綜合科室護理查房三人終詳解演示文稿當前1頁，總共53頁。（優選）綜合科室護理查房三人終當前2頁，總共53頁。基本資料患者劉淵男50歲已婚主訴：急性上腹部疼痛2小時余。2小時前用力后突然出現上腹部疼痛，向腰背部放射，為持續撕裂樣疼痛，伴全身大汗淋漓，乏力，無胸悶胸痛，外院治療無好轉，呼120送入我院，以腹痛待查收住院。既往史:高血壓冠心病史5年,慢性胃炎病史10余年過敏史：無吸煙史：二十余年，約20支/天飲酒史：二十余年，約2—3兩/天生命相托分秒把握當前3頁，總共53頁。護理評估

T36.0℃P80次/分R30次/分BP190/113mmHg﹝右上肢150/50mmHg﹞神志清楚，痛苦面容，被迫體位，皮膚粘膜未見黃染；胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；腹軟，劍突下及腰背部壓痛明顯，無反跳痛，雙腎區叩擊痛陽性；腸鳴音4次/分生命相托分秒把握當前4頁，總共53頁。

1.心電圖示Ⅰ導聯及avl導聯可見病理性Q波，ST段不穩定抬高。2.2009年7月26日心臟彩超示主動脈夾層（DebakeyⅢ），二尖瓣返流及左心室舒張功能減退。3.血常規提示白細胞，中性粒細胞均升高輔助檢查生命相托分秒把握當前5頁，總共53頁。相關檢查

4.7月27日胸腹部CT確診為胸主動脈及腹主動脈夾層合并腸系膜上動脈栓塞及小腸梗阻。5.復查血常規白細胞，中性粒細胞偏高，血生化示肌酸肌酶617u/l，乳酸激酶同工酶371u/l，乳酸脫氫酶281u/l，凝血功能示凝血酶原時間9，9秒，凝血酶原時間比值0，92秒，標準化凝血酶原時間29秒，D-二聚體2，71ug/ml生命相托分秒把握當前6頁，總共53頁。診斷

（1）主動脈夾層（2）急性心肌梗死（3）高血壓3級（4）急性胃腸炎生命相托分秒把握當前7頁，總共53頁。治療方案

采取內科保守治療：絕對臥床抗感染（氧氟沙星，甲硝唑）控制血壓及心室率（硝普鈉，地爾硫卓倍他樂克，洛丁新，氨氯地平）止痛（度冷丁，嗎啡）鎮靜（安定）抑酸護胃（奧美拉唑，法莫替丁）補液支持對癥治療生命相托分秒把握當前8頁，總共53頁。介入手術。

7月29日血壓心率控制到預期目標，復查血常規電解質無異常.

12：00時局麻下在介入放射科經右股動脈行主動脈造影+夾層破口封堵術，并左股動脈切開，并留置左股動脈鞘管觀察48h以評價腹腔干腸系膜上動脈血液循環情況.T36P55bpmR20bpmBp90/55mmHg?生命相托分秒把握當前9頁，總共53頁。介入手術

術后患者絕對臥床，術肢制動，傷口壓迫止血12小時，觀察足背動脈搏動及腹痛情況。7月31日再行主動脈造影術，主動脈夾層封堵成功。腸系膜上動脈有側支循環建立。生命相托分秒把握當前10頁，總共53頁。增補治療方案

繼續控制血壓及心率術肢制動,傷口壓迫止血24小時抗感染改善循環，抗凝靜脈高營養（卡文+高糖）停用鎮靜藥生命相托分秒把握當前11頁，總共53頁。病情進展

8月2日患者突然出現血便(暗紅色轉為鮮紅色)不止，30分鐘出血達1000ml。考慮腸道供血循環不穩定，腸缺血壞死所致.同日夜間患者高熱(痰涂片示霉菌感染).8月5日便血停止患者又出現劇烈持續性腹痛，并排出30cm腸管樣物送病檢(3日后病檢結果考慮腸壁組織,偽膜性腸炎.)同時腹部CT診斷為缺血性腸壞死.生命相托分秒把握當前12頁，總共53頁。調整治療方案

胃管內注入中藥，降壓，止血，調整腸道菌群等藥物。靜脈給予解痙止痛。靜脈高營養，白蛋白、丙球支持對癥。繼續抗炎抗感染，抗凝。改善腸道血供，甲硝唑，654-2，思密達保留灌腸。生命相托分秒把握當前13頁，總共53頁。病情進展

8月25日復查全腹部CT，主動脈夾層（DeBakeyⅢ型）術后改變；腸系膜上動脈夾層栓塞并小腸缺血改變；雙下肺感染性病變。無發熱，拔除留置胃管，患者經口進食。復查腎功能Cr201.6umol/L↑，HGB92g/L↓，WBC6.67g/L，PLT150g/L，次日復查HGB85g/L↓，Cr174.9umol/L↑考慮腸道隱形出血，繼續改善腸道血液循環，白蛋白支持治療。生命相托分秒把握當前14頁，總共53頁。病情進展

8月28日患者腹瀉腹痛較前緩解，出現肝腎功能改變，給與護肝護腎治療，加用大量調節腸道菌群藥物。

生命相托分秒把握當前15頁，總共53頁。轉歸

9月26日患者無腹痛，大便正常，生命體征穩定，康復出院，院外繼續服藥，定期復查。生命相托分秒把握當前16頁，總共53頁。主動脈夾層

(AorticDissecctionAD)

概述、發病機制、分型1

臨床表現、急救原則

護理要點

23生命相托分秒把握當前17頁，總共53頁。主動脈夾層(AorticDissecctionAD)系主動脈內膜撕裂后循環中的血液通過裂口進入主動脈壁內,導致血管壁分層

概述生命相托分秒把握當前18頁，總共53頁。胸主動脈腹主動脈Aorticdissection外膜進入主動脈壁的血液內膜生命相托分秒把握當前19頁，總共53頁。發病機制

本病主要表現為主動脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。

主要易患因素高血壓，主動脈粥樣硬化：約占70%～90%主動脈中層病變：Marfan綜合征內膜撕裂：如主動脈狹窄等。妊娠，主動脈炎，創傷等生命相托分秒把握當前20頁，總共53頁。病理分型對受累主動脈的部位及范圍進行定義

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法生命相托分秒把握當前21頁，總共53頁。DeBakey分型

Ⅰ型夾層起自升主動脈,累及主動脈弓或以遠

Ⅱ型夾層僅累及升主動脈

Ⅲ型夾層起自降主動脈,并向遠端擴展,罕有逆行累及主動脈弓生命相托分秒把握當前22頁，總共53頁。解剖示意圖

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型

DeBakey生命相托分秒把握當前23頁，總共53頁。臨床表現

特點：一.疼痛二.高血壓三.夾層破裂或壓迫癥狀生命相托分秒把握當前24頁，總共53頁。

一.疼痛

性質：74%～90%的急性AD患者首發癥狀為突發性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續不緩解，并伴有血管迷走神經興奮表現，如大汗淋漓，惡心嘔吐和暈厥。

部位：AD的疼痛往往有遷移的特征,疼痛的位置反映了主動脈的受累部位，提示夾層進展的途徑。生命相托分秒把握當前25頁，總共53頁。二.高血壓患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或反而升高，約有80%～90%以上的遠端夾層和部分近端夾層有高血壓。低血壓，常是夾層分離導致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的結果生命相托分秒把握當前26頁，總共53頁。三.夾層破裂或壓迫癥狀

由于夾層血腫壓迫周圍軟組織，波及主動脈大分支，或破入鄰近器官引起相應器官系統損害，出現多系統受損的臨床表現生命相托分秒把握當前27頁，總共53頁。呼吸系統心血管系統消化系統泌尿系統生命相托分秒把握神經系統臨床表現當前28頁，總共53頁。(1)心血管系統

①主動脈瓣反流

主動脈瓣反流是近端主動脈夾層的重要特征之一

②脈搏異常：

近端夾層者有半數可累及頭臂血管，出現脈搏減弱或消失，或兩側強弱不等，或兩臂血壓出現明顯差別。其原因或是由于夾層擴展直接壓迫動脈管腔，或是由于撕裂的內膜片覆蓋在血管口而阻斷血流。

生命相托分秒把握當前29頁，總共53頁。

(2)神經系統：

夾層血腫沿著頸總動脈向上擴展累及椎動脈，可出現頭昏、神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱及昏迷；壓迫喉返神經，可出現聲嘶。(3)消化系統

夾層累及腹主動脈及其分支，病人可出現劇烈腹痛、惡心、嘔吐等類似急腹癥的表現；血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發便血。生命相托分秒把握當前30頁，總共53頁。(4)泌尿系統：

累及腎動脈，可引起腰痛及血尿。腎臟急性缺血，可引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。(5)呼吸系統：

夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現胸痛、呼吸困難或咯血等，有時可伴有出血性休克。生命相托分秒把握當前31頁，總共53頁。院前急救

原則

迅速控制血壓，鎮靜止痛及對癥處理，保護受累的靶器官，降低病死率。

生命相托分秒把握當前32頁，總共53頁。護理一.疼痛的觀察突發劇烈疼痛是本病最常見的癥狀。護士應密切觀察患者疼痛的強度、部位、性質等有無改變。疼痛可由起始處遷移向其他部位,往往是沿著分離的路徑和方向走行,引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛,疼痛突然加重,提示血腫有破潰趨勢,血腫潰入血管腔、疼痛可驟然減輕。生命相托分秒把握當前33頁，總共53頁。二.血壓、心率的監測

急性期,患者常有疼痛休克表現,此時血壓不下降反而升高,血壓與休克呈不平行的關系為本病的特殊性。有效的降低血是治療的關鍵,在測量血壓時,做到左右上肢,左右下肢同時測量,并詳細記錄。生命相托分秒把握當前34頁，總共53頁。三.動脈搏動的觀察

由于動脈血腫使主動脈分支阻塞,護士應密切觀察頸、肱、橈、股、足背動脈的變化,如有搏動減弱、消失或兩側強弱不等,立即報告醫生生命相托分秒把握當前35頁，總共53頁。

四.靜脈通道的管理

在應用降壓藥時,應注意各種藥物的不良反應,相互間的配伍禁忌。常用硝普鈉,要做到現配現用,并注意避光,每8小時重新配制一次,用微量泵根據血壓、心率調整參數,以避免血壓忽高忽低,如發生休克時,應注意血壓不宜降至過低,以免因有效循環血量不足引起生命危險,必要時立即給予配血、血交叉、輸血、止血等治療。生命相托分秒把握當前36頁，總共53頁。五.吸氧

高流量吸氧4~6L/min六.密切觀察尿量的變化

因主動脈夾層患者當累及腎動脈時,可引起尿量減少,嚴重時,可出現腎衰,所以護士要密切觀察尿量的改變,并準確記錄24出入量生命相托分秒把握當前37頁，總共53頁。七.基礎護理絕對臥床休息,保持病室安靜,加強生活護理,保持大便通暢,操作時動作輕柔。八.加強飲食調理

給予清淡易消化的半流質或軟食,多吃新鮮蔬菜、水果,忌食酒、濃茶、咖啡等刺激性食物,應少量多餐,避免過飽。生命相托分秒把握當前38頁，總共53頁。

九.重視心理護理,促進康復

由于發病突然,呈撕裂樣胸痛,患者恐懼、焦慮、擔心預后,不利于血壓,心率的控制,因此,我們要以熱情、耐心、和藹可親的態度主動關心患者,耐心細致解釋疾病的相關知識,做好健康宣教工作。生命相托分秒把握當前39頁，總共53頁。生命相托分秒把握疾病相關知識

腸系膜上動脈栓塞是指他處脫落的各種栓子經血液循環至腸系膜上動脈并滯留其末端;導致該動脈供血障礙;供血腸管發生急性缺血性壞死

。當前40頁，總共53頁。1.觀察患側足背動脈搏動及下肢皮溫、血運、感覺及運動功能。2.傷口包扎松緊度適宜，用1Kg左右沙袋壓迫6小時,穿刺肢體制動12小時。3.嚴密監測生命體征及腹痛情況。

4.觀察有無穿刺部位出血、血腫、血管栓塞及感染等并發癥。術后護理生命相托分秒把握介入治療的護理當前41頁，總共53頁。護理診斷與措施

一.疼痛

與疾病的發展、變化有關。

預期目標患者情緒穩定，疼痛減輕,能配合治療1.對疼痛性質、程度及部位的觀察,及時對病情做出正確的診斷2.指導其不要在床上翻滾或按壓、拍打疼痛部位，同時協助病人做好基礎護理和生活護理，防止血腫向動脈壁外膜破裂而引起大出血3.合理使用鎮靜劑及鎮痛劑,減輕病人的疼痛4.做好心理護理生命相托分秒把握當前42頁，總共53頁。護理診斷與措施二.焦慮、恐懼與擔心疾病、環境陌生、預后不良有關。

預期目標患者情緒穩定，能配合治療。1.提供朋友式的照護2.提供安靜、舒適的病區環境，限制探視，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠3.耐心地向患者及家屬介紹疾病相關知識，耐心講解病人提出的問題。效果評價：2009-7-28焦慮減輕生命相托分秒把握當前43頁，總共53頁。護理診斷與措施三.清理呼吸道無效

與長期臥床，痰液粘稠、不易咳出有關。預期目標呼吸通暢，維持正常的呼吸功能。1.暢通氣道，患者有惡心嘔吐時，平臥頭偏向一側，及時清除分泌物。2.避免劇烈咳嗽、咳痰等刺激，行霧化吸入以稀釋痰液利于痰液排出。嚴禁叩背、吸痰。生命相托分秒把握當前44頁，總共53頁。護理診斷與措施3.減少塵埃飛揚，做好空氣消毒，陪護人員戴口罩、帽子。4.加強空氣流通，提高濕度。5.遵醫囑使用化痰藥物，如氨溴索、多索茶堿等。生命相托分秒把握當前45頁，總共53頁。護理診斷與措施四.皮膚完整性受損的危險

與患者長期臥床，活動受限；病程長，反復穿刺造成的損傷有關。預期目標無褥瘡、靜脈炎及血腫的發生。1.合理安排穿刺部位，定時觀察動靜脈穿刺點有無滲血，動脈采血后應加壓包扎，靜脈采血后宜延長按壓時間。生命相托分秒把握當前46頁，總共53頁。護理診斷與措施2.注意觀察全身皮膚有無出血點，局部注射部位有無淤血、瘀斑；高滲性物質的輸入有無滲漏3.患者排便次數增多，形態異常，肛周皮膚淹紅，涂抹康納樂霜、鞣酸軟膏保護4.營養支持治療生命相托分秒把握當前47頁，總共53頁。護理診斷與措施五.營養失調：低于機體需要：

與疼痛引起的畏食、進食量減少或不能進食、消耗增加有關。預期目標病人營養狀況改善，維持水電解質的衡。生命相托分秒把握當前48頁，總共53頁。護理診斷與措施1.對于進食情況較差者，可適當補充液體，電解質或胃腸內外營養。胃腸內：能全力，果汁等。