胃腸間質(zhì)瘤演示文稿當前1頁，總共31頁。優(yōu)選胃腸間質(zhì)瘤Ppt當前2頁，總共31頁。胃腸道間質(zhì)瘤（GastrointestinalStromalTumor,GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，長期以來因許多混雜有平滑肌纖維或神經(jīng)束的上皮樣腫瘤被誤診為平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤。1983年Mazur和Clark發(fā)現(xiàn)這組腫瘤既無神經(jīng)源性分化的抗原表達和超微結構，是一種非定向分化的間質(zhì)瘤，首先提出GIST概念。近年來國內(nèi)外許多回顧性研究發(fā)現(xiàn)既往病理學診斷為“平滑肌瘤”的病例，經(jīng)病理免疫組化和基因檢測，其中許多屬于間質(zhì)瘤。國內(nèi)開始在臨床實踐中引入GIST概念多在1995年以后，而在臨床上的普遍應用只是在近三、四年間。當前3頁，總共31頁。臨床特征GIST發(fā)病年齡為17～84歲，高峰年齡55～65歲，中位年齡57歲，40歲以下少見，<10%，但在兒童也有報道，且發(fā)生在兒童的病例多為惡性。男女發(fā)病比例約1.2﹕1。GIST在胃腸道好發(fā)部位依次為：胃（60%～70%）、小腸（25%～35%）、結腸、直腸、闌尾（共計5%）、食管（2%～3%）。GIST占胃部腫瘤的1%～3%，占小腸腫瘤的20%，占大腸腫瘤的0.2%～1%。當前4頁，總共31頁。GIST的癥狀與腫瘤大小、發(fā)生部位、腫瘤與腸壁的關系以及腫瘤的良惡性有關。腫瘤較小（<2cm）時多無癥狀，多在體檢或其他原因手術中偶然發(fā)現(xiàn)。臨床上最常見的癥狀是中上腹不適和腹部腫塊以及便血。發(fā)生于食管者主要表現(xiàn)為吞咽困難；發(fā)生于胃腸道者表現(xiàn)為腹部不適、疼痛、嘔血、便血（20%-30%）穿孔、腹膜炎、腸梗阻、腹部包塊（50%-70%）等；發(fā)生于腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜者常可發(fā)現(xiàn)腹部包塊。當前5頁，總共31頁。小腸GIST可表現(xiàn)為疼痛、便血或腸梗阻。GIST轉移部位依次為：腹膜、肝臟、肺、骨。腹水不常見。國外報道肝轉移發(fā)生率15.9%～17%。國內(nèi)報道為25.8%～29%。小腸間質(zhì)瘤發(fā)生肝轉移的概率在各原發(fā)部位中最高。因此多認為小腸間質(zhì)瘤的惡性程度最高，預后最差。當前6頁，總共31頁。GIST的特殊類型1．胃腸道外的間質(zhì)瘤（EGIST）：是與GIST相比較而言，指組織形態(tài)、免疫表型等與GIST相似，但起源于腹腔或腹膜后腔的軟組織，且與腸壁或內(nèi)臟漿膜面無關的一類腫瘤。其發(fā)病率比GIST低得多，國外文獻報道EGIST在GIST中占6.7%，發(fā)病年齡31～82歲，平均58歲，80%位于網(wǎng)膜和腸系膜，20%位于腹膜后腔，多見中老年人。EGIST多為惡性。主要癥狀為腹部腫塊、腹痛和腹脹等不適。CT掃描和B超檢查較有意義。當前7頁，總共31頁。2．胃腸道自主神經(jīng)腫瘤（GANT）是一類在組織形態(tài)和免疫表型與GIST相似的腫瘤。部位分布在小腸、胃、腸系膜、腹膜和后腹膜，少數(shù)在大網(wǎng)膜和食管當前8頁，總共31頁。3．GIST伴發(fā)其他腫瘤：（1）Carney三聯(lián)征。表現(xiàn)為GIST伴發(fā)肺軟骨瘤和功能性腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤。好發(fā)于年輕女性，男女之比為12﹕67，85%的病例發(fā)生于30歲之前。（2）神經(jīng)纖維瘤病型。神經(jīng)纖維瘤病是較常見的常染色體顯性遺傳病，其臨床特征為皮膚咖啡色素斑、神經(jīng)纖維瘤和色素性虹膜錯構瘤。GIST與神經(jīng)纖維瘤病在發(fā)病機制上存在相關性。（3）上皮性腫瘤型。GIST伴發(fā)原發(fā)器官或鄰近器官的上皮性惡性腫瘤。當前9頁，總共31頁。病理學特征1．大體形態(tài)：腫瘤起源于胃腸壁固有肌層。大多數(shù)腫瘤呈膨脹性生長，為境界清楚的孤立性圓形或橢圓形腫塊，無明顯包膜。偶而呈分葉狀或多發(fā)性，腫瘤突向腔內(nèi)呈息肉狀，表面可見潰瘍形成。腫物切面灰白，實性，質(zhì)韌或松脆；部分腫物呈灰紅色，魚肉樣。部分區(qū)域伴出血、囊性變、壞死。當前10頁，總共31頁。當前11頁，總共31頁。粘膜下當前12頁，總共31頁。肌壁間當前13頁，總共31頁。漿膜外腸管當前14頁，總共31頁。當前15頁，總共31頁。2．組織學形態(tài)：GIST可為梭形細胞型、上皮細胞型、梭形和上皮樣細胞混合型，其中梭型細胞型最常見。當前16頁，總共31頁。梭形細胞上皮樣細胞當前17頁，總共31頁。核端空泡印戒樣當前18頁，總共31頁。GIST的分型Erlandson等通過免疫組化、超微結構研究，將GIST概括4個亞型：Ⅰ、平滑肌分化Ⅱ、神經(jīng)分化Ⅲ、平滑肌和神經(jīng)雙向分化Ⅳ、未分化。目前認為GISTⅠ型以良性多見，Ⅱ型大多為惡性，Ⅲ、Ⅳ型主要為惡性或潛在惡性[。當前19頁，總共31頁。診斷和鑒別診斷①診斷：⑴臨床表現(xiàn)無特異性，與癌不易區(qū)別；⑵CT掃描和內(nèi)鏡檢查（EUS）有意義；⑶穿刺活檢的標本，一般組織學檢查不能確診，確診需免疫組化檢查和電鏡超微結構檢測。②鑒別診斷：主要依靠病理組織學、免疫組化和電鏡等手段。⑴平滑肌瘤、平滑肌肉瘤⑵雪旺細胞瘤⑶其它軟組織腫瘤當前20頁，總共31頁。應用免疫組化標志物（CD117，CD34，desmin和S-100）分析以往診斷的胃腸道間質(zhì)性腫瘤，GIST的檢出率大大提高。免疫表型特征

CD117（酪氨酸激酶受體抗原）彌漫陽性（80%-100%）；CD34（造血細胞前體抗原）常陽性（70%-80%）；nestin（中間絲蛋白）強陽性（100%）；SMA（平滑肌肌動蛋白）和actin（肌動蛋白）有時陽性（20%-40%，13%-25%）；desmin（結蛋白）幾乎陰性（3%）；S-100蛋白（神經(jīng)突細胞抗原）陰性。當前21頁，總共31頁。收集50例GISTs病例行常規(guī)檢查及免疫組化染色。標記抗體主要為CD117，CD34，SMA，S100，desmin。結果50例中49例（98%）CD117陽性，39例（78%）CD117陽性，4例（8%）SMA陽性，2例（4%）S100陽性。其中良性組CD11712例（12/12）均陽性，交界性組CD1177例（7/8）陽性，惡性組30例（30/30）CD117陽性，對照組平滑肌瘤及神經(jīng)鞘瘤CD117均陰性。當前22頁，總共31頁。CD117可見于所有組織類型，包括良性、惡性及不同部分的GIST（普遍性）；CD117在CD34陰性的GIST中也有表達陽性率，81%～100%（敏感性）；胃腸道及其周圍區(qū)的真正平滑肌腫瘤，血管平滑肌瘤和神經(jīng)鞘瘤，CD117陽性（特異性）。因此組織學分析可診斷GIST，免疫組化可證實診斷。當前23頁，總共31頁。Lewin分級標準：①肯定惡性指標：轉移（組織學證實）；浸潤至鄰近器官；大腸的間質(zhì)瘤侵犯肌層。②潛在惡性指標：腫瘤長徑在胃部>5.5cm,在腸部>4cm;核分裂像在胃部>5/50HF,在腸道>1/50HPF;腫瘤壞死;核異型性明顯;細胞豐富,小上皮樣細胞呈巢狀或腺泡狀排列。GIST的良惡性判斷①良性：無任何惡性指標；②潛在惡性：僅具有一項潛在惡性指標③惡性：具有一項肯定惡性指標。當前24頁，總共31頁。Amin標準：良性：核分裂＜5/50HPF,腫瘤≤5cm；交界性：核分裂＜5/50HPF，腫瘤＞5cm；惡性：核分裂＞5/50HPF，腫瘤大小不限，或浸潤周圍器官。當前25頁，總共31頁。GIST總結的惡性征象包括：（1）腫瘤浸潤至粘膜固有層及肌層，腫瘤與周圍組織粘連；（2）瘤組織核分裂數(shù)，胃間質(zhì)瘤≥5/高倍視野，腸間質(zhì)瘤≥4/高倍視野；（3）腫瘤直徑，胃間質(zhì)瘤≥5cm，腸間質(zhì)瘤≥4cm；（4）腫瘤壞死；（5）細胞密集且核異型明顯；（6）非整倍體DNA含量高；增殖細胞核抗原（PCNA）、Ki67（細胞增殖的一種標記）表達增高；（7）侵犯血管；（8）圍繞血管呈簇狀排列；（9）間質(zhì)瘤生長于小腸者，惡性程度明顯高于胃及結直腸。當前26頁，總共31頁。內(nèi)鏡檢查經(jīng)常見道的胃腸道黏膜下腫瘤中不少屬于間質(zhì)瘤，因難于取道活檢，不易判斷其良、惡性。內(nèi)鏡超聲引導下吸引活組織檢查有助于診斷GIST且可判斷其良、惡性，準確率85.7%。當前27頁，總共31頁。治療GIST的處理原則是：對局限性的可切除病變盡可能采取手術切除，尤其是潛在惡性及惡性的GIST更應首選手術切除。1.手術切除：對間質(zhì)瘤的治療尤其強調(diào)首次、完整切除，切除過程中盡量先切斷靜脈回流通路，預防肝轉移和血行播散。良性GIST：手術切緣距腫瘤邊界2～3cm；臨界性GIST：擴大范圍切除，不常規(guī)清除淋巴結；惡性GIST：需要采用根治性切除。當前28頁，總共31頁。2.放療由于對周圍臟器的損傷而受到限制。系統(tǒng)化療也沒有一個療效確切的方案，以阿霉素為主的化療，有效率僅為7%。3.腫瘤分子靶向藥物治療：基于80%～85%的存在kit酪氨酸激酶的激活性突變這一發(fā)現(xiàn)，開始應用伊馬替尼（格列衛(wèi)）治療間質(zhì)瘤。伊馬替尼是一種酪氨酸激酶的選擇性抑制劑，用于治療不能進行手術切除和（或）發(fā)生轉移的Kit（CD117）受體陽性的GIST。伊馬替尼的平均客觀起效時間為13周，有報道，大劑量伊馬替尼治療轉移性GIST可獲得無病生存。當前29頁，總共31頁。預后GIST的生物學行為有時難以預測。對預后影響最顯著的臨床參數(shù)為男性、腫瘤大小和有絲分裂活性，其余預后差的參數(shù)包括：部位（胃GIST良性病例多見，而小腸GIST惡性病例多見）GIST的預后，食管最好的，小腸最差；囊性變、細胞密度、腫瘤侵入性生長方式、細胞及核的不典型性、上皮樣成分、P53表達、Ki及MIB-1抗原標記指數(shù)大于10%、Bcl-2過度表達、Caldesmon（鈣調(diào)蛋白）陰性，S-100陽性，表達VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）。

當前30頁，總