尿路感染urinarytractinfection女性，30歲，突發畏寒、發熱（39℃），伴腰痛、尿頻、尿痛，體查發現雙肋脊角壓痛和腎區叩痛，尿蛋白＋，尿白細胞3＋，白細胞管型1～3/HP，血肌酐89μmol/L，清潔中段尿培養有大腸埃希氏菌，菌落計數≥105/ml，血白細胞15.6×109/L。中性粒細胞85%。診斷是什么？怎樣治療？概述病因和發病機制★流行病學病理解剖臨床表現★并發癥☆實驗室和其他檢查☆診斷與鑒別診斷★治療★預防☆學習要求掌握：病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療熟悉：并發癥、實驗室及其他檢查、預防一、概述定義簡稱尿感（UTI），是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的炎癥性疾病，多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。分型感染發生的部位上尿路感染（腎盂腎炎、輸尿管炎）、下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）有無尿路功能和結構的異常復雜性尿感、非復雜性尿感二、病因★革蘭氏陰性桿菌大腸埃希菌（大腸桿菌）

最常見（85%），最常見于無癥狀細菌尿、非復雜性尿感或首次發生的尿感變形桿菌伴有尿路結石者克雷伯桿菌產氣桿菌銅綠假單胞(綠膿桿菌)尿路器械檢查

革蘭陽性球菌5%～15%腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌（血源性）腺病毒

兒童年輕人急性出血性膀胱炎真菌、衣原體、結核分枝桿菌三、發病機制★（一）感染途徑（二）機體的防御能力（三）易感因素（四）細菌的致病力（一）感染途徑

（1）上行感染（逆行感染）

最常見（95%）尿道膀胱輸尿管腎盂會陰病原菌病灶菌（2）血行感染少見（＜2%）

（3）直接感染很少見

泌尿系統周圍器官、組織感染（4）淋巴道感染罕見

盆腔和下腹部的器官感染病灶中病原菌血流腎臟和尿路其他部位（二）機體的防御功能（1）排尿的沖刷作用（2）尿道和膀胱粘膜的抗菌能力（3）尿液抑菌作用（高濃度尿素、高滲透壓和低pH值）（4）前列腺液的抗菌作用（5）白細胞清除細菌作用（6）輸尿管膀胱連接處的活瓣作用（三）易感因素（1）尿路梗阻（2）膀胱輸尿管反流（3）機體免疫力低下（4）神經源性膀胱（5）妊娠

2%～8%（6）性別和性活動（7）醫源性因素（8）泌尿系統結構（9）遺傳因素（四）細菌的致病力大腸埃希菌

O、K、和H血清型菌株細菌的致病力細菌特殊菌毛對尿路上皮吸附的能力粘膜上皮細胞分泌IL-6、IL-8，誘導上皮細胞凋亡和脫落產生溶血素、鐵載體等物質抵抗人體殺菌作用四、流行病學女性、男性比是8：1未婚女性發病率1%～3%已婚女性發病率5%60歲以上女性發病率10%～12%成年男性很少50歲以上男性發病率7%嬰兒中，男性發病率高于女性五、病理解剖化膿性炎癥部位：尿道粘膜、膀胱粘膜、腎盂大體表現：粘膜充血水腫、滲出、偶有出血鏡下表現：充血水腫、炎癥細胞浸潤（小化膿灶）、組織細胞壞死。（一）急性膀胱炎

黏膜血管擴張、充血、上皮細胞腫脹、粘膜下組織水腫、充血、炎癥細胞浸潤，點狀或片狀出血（二）急性腎盂腎炎

黏膜充血、水腫，表面膿性分泌物，粘膜下小膿腫，上皮細胞腫脹、壞死、脫落，腎小管腔中有膿性分泌物；間質廣泛性出血；腎小球一般無形態學改變（三）慢性腎盂腎炎

慢性炎癥表現，雙側病變常不一致，腎臟體積縮小，表面不光滑，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮，腎間質炎癥細胞浸潤六、臨床表現★（一）膀胱炎1、60%，急性單純性和反復發作性2、尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，尿液常渾濁，約30%可出現血尿3、一般無全身感染癥狀，體溫常不超過38℃4、致病菌多為大腸埃希菌，約占75%以上（二）腎盂腎炎1、急性腎盂腎炎育齡女性最多見（1）全身癥狀畏寒、發熱、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐，體溫多在38℃以上（2）泌尿系統癥狀膀胱刺激征、排尿困難、腰痛（3）體查發熱、心動過速、全身肌肉壓痛，肋脊角或腎區叩擊痛2、慢性腎盂腎炎（1）臨床表現較為復雜，全身及泌尿系統局部表現可不典型（2）程度不同的低熱、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現（3）病情持續可發展為慢性腎衰竭（4）急性發作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎（三）無癥狀性細菌尿1、有真性細菌尿，但無尿路感染癥狀2、20～40歲女性發病率低于5%，但老年女性及男性發病率為40%～50%3、致病菌多為大腸埃希菌，可長期無癥狀，尿常規可無明顯異常，但尿培養有真性菌尿膀胱炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎無癥狀性細菌尿起病情況急急遷延，可急發無尿路刺激征明顯明顯不明顯無全身癥狀不明顯常有輕無致病菌多是大腸桿菌多是大腸桿菌多是大腸桿菌多是大腸桿菌腎臟損害無先小管，后小球小管持續性損害無尿液變化血尿、白細胞尿、細菌尿白細胞尿、細菌尿、血尿、蛋白尿（小管性）、白細胞管型低比重尿、蛋白尿（小管性）無（四）導管相關性尿路感染1、留置導尿管或先前48小時內留置導尿管者發生的感染2、發病機制：導管上生物被膜的形成為細菌定植和繁殖提供了條件3、最有效減少導管相關性尿感的方式：避免不必要的導尿管留置，并盡早拔出導尿管七、并發癥（一）腎乳頭壞死

1、腎乳頭及其鄰近腎髓質缺血性壞死，常發生于伴有糖尿病或尿路梗阻者2、寒戰、高熱、劇烈腰痛、血尿等，可并發革蘭陰性桿菌敗血癥、急性腎衰竭3、IVP可見腎乳頭區有特征性的“環形征”（二）腎周圍膿腫1、由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，致病菌多為革蘭陰性桿菌2、多有糖尿病、尿路結石等易感因素3、原癥狀加重，出現明顯的單側腰痛，向健側彎腰時加劇八、輔助檢查

（一）尿液檢查1、尿常規檢查●尿液渾濁，可有異味●白細胞尿(leucocyturia)：尿沉渣鏡檢WBC＞5個/HP，診斷意義較大●蛋白尿（proteinuria）：(-)或(±)●血尿（hematuria）：RBC3～10個/HP（均一性），少部分有鏡下血尿，<5%有肉眼血尿●

白細胞管型：腎盂腎炎

2、白細胞排泄率

準確留取3小時尿液，立即進行尿白細胞計數，所得白細胞按每小時折算正常：白細胞計數＜2×105/h陽性:白細胞計數＞3×105/h

可疑：2～3×105/h3、尿細菌學檢查（診斷尿感的關鍵）

（1）涂片細菌檢查

可初步確定桿菌或球菌、革蘭陰性或革蘭陽性，對及時選擇有效抗生素有重要參考價值（2）細菌培養檢查

清潔中段尿、導尿、膀胱穿刺尿（最可靠）

定量培養結果分析（清潔中段尿）

陽性：尿含菌量≥105/ml（真性菌尿）（無尿感癥狀、兩次、同一菌種）

陰性：尿含菌量＜104/ml（污染）

可疑：尿含菌量104～105/ml尿含菌量＞103/ml（陽性球菌有意義）尿細菌定性培養恥骨上膀胱穿刺尿有細菌生長即為真性菌尿假陰性和假陽性

假陽性：①標本收集不規范，污染；②常溫下超過1小時才檢查；③檢驗技術錯誤假陰性：①一周內用過抗生素；②尿液在膀胱內停留不足6小時；③收集尿液時混有消毒液；④飲水過多尿液稀釋；⑤感染灶排菌呈間歇性4、硝酸鹽還原試驗

過篩試驗革蘭陰性菌敏感率70%以上，特異性90%以上5、其他尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿比重、尿滲透壓等（二）血液檢查血常規血沉腎功能（三）影像學檢查（了解尿路情況)B超檢查腹平片（KUB）靜脈腎盂造影（IVP）、逆行腎盂造影IVP適應證

1反復發作的尿感

2疑復雜性尿感

3女性急性尿感治療7～10天無效

4妊娠期曾患尿感

5尿感持續存在

6男性首發的尿感

尿感急性期不宜IVP九、診斷★（一）尿路感染的診斷1、典型的尿感——尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，尿液改變，尿液細菌學檢查2、無癥狀性細菌尿——尿細菌學檢查（兩次細菌培養均為同一菌種的真性細菌尿）3、對伴有典型癥狀的女性，菌落計數界限＞102/ml，比＞105/ml更具敏感性和特異性，但在男性應＞103/ml4、留置導尿管的患者出現典型的尿感癥狀、體征，且無其他原因可以解釋，尿細菌培養菌落計數＞103/ml時，應考慮導管相關性尿感真性細菌尿1、清潔中段尿定量培養≥105/ml；如臨床上無尿感癥狀，則要求兩次清潔中段尿的細菌菌落均≥105/ml，且為同一菌種2、膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長

（二）尿感的定位診斷

1、根據臨床表現定位全身感染表現腎區痛、壓痛及叩痛血白細胞增高上尿路感染少見細菌引起的尿感復雜性尿感治療后復發的尿感2、根據實驗室檢查定位：出現下列情況提示上尿路感染膀胱沖洗后尿培養陽性（準確率＞90%，目前是定位診斷最有價值的方法，但操作較費時，只用于科研）白細胞管型（排除間質性腎炎、狼瘡性腎炎等）尿滲透壓降低尿β2微球蛋白、尿NAG升高3、慢性腎盂腎炎反復發作尿感史結合腎功能及影像學檢查（1）腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等（2）腎功能檢查：持續性腎小管功能損害（3）影像學檢查：IVP可見腎盂、腎盞變形，縮窄

具備第（1）、（2）條的任何一項再加第（3）條可診斷十、鑒別診斷★（一）尿道綜合征多見于女性，尿路刺激征，但多次檢查均無真性細菌尿逼尿肌與膀胱括約肌功能不協調、婦科或肛周疾病、神經焦慮、衣原體

（二）腎結核（1）尿路刺激癥狀突出，結核中毒癥狀（2）腎外結核（3）白細胞尿、血尿、酸性尿（4）尿沉渣可找到結核桿菌、尿培養結核桿菌陽性，普通細菌培養陰性（5）IVP:腎實質蟲蝕樣缺損（6）一般抗生素治療無效或尿感經有效抗菌治療，細菌轉陰，但膿尿持續存在（7）抗結核治療有效腎結核確診有以下三項之一即可臨床表現+尿結核菌培養陽性X光有典型的腎結核表現膀胱鏡檢查發現有典型的結核性膀胱炎表現（三）慢性腎小球腎炎累及雙側腎臟腎小球功能損害突出水腫、蛋白尿、血尿十一、

治療★（一）一般治療注意休息、多飲水、勤排尿對癥治療：發熱、膀胱刺激癥狀、血尿反復發作：誘因（二）抗感染治療用藥原則選用敏感抗生素，根據藥敏調整用藥抗生素在尿內和腎內的濃度要高選用腎毒性小、副作用少的藥物聯合用藥限于嚴重的感染不同類型的尿感選用不同的治療時間分型治療急性膀胱炎腎盂腎炎再發性尿路感染無癥狀性細菌尿妊娠期尿路感染

1、急性膀胱炎（1）單劑量療法一次頓服①磺胺甲惡唑2.0g、甲氧芐啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g；

②氧氟沙星0.4g；

③阿莫西林3.0（2）短療程療法3天

磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類（3）較長療程療法妊娠、高齡、男性、機體免疫力低下3天療法1周后復查尿細菌定量培養陰性真性菌尿治愈2周抗生素2、急性腎盂腎炎的治療輕型：10～14天口服抗菌藥物喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類較重型：14天靜脈應用抗菌藥物喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類重型：14天聯用抗菌藥物靜脈給藥喹諾酮類+半合成青霉素類/頭孢菌素類72小時無效則換藥！

3、再發性尿路感染復發

治療后癥狀消失，尿菌陰性，停藥6周內再次出現且是同一菌種

膀胱炎：治療方法與首次相同

腎盂腎炎、復雜性腎盂腎炎：療程不少于6周

反復發作：長程低劑量抑菌療法重新感染治療后癥狀消失，尿菌陰性，但停藥6周后再次出現真性細菌尿，菌種與上次不同

治療方法與首次相同，半年內發生2次以上者，可用長程低劑量抑菌治療。4、無癥狀性尿路感染不需治療：

非妊娠婦女老年人要治療：

妊娠婦女學齡前兒童