全部打開,但邊上仍有一小塊蓋子與罐頭壁相連不會使蓋子完全掉下而采用垂直于硬膜穿刺時，穿破口往往是一個圓洞“罐頭蓋”現象可以使硬膜自動關閉破口,這就解釋了為什么不是所有的患者都出現PDPHA第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三PDPHA發生率差異對于針的類型來說，粗細和設計都很重要Quinke針越細，PDPHA的發生率越低不同粗細的鉛筆尖式針如Sprotte針穿刺PDPHA的發生率幾乎相同，而進針深度可能會影響頭痛的發生產科麻醉推薦使用鉛筆尖式針第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三PDPHA發生率差異影響產婦意外穿破硬膜后PDPHA發生率的另一個因素是第二產程的管理有研究發現33例誤穿硬膜的患者中23例在第二產程分娩胎兒時腹部積極用力，有17例出現頭痛另外10例腹部還未積極用力就直接行剖宮產術，只有1例出現頭痛這是由于在第二產程分娩時，腹部壓力增大導致腦脊液壓力升高而增加了腦脊液的丟失，也可以解釋為什么產婦頭痛的發生率比一般人高第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三PDPHA預防多數學者推薦硬膜穿刺后應臥床休息如果在硬膜外麻醉時穿破硬膜，麻醉醫師可以選擇在蛛網膜下腔置管，有一種假說認為在硬膜的裂口處放置導管可使機體產生炎性反應促使裂口閉合大樣本研究：觀察了504例PDPHA發生率無導管組是91.1%立即拔出組是51.4%延遲組是6.2%這些數據支持了發生腦脊液漏時應當放置蛛網膜下腔導管而且要留置24h的觀點第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三PDPHA預防另一種被推薦的方法是當硬膜被誤穿后在硬膜外間隙注入生理鹽水Ayad等的研究觀察誤穿硬膜的產婦PDPHA的發生率，22例注入鹽水的患者中有7例發生PDPHA，沒接受鹽水注入的21例中有13例發生注入鹽水組的22例中只有1例需要行硬膜外血補片(epiduralbloodpatch,EBP)

治療，而無鹽水組中有9例需要EBP第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三PDPHA預防-硬膜外間隙注入鹽水硬膜外間隙注入鹽水：通過注入鹽水提高硬膜外間隙的壓力從而減少腦脊液的外流15例用25G針造成硬膜破裂的PDPHA患者應用30mL鹽水，有9例患者癥狀得到緩解；而用17G針穿刺引起的PDPHA則沒有患者緩解硬膜外鹽水只能暫時緩解PDPHA，當鹽水被吸收后作用即消失，有個案報道建議可以用連續硬膜外輸注鹽水的方法來取得更好的效果右旋糖苷，佳樂施也曾被成功應用于治療PDPHA，它在硬膜外腔吸收比較緩慢，但有少數人出現注射部位灼熱感和感覺遲鈍第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三PDPHA預防－EBP應用EBP的時間尚無定論Loeser報道：在硬膜穿破后24h內應用血補片的失敗率是71%，而在24h后應用的失敗率僅為4%后續的研究也支持這一發現，Williams研究顯示：在硬膜穿破后24h內應用EBP完全緩解的占33%，部分緩解的占50%另一組發現:48h內應用EBP后PDPHA的復發率非常高第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三EBP的并發癥

背痛（48h內發生率是35％，有16％患者可持續較長時間，平均為27天）

心動過緩

感染

硬膜外膿腫腦膜炎蛛網膜炎第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三神經血腫硬膜外血腫壓迫脊髓可能是術后神經損害表現的主要原因之一硬膜外穿刺針和導管常引起血管損傷，凝血異常的患者危險性增加特殊抗凝藥物的使用第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三硬膜外血腫早期脊髓壓迫癥狀

背痛、運動或感覺阻滯程度加重以及新出現的局部麻痹治療手段立即行椎板切除減壓術若手術延遲8-12h以上，則脊髓損害不可能恢復第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三區域麻醉與抗凝-硬膜外血腫隨著全球人口的老齡化，心腦血管疾病發病增加，抗凝藥物廣泛使用和推陳出新，圍術期區域麻醉關于抗凝藥物使用指南也隨之更新，而硬膜外血腫的發生率1/88,000-140,000VandermeulenE.BestPractResClinAnaesthesiol2010;24(1):121-31第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三特殊抗凝藥物的處理肝素全身肝素化患者不宜行椎管內麻醉阿司匹林的抗血小板作用可達一周或更長，新型抗血小板藥物氯吡格雷應建議停藥5-10日后再行手術大血管手術中對標準肝素化患者實施硬膜外麻醉安全性得到確認，建議①穿刺置管1h后再給予肝素②停肝素4-6h后穿刺或置管，并預先檢查PTT③根據PTT或ACT判斷肝素是否過量④拔管的注意事項與置管相同第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三低分子量肝素（LMWH）報道顯示，數例接受LMWH治療的患者行硬膜外或蛛網膜下腔阻滯后發生脊髓血腫LMWH合用其他抗凝藥物如非甾體類抗炎藥也會增加發生脊髓血腫的危險溶栓藥

不宜行蛛網膜下腔與硬膜外腔麻醉，如導管已經放置，較安全的措施是等溶栓藥的作用消除后（24h）再去拔除導管第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三蛛網膜下腔麻醉輕度并發癥：低血壓脊麻后頭痛惡心、嘔吐平面過廣背痛嚴重并發癥：穿刺損傷化學或細菌性污染脊髓缺血蛛網膜下腔出血馬尾綜合征第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三頸神經叢阻滯并發癥：

局麻藥毒性反應高位硬膜外阻滯或全脊麻膈神經阻滯喉返神經阻滯Horner綜合癥椎動脈刺傷后引起的血腫第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三臂叢神經阻滯并發癥：局麻藥毒性反應膈神經麻痹喉返神經麻痹

Horner綜合癥全脊椎麻醉氣胸第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三上肢神經和下肢神經損傷麻醉管理不善和患者體位不佳是主要原因患者的多種體位均可導致下肢神經損傷，但最常見于截石位常是麻醉醫師與手術者爭論焦點第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三感染并發癥硬脊膜穿破是膿毒血癥患者發生腦膜炎的危險因素機制：穿刺時將血液帶進神經鞘內以及血腦屏障的正常保護性機制被破壞，穿刺針或導管置入引起患者體內的感染源播散至遠處殘留的導管片段可能是感染源局部感染可以拔除導管給予抗生素治療第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三神經內外藥物注射傷許多藥物全身用藥后不產生毒性，若用于局部則可造成損傷，甚至是嚴重的損傷臨床濃度的局麻藥，不作神經內注射是不會產生神經毒性的5%利多卡因用于脊麻曾被認為是安全的，但若用細導管行連續脊麻，則有可能引起持久的馬尾神經綜合征第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三神經內外藥物注射傷動物實驗提示，8%和4%利多卡因鞘內注射可引起永久性神經根損傷和馬尾神經損傷2%利多卡因若大劑量注入蛛網膜下腔，也可引起實驗動物脊神經功能障礙和組織學病變Myers等報道：2%利多卡因注于大鼠坐骨神經的神經束外，其組織學和通透性均無明顯的改變若改用3%普魯卡因和1%丁卡因注射神經束外，則48h內即造成神經外膜下和神經內水腫及神經纖維的華勒氏變性，以及神經通透性的增加0.75%的丁哌卡因以同樣的方法給藥未見有神經損害第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三局麻藥毒性局麻藥神經毒性的差別取決于局麻藥的pKa值、脂溶性和蛋白結合能力從組織病理學、電生理學和神經細胞模型分析，局麻藥臨床應用濃度利多卡因和丁卡因的神經毒性要比布比卡因大腎上腺素和碳酸氫鹽等也影響局麻藥的神經毒性神經內注射也可引起神經損傷，高濃度的局麻藥和血管收縮藥將增加局麻藥毒性第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三局部麻醉藥對人類神經元的細胞毒性局部麻醉藥除了能抑制外周神經興奮性傳遞作用外，對CNS、心血管系統、神經肌肉接頭及細胞代謝也具有毒性作用手術后多種神經并發癥都可歸結與局麻藥的細胞毒性作用臨床上使用的局麻藥濃度遠遠大于其抑制離子通道作用的ES50，但不足以解釋局麻藥誘導細胞死亡的所有原因RosaliaPerez-Castro,AnesthAnalg2009,108:997-1007第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三局麻藥的神經毒性作用蛛網膜下腔麻醉時局麻藥注入CSF與手術后神經并發癥相關，如一過性神經系統癥狀和持續性的腰骶神經病變一過性神經系統癥狀：一側或雙側臀、腿部輕重不同的放射痛，通常在1～2周內消退，在給予利多卡因的患者中發生率高達1/3PollockJE.Transientneurologicsymptoms:etiology,riskfactors,andmanagementRegAnesthMed2002;27:581~6第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三局麻藥的神經毒性作用最嚴重的并發癥是馬尾綜合征：排便、排尿的括約肌失禁、性功能喪失、偏癱和腿部肌肉萎縮隨局部麻醉藥不同，其發生率為1/1000～1/10000不等臨床使用的局麻藥濃度很高，盡管和CSF混合，但可能短期內神經組織被很高濃度的局麻藥所浸潤骶部池狀結構，局麻藥可以在某個部位聚集較高濃度，引起嚴重的神經損傷JohnsonME.Potentialneurotoxityofspinalanesthesiawithlidocaine.MayoClinProc2000;75:921-32第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三局部麻醉藥對人類神經元的細胞毒性6種局麻藥均有濃度依賴的細胞毒性作用，但它們殺傷細胞的能力不同布比卡因顯示具有最強的細胞殺傷作用利多卡因隨濃度增加也可以殺死所有細胞羅哌卡因、甲哌卡因、普魯卡因和氯普魯卡因即使在最高濃度也不殺死所有的細胞布、利：激活半胱天冬酸－3/－7而致細胞凋亡RosaliaPerez-CastroAnesthAnalg2009,108:997-1007第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三神經損傷的預防襯墊表淺的外周神經清醒狀態下最大限度的避免對神經的牽拉盡可能避免對神經的壓迫盡量增加外部壓力的作用面積改變長時間的同種體位第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三神經損傷的治療感覺障礙暫時的，癥狀表現為麻木和麻刺感，應該指導患者避免采用壓迫或牽拉神經的體位，癥狀一般5日內消失運動障礙請神經科醫生會診，行肌電圖檢查評估急性損傷部位第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療周圍神經再生是個相當復雜的過程，受到局部甚至整體的多種因素的影響周圍神經損傷、修復再生過程中，由于損傷破壞了周圍神經正常的微環境、破壞了血-神經屏障，導致了從神經元胞體、軸突到外周終末器官的一系列損傷反應，期間還會受多種因素的影響不少學者研究了如何利用促進周圍神經再生的因素，消除對周圍神經再生不利的因素，來加速、促進周圍神經再生，提高療效第54頁，