肺結節及處理對策演示文稿當前1頁，總共49頁。肺結節及處理對策當前2頁，總共49頁。背景在CT檢查中，常常能夠檢出肺部的小結節樣病灶。原因：MDCT圖象與傳統X光片比較具有的高空間和密度分辨率，且無圖象重疊當前3頁，總共49頁。發現肺部結節后的對策1、臨床復診2、直接導致針對結節的其它臨床侵襲性或非侵襲性的檢查當前4頁，總共49頁。臨床處置的后果1、患者的憂慮2、醫保負擔的加重北美外科學會統計，一個肺結節所導致的最終人均費用為22000美元當前5頁，總共49頁。定義指CT偶然發現的圓形或不規則形不透光物質，直徑在3cm以下，且周圍被肺組織完全包繞。它可以是固態、部分固態或非固態（磨玻璃結節）而這些結節中，診斷的難點往往實質至今在1cm以下病灶。當前6頁，總共49頁。流行病學調查肺部非鈣化性結節呈現出三個主要特征1、8－51％的CT胸部檢查病人中能夠發現肺部小結節2、這些結節常常多發3、結節的直徑常常小于1cm而且，近期研究發現肺結節的檢出與患者是否吸煙無明顯相關性當前7頁，總共49頁。由于本項研究所采用的檢查技術的限制（掃描層厚限制），1.25－5mm結節的檢出率被低估了。隨著MDCT的出現，掃描野在三個軸的檢出率達到0.5－0.7mm，可能導致檢出率提高當前8頁，總共49頁。將北美洲的篩查結果與歐洲、日本等國的結果進行比對發現，肺結節的發生率并無明顯的地區差異。原因：1、在一些諸如肺結核等流行病高發區發現的肺結節呈現出良性鈣化的特征2、該項檢查大多在人口聚集的大城市展開，從而淡化了遺傳及地理因素的影響當前9頁，總共49頁。良性結節的影像學特征致密、均勻的鈣化是良性結節可靠的特征。標準：1、鈣化值應大于164HU。2、或與肋骨比較。（至今小于5mm的結節只要密度均勻，且高于肋骨）當前10頁，總共49頁。缺陷從CT值來定義良性結節的不足之處。增強后，陽性造影劑可能使某些結節密度增高，從而造成假陽性。所以利用CT值定義鈣化必須在非增強狀態下進行。當前11頁，總共49頁。良性結節特征均勻一致的鈣化以外特征1、層狀鈣化2、中央型鈣化3、爆米花樣鈣化1、2常見于感染性結節病變，3使錯構瘤的典型改變。當前12頁，總共49頁。錯構瘤特征性診斷標準：爆米花鈣化；脂肪密度（CT值－44－－120HU）；直徑小于2.5cm，且形態規則。當前13頁，總共49頁。中心性鈣化，高度提示先前感染性病變，尤其是組織胞漿菌病，提示良性病變當前14頁，總共49頁。鈣化不總是提示良性病變小斑點狀鈣化可見于良性或惡性結節（惡性結節比例超過15％）其病理基礎可能是腫瘤組織的營養不良性鈣化，或是腫瘤周圍的疤痕或肉芽腫組織的鈣化當前15頁，總共49頁。無鈣化結節定性指標：1、發生部位2、形態3、結節相對分布

當前16頁，總共49頁。通過對照病理提示的良惡性結節的CT特征顯示：多邊形結節的良性可能性更大（24％）原因：可能源自局部液化、不張或者局部纖維化引起當前17頁，總共49頁。A、胸膜下多邊形結節，B、3個月后復查顯示結節模糊、消失，據此推測該結節可能源自感染當前18頁，總共49頁。同樣的研究顯示結節的3D形態特征在一定程度上反應結節的良惡性3D顯示結節最大橫徑/最大垂直徑大于1.78者，良性可能性更大。如圓形結節較長條形結節更易定性為惡性。當前19頁，總共49頁。胸膜下3mm管狀結節，a、軸位，b、冠狀位重建，c、矢狀位重建當前20頁，總共49頁。綜合以上兩特征：肺內多邊形結節，且3D比例大于1.78被診斷為肺良性結節的敏感性為61％，特征性為100％。其它良性特征：串狀分布的結節，間距小于10mm，能提示良性診斷（感染性）當前21頁，總共49頁。當前22頁，總共49頁。肺內淋巴結（IPLNs）肺內淋巴結逐漸被認為是良性結節。特征性CT改變：1、3－6mm大小，有時可達12mm，呈咖啡豆狀2、分布于胸膜下15mm以內3、單發或串狀分布4、線樣陰影連接于胸膜（增厚的小葉間隔）5、非常小的結節（3－5mm）呈多邊形（位于小葉間隔間）6、常發生于肺內位置較低處（與肺內淋巴回流分布有關）當前23頁，總共49頁。當前24頁，總共49頁。肺內6mm淋巴結，a、周圍，b、矢狀位。

結節呈多邊形，且有線樣陰影連接于胸膜當前25頁，總共49頁。惡性結節的影像學特征在一項對肺癌結節回顧性研究中發現，毛刺和分葉癥象出現的頻率為33％－100％不等，同時，有50％邊緣規則、光整的結節為惡性。磨玻璃現象的出現被認為增加惡性結節診斷的可能性。當前26頁，總共49頁。肺內磨玻璃結節，在一年的隨訪中，病灶形態、密度無明顯變化，這種情況下，醫生決定再繼續觀察6個月當前27頁，總共49頁。在對一組肺癌病人回顧性研究表明，19％的無鈣化結節具有磨玻璃成分，而其中34％為惡性。當磨玻璃結節為惡性時，通常表現為不規則形，且病理類型大多為腺癌。當前28頁，總共49頁。有時候磨玻璃結節也有可能實性變原因：感染、局限性纖維化，有吸煙史的患者野可能源自呼吸性毛細支氣管炎單純的毛玻璃結節在3個月隨訪后能夠診斷為良性，因此CT隨訪在這類結節的良惡性診斷中起著非常重要的作用

當前29頁，總共49頁。惡性結節特征1、空泡癥：為結節內多發較小的透亮區（尚未被癌組織破壞的肺結構支架）2、空洞（或空腔）：腫瘤組織缺血壞死3、假性空洞(水滴樣或球形空氣密度區出現在50％的肺泡細胞癌中；它也是轉移性腺癌的特征，其組織學特征表現為顯著擴張的支氣管組織有關）有研究表明80％的惡性結節表現出上述一種或多種特點當前30頁，總共49頁。邊緣特征：毛刺、分葉等。當前31頁，總共49頁。總之，惡性結節的影像學特點是多變的，只要不具備明確的良性結節的特點就必須加以重視，并視為惡性結節加以對待。當前32頁，總共49頁。當前33頁，總共49頁。2005年，國際多學科聯合會制定了一個針對肺結節的處理臨床處理意見，對高危人群及低危人群區別對待。高危：有主動吸煙史及其它危險因素（如年齡）低危：無吸煙史及已知的危險因素當前34頁，總共49頁。1、結節本身的形態特征是判斷的主要因素。2、吸煙和其它高危因素增加惡性結節的幾率。3、結節越小，惡性可能也越小。4、實質性結節如果2年沒有變化則可判定危良性當前35頁，總共49頁。當前36頁，總共49頁。現行高危因素分類模式1、吸煙7.9（影響因子）2、年齡2.2/10歲3、結節直徑1.1/mm4、戒煙時間0.6/10年當前37頁，總共49頁。結節大小大于20mm64－82％惡性5－10mm6－28％惡性小于5mm小于1％可能惡性當前38頁，總共49頁。結節生長速度（VDT）dt是體積倍增時間；t是兩次掃描間隔時間；d2指掃描時結節直徑；d1指t時間以前結節直徑比如，一個4mm結節直徑增加1mm，它的體積就增加一倍dt=(t×log2)/(3×

log[d2/d1]）當前39頁，總共49頁。結節生長率與其病理類型及血液供應有關以下是一組對于肺內惡性結節生長速度的研究結果33％的惡性結節VDT為100天40%VDT100-400天27％VDT大于400天當前40頁，總共49頁。所以VDT在30－400天之間要高度懷疑惡性結節可能感染性結節VDT可能小于30天肉芽腫及錯構瘤VDT更長當前41頁，總共49頁。該分類方法的局限性1、僅用于胸腔內結節2、多結節時可能導致定性困難3、沒有考慮性別因素有研究表明，支氣管肺泡細胞癌女性病人病灶生長較男性慢當前42頁，總共49頁。有研究表明，在CT診斷中，我們只能發現50％的結節灶。雖然漏診的主要是一些小于5mm的結節，而且惡性的可能性不大，但這不可避免的導致一些早期肺癌病灶的漏診。當前43頁，總共49頁。結節漏診原因1、結節不明顯，如磨玻璃結節或部分磨玻璃結節灶緊鄰高密度組織（如血管）2、可能源于診斷醫生滿足于已經發現的結節，而忽視了尋找更小的結節灶3、病人檢查圖象的明顯增多及診斷醫生的視覺疲勞當前44頁，總共49頁。補救方法1、MIP重建2、VR重建3、CAD當前45頁，總共49頁。測量誤差及補救辦法結節測量局限性：通常我們要測出結節的最大長徑及寬徑，但是在結節較小且生長速度不是很快時，測量誤差較大補救措施：計算機輔助測量技術（更高的空間分辨率。易受心臟、呼吸運動，周圍，結節密度等影響）當前46頁，總共49頁。VDT210天當前47頁，總共49頁。檢查間隔時間1、在臨床工作中不可能嚴格按照規則制定時時間間隔對病灶進行復查。2