優選癌性疼痛的三階梯止痛原則當前1頁，總共74頁。什么是癌痛？“有很多次，我怎么也寫不下去了，身體的痛楚是如此的強烈，我必須不停地轉換姿勢，而每換個姿勢，身體上各種部位的疼痛要持續十來分鐘才能平靜，十來分鐘后我又覺得需要下一次新的挪動來讓我的身體感覺更舒服一點。” 《死亡日記》陸幼青當前2頁，總共74頁。疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺感受器、傳導神經和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制，患者的精神、心理狀態和社會、經濟因素也會影響疼痛的程度。當前3頁，總共74頁。世界衛生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”。現已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命指標。2004年ＩＡＳＰ發起一個年度性的“世界鎮痛日”活動（每年10月11日），目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，確立對“免除疼痛是基本人權”的認識。當前4頁，總共74頁。癌痛每年有９百萬的癌癥患者到2030年，癌癥患者人數將上升到15百萬20-50%的患者在確診時已經伴有疼痛了晚期癌癥患者大多數都伴有疼痛每天至少有４百萬人在忍受癌痛的煎熬當前5頁，總共74頁。癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術治療后：手術切口疤痕，神經損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經病變放療后：局部損害，周圍神經損傷纖維化，放射性脊髓病骨關節炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經痛等腫瘤直接壓迫、刺激N；骨轉移；腫瘤對痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）刺激；腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛與癌癥治療有關8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥相關6%與癌癥無關7.2%衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會－心理因素當前6頁，總共74頁。20世紀80年代WHO提出:到2000年在全世界范圍內實現“讓腫瘤病人不痛”的奮斗目標距離這一目標的實現還有較大的差距臨床醫生的重視程度和規范化疼痛處理的知識掌握病人對阿片類藥物的觀念麻藥渠道和價格政策的影響任重而道遠當前7頁，總共74頁。癌痛治療的基本原則

—WHO癌癥三階梯止痛原則當前8頁，總共74頁。規范化疼痛處理的目標消除疼痛控制軀體癥狀(藥物不良反應)將心理負擔降至最低最大限度地提高生活質量讓癌痛患者生命與生活質量并存！當前9頁，總共74頁。癌痛三級止痛階梯治療是在對癌痛的性質和原因作出正確的評估根據病人疼痛的程度和原因適當的選擇相應的鎮痛藥物對于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮痛類的止痛藥若為中度疼痛應選用弱阿片類藥物若為重度疼痛則選用強阿片類藥物當前10頁，總共74頁。WHO三階梯鎮痛治療2.弱阿片類+非阿片類+輔助藥3.強阿片類+非阿片類+輔助藥1.非阿片類+輔助藥

嗎啡(緩釋)

水合嗎啡(緩釋)

羥考酮(緩釋)

芬太尼(經皮)疼痛持續或加重可待因,雙氫可待因,曲馬多路蓋克（醋氨酚與雙氫可待因）疼痛持續或加重乙酰水楊酸,安乃近撲熱息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf1986)當前11頁，總共74頁。世界衛生組織的三階梯治療原則階梯給藥無創給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節當前12頁，總共74頁。按階梯給藥選擇鎮痛藥應從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應’以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應”

當前13頁，總共74頁。無創給藥(口服給藥)是主要的、首選無創給藥途徑,盡可能避免創傷性給藥途徑,以便于病人長期服用"簡單、經濟、易于接受穩定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.當前14頁，總共74頁。按時給藥

強調有規律的按時,而不是按需給藥,保證疼痛連續緩解過量

鎮痛

疼痛持續預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發作，需要服止痛藥PRN給藥方案當前15頁，總共74頁。個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量當前16頁，總共74頁。注意具體細節對用止痛藥的患者要注意監護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發生的副作用最小，提高患者的生活質量當前17頁，總共74頁。三階梯止痛方案的療效90%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除當前18頁，總共74頁。科學評估疼痛

規范化治療的關鍵當前19頁，總共74頁。疼痛評估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細的疼痛病史注意患者的精神狀態及分析有關心理社會因素仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態評估疼痛程度當前20頁，總共74頁。癌痛評估內容疼痛部位及范圍疼痛性質疼痛程度疼痛發作的相關因素疼痛對生活質量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導原則2002

當前21頁，總共74頁。癌痛評估方法疼痛強度評估數字分級法（NRS）根據主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）癌癥三階梯止痛指導原則2002

當前22頁，總共74頁。評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導原則2002

當前23頁，總共74頁。評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無痛最痛常見的兩種方式將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數將橫線與數字分級法的0-10數字并列，用與患者劃線交叉點相對應的數字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導原則2002

當前24頁，總共74頁。評估疼痛程度的分級法(3)數字分級法(NRS)

用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導原則2002

當前25頁，總共74頁。7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估0246810Wong-Baker面部表情量表癌癥疼痛的評估及護理對策，中華護理雜志2000無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛當前26頁，總共74頁。快速判斷疼痛強度如果疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛如果疼痛使患者無法睡眠則為重度疼痛

當前27頁，總共74頁。藥物治療是癌痛治療的主要方法當前28頁，總共74頁。止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機制：減少感覺傷害性刺激，達到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯

疼痛刺激向神經傳遞阿片類藥物作用機制：與感覺神經元上的阿片受體結合，抑制P物質釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果環氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導原則2002

NSAIDs（－）當前29頁，總共74頁。非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導原則2002

當前30頁，總共74頁。非甾體抗炎藥不良反應血液系統COX-1抑制了血栓素A2的生成，減低血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響前列腺素可調節腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰肝功能的影響長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血癌癥三階梯止痛指導原則2002

當前31頁，總共74頁。阿片類藥物長期以來存在爭議今天:有效性勿庸置疑當前32頁，總共74頁。阿片類藥物分類臨床分類：弱阿片藥物（曲馬多、可待因）強阿片藥物（嗎啡、羥考酮、芬太尼）按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡酮當前33頁，總共74頁。阿片類藥物癌痛治療基礎用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選口服（無創）途徑給藥當前34頁，總共74頁。阿片類藥物的特殊優勢止痛作用強無器官毒性無封頂效應當前35頁，總共74頁。阿片類鎮痛藥物對不同類型

疼痛的療效鎮痛作用強：軀體痛和內臟痛鎮痛作用中：骨疼痛鎮痛作用相對差：神經病理性疼痛當前36頁，總共74頁。國外報道：3600mg/天國內報道：上海1140mg/天浙江省腫瘤醫院540mg/天寧波二院720mg/天溫附一院720mg/天國家的藥典和有關文件都已放開了對嗎啡的極量限制嗎啡最大劑量的探討當前37頁，總共74頁。常用嗎啡類藥物制劑嗎啡控釋片羥考酮控釋片芬太尼貼劑當前38頁，總共74頁。阿片類藥物不良反應的預防、處理當前39頁，總共74頁。阿片類藥物的不良反應常見于用藥初期或過量用藥時不良反應發生及嚴重程度個體差異大積極預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應防治不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導原則2002當前40頁，總共74頁。不良反應的處理原則首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預防從小劑量用起，規范劑量滴定方法合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當處理不良反應密切觀察病情變化對少見的嚴重不良反應，要及時發現處理當前41頁，總共74頁。便秘最為常見和頑固的副作用，一般不能形成耐受發生機制與胃腸道平滑肌上的阿片類受體結合環形肌和縱形肌不協調的收縮：推動力減弱肛門括約肌張力增加糞便形成的時間延長水和電解質的吸收增加形成脫水的、體積大的糞便膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低所有阿片類藥物都可能發生當前42頁，總共74頁。便秘預防多飲水、多食含纖維素的食物，適當活動預防性給予緩瀉劑：如麻仁丸，番瀉葉、聚乙二醇（復方聚乙二醇散）決明子炒焦，開水沖泡茶飲使用便秘發生率低的藥物：芬太尼貼劑多年的臨床研究以及臨床實踐均證明芬太尼貼劑便秘發生率明顯低于口服嗎啡，僅為口服嗎啡的1/3到1/2。治療評估便秘原因及程度根據便秘程度選擇緩瀉藥(聚乙二醇4000福松、必要時灌腸當前43頁，總共74頁。惡心、嘔吐發生率：惡心40%，嘔吐15%發病機制:服阿片類藥物初期：興奮嘔吐中樞所致；對胃腸道的直接作用導致胃排空延遲；前庭敏感性增加晚期患者：因伴有多種并發癥，如肝腎功能障礙，電解質紊亂等，都可誘發或加重惡心嘔吐。另外患者若同時使用生物制劑，中藥或化療等均能增加惡心嘔的發生率和嚴重程度惡心嘔吐發生率可能與患者的個體差異或病人身體狀況，情緒有關預防及治療一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受可以同時予胃復安等口服3-5天以預防其發生輕度治療：胃復安、氯丙嗪等（氯丙嗪可用來加強鎮痛、鎮靜、鎮吐效果）重度治療：恩丹西酮、格拉司瓊等當前44頁，總共74頁。過度鎮靜表現：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現若癥狀持續加重，警惕藥物過量預防：初次用藥劑量不宜過高，規范進行劑量調整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h當前45頁，總共74頁。尿潴留發生率低于5%；如果同時服用三環類鎮靜劑或接受過腰椎麻醉的病人，尿潴留的發生率會增加到20-30%。病因：主要是嗎啡引起膀胱括約肌痙攣和促使抗利尿激素釋放所致預防：避免同時使用鎮靜劑，定時排尿處理方法：誘導自行排尿：流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區輕按摩一次性導尿：后囑定時排尿一般治療前列腺的藥物可以緩解尿潴留試用酚妥拉明10mg肌注，2小時后無效可重復使用當前46頁，總共74頁。呼吸抑制一般口服阿片藥很少發生臨床表現：呼吸深度抑制（＜8次/分），針尖樣瞳孔，昏迷，血壓下降，體溫下降，皮膚濕冷，紫紺，尿少，肌無力等。當前47頁，總共74頁。呼吸抑制口服給藥，必要時可洗胃解救治療強痛覺刺激建立通暢呼吸道呼吸復蘇使用阿片拮抗劑納絡酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數：≦8次/分）其他支持治療：保溫、強心、預防感染等。當前48頁，總共74頁。成癮性成癮成癮是一種原發的慢性神經生物學疾病，其發生和表現受到遺傳因素、心理社會因素以及環境因素所影響成癮包括下面一種或一種以上的特異行為：用藥方面的控制力失常，強迫用藥,明知有害仍然持續應用，對藥物的渴求AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument.2001.當前49頁，總共74頁。49當前50頁，總共74頁。

當前51頁，總共74頁。醫源性的成癮風險非常低Boston聯合藥物調查計劃中:11,882病人中只有4例燒傷中心的調查:10,000例中無一例癌癥人群中成癮的發生很少見以往有成癮性的人群中，再次成癮的風險很高PorterandJick,1980;PerryandHeldrich,1982;MedineandDiamond,1977)DunbarSAandKatzNP.JPainSymptomManage1996;11(3):163-171當前52頁，總共74頁。使用方法與成癮性成癮的發生率與給藥方式有關靜脈注射：藥物濃度突然增高，易導致成癮。口服給藥：在慢性疼痛治療中應多采用阿片類藥物的控釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血液中的活性物質在一定程度上保持恒定。不易成癮當前53頁，總共74頁。輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮痛藥用藥量及不良反應改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質醇類外）缺乏統一用藥標準當前54頁，總共74頁。皮質類固醇（抗炎鎮痛、增加食欲、減輕腦水腫）抗驚厥藥（神經病理性疼痛有效）抗抑郁藥（灼痛、麻木痛、神經病理性疼痛有效，改善睡眠）NMDA受體拮抗劑(右美沙芬)：

NMDA(N-甲基-D天門冬氨酸)受體同疼痛的傳遞與調節有密切關系。長時間的持續剌激使脊髓中的NMDA受體被激活，致使脊髓背角細胞敏化(中樞敏化)，對所有傳入的刺激更敏感，并產生持續性疼痛，降低了對嗎啡止痛藥的敏感性。

NMDA受體拮抗劑阻斷其過程從而抑制中樞敏化，而提高嗎啡的療效。對難治性神經性痛也有效。當前55頁，總共74頁。輔助用藥簡表1

藥物常用劑量(mg)途徑適應癥主要副作用皮質醇類體重增加，胃潰瘍，高血壓地塞米松10~30/天靜脈沖擊腦轉移水腫，高血壓，易感染，脊髓壓痛興奮，情緒不穩定叢性疼痛內臟牽扯痛脈管阻塞脹痛2~4/天口服改善食欲和心情抗驚厥藥卡馬西平300~600/天口服神經損傷撕裂痛頭昏，困倦，視力模糊放電樣痛，燒灼復視，平衡障礙，脊髓痛，化療外溢致抑制，肝損害，皮疹疼痛，N叢性疼痛當前56頁，總共74頁。輔助用藥簡表

2

藥物常用劑量(mg)途徑適應癥主要副作用抗抑郁藥阿米替林25Bid~Qid口服增強阿片類藥效，口干，便秘，視物不清可增至150~250/天止痛，改善心情排尿困難，心動過速多慮平150~300/天口服同上少見百優解20~40qd口服同上偶見納差，不安或睡眠障礙NMDA受體拮抗劑右美沙芬10~20tid~qid口服止咳，止神經痛，偶有頭暈，頭痛，增強嗎啡藥效倦，納差，便秘當前57頁，總共74頁。癌痛治療的常見誤區

當前58頁，總共74頁。誤區一：使用非阿片類藥更安全對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也隨之增加對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應當選用阿片類藥物鎮痛當前59頁，總共74頁。誤區二：疼痛劇烈時才用止痛藥長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現因疼痛導致的與神經病理性疼痛相關的交感神經功能紊亂，發展為難治性疼痛及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低當前60頁，總共74頁。誤區三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達到無痛休息和無痛活動，以真正實現改善病人生活質量的目的當前61頁，總共74頁。誤區四：用阿片藥出現嘔吐、鎮靜等不良反應，應立即停用阿片藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮靜不良反應，一般出現在用藥最初幾天，數日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應，進行積極預防性治療，多可減輕或避免發生當前62頁，總共74頁。誤區五：使用度冷丁是最安全有效

的止痛藥度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝