肺癌病人的護理

2017.7

林麗華是目前最常見、發展最快的惡性腫瘤全球肺癌發病率（男性）居癌癥發生的榜首男女之比為3~5：1近年女性發病明顯增加占癌癥死亡緣由的第一位總的5年生存率為30％～40％。概述肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉肺的生理通氣作用換氣作用肺癌定義

原發性支氣管肺癌（肺癌）：指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥。1.吸煙l

是公認的肺癌緊急因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。l

吸煙者肺癌發生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動吸煙者緊急性增加50%）肺癌病因

國內資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡起先越早，肺癌死亡率越高肺癌病因2.職業：

已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無機砷、煙草加熱產物、鉻、鎳、芥子氣等與肺癌有關肺癌病因3.大氣污染煤、石油燃燒廢氣、馬路瀝青、廚房油煙氣（含苯并芘）城市居民較農村發病率高2倍肺癌病因4.電離輻射

自然界、醫療、工礦產生的輻射線5.其它

氣道慢性刺激（炎癥、疤痕）遺傳因素病例分析朱世義男60歲于7.1扶入病房，患者自訴家屬補充10余年前受涼后起先出現咳嗽、咳痰，呈陣發性咳嗽，咳少許白色粘液痰，漸漸加重，反復發作，1周前上訴癥狀加重，并感納差、乏力不適，無明顯胸痛、胸悶、咯血等，在家自行吸氧后癥狀無明顯緩解，既往有慢性支氣管伴肺氣腫10余年，常在家吸氧治療；既往有吸煙史，已戒煙。來時查體：T36.5℃，P116次/分,R21次/分BP140/90mmHg，來后完善CT檢查，提示：左上肺前段占位性病變（腫瘤性病變可能性大）伴左上肺前段支氣管狹窄并堵塞性肺炎；慢性支氣管疾患并肺氣腫伴雙肺少許感染；肝左葉多發囊性低密度結節灶。來時查體：T36.5℃，P116次/分,R21次/分BP140/90mmHg，來后完善CT檢查，提示：左上肺前段占位性病變（腫瘤性病變可能性大）伴左上肺前段支氣管狹窄并堵塞性肺炎；慢性支氣管疾患并肺氣腫伴雙肺少許感染；肝左葉多發囊性低密度結節灶。來后遵醫囑行補液、化痰、平喘、給氧，心電監測等處理。7月1日患者出現呼吸困難，急促，血氧飽和度下降，無胸痛、胸悶，查體：T36.5℃，P106次/分,R21次/分,BP100/60mmHg，急查血氣分析：PH7.36PCO238mmHgPO248mmHgHCO321.5mmon/l，BE（B）-3.6mmol/L，立刻予以面罩吸氧、激素等對癥處理，并留意適當補液，留意維持水電解質平衡，親密視察病情變更。7月2日患者再次突發呼吸困難，全身大汗，呼吸急促，無胸痛等不適，精神較差，心電監護示：P125bpm，R26bpm，BP158/100mmHg，SPO294(面罩給氧6L/min),接著予以抗感染、止咳化痰、解痙平喘、補液及對癥支持治療。7.3患者呼吸困難較前有所好轉，輕度咳嗽、咳痰，痰不易咳出，查體：心電監護示：P98次/分,R25次/分,BP125/80mmHg，SPO298%(面罩給氧5L/min)，治療接著予以抗感染、止咳化痰、解痙平喘、補液及對癥支持治療,接著視察。2017-07-04轉入我科接著治療，查體：T36.5℃，P116次/分,R21次/分BP140/90mmHg，神志清晰，慢性病容，喘息貌，來后在局麻下行左側胸腔閉式引流術，置入胸管，置管順當，引出大量積氣及少量積液。術中患者生命體征穩定，術后患者呼吸狀況稍有改善，活動后加重，接著行抗感染、止咳化痰、解痙平喘、補液及對癥支持治療。7.5患者精神較差，仍呼吸費勁，飲食較前稍有好轉，夜間睡眠差，大小便通暢。查體：神清、精神欠佳，口無發紺，胸腔閉式引流管通暢，水柱波動明顯，咳嗽有氣體溢出，每日有淡黃色積液引出少許，接著行抗感染、止咳化痰、解痙平喘、補液及對癥支持治療，夜間行右美托嘧啶泵入。

肺癌解剖學分類

中心型60-70%

生長在主支氣管或葉支氣管近肺門者肺癌解剖學分類四周型30-40%

生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊肺癌病理鱗癌腺癌小細胞癌大細胞癌

45%2/3中心型男性多淋巴轉移較慢放、化療不敏感預后稍好20%3/4四周型女性多血行播散及胸水化療較敏感預后差20－35%4/5中心型青狀年血行轉移較早放、化療敏感預后差1%多為中心型青狀年血行、淋巴轉移較快放、化療較敏感預后差肺癌轉移途徑干脆擴散淋巴轉移：常見途徑血行轉移：多見于晚期常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺肺癌臨床表現早期：1.咳嗽（最常見癥狀）常出現刺激性咳嗽，大多有陣發性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰,抗炎無效。腫瘤增大—堵塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。2.咯血通常為痰中帶血絲痰或少量咳血，大量咳血很少見肺癌臨床表現3.胸痛多為輕度鈍痛。癌腫侵擾胸膜時尖銳胸痛。侵及肋骨—固定壓痛肺癌臨床表現4.胸悶、氣急支氣管狹窄、堵塞、呼吸面積削減所致肺癌臨床表現5.發熱癌腫壞死—癌性發熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫堵塞支氣管—堵塞性肺炎—發熱肺癌臨床表現肺癌臨床表現晚期：全身表現惡病質1.侵擾、壓迫癥狀聲嘶——壓迫喉返神經膈肌麻痹——同側膈神經受壓，呼吸受損靜脈壓增高——上腔靜脈受壓綜合征吞咽困難——腫瘤壓迫或侵擾食道晚期：全身表現惡病質1.侵擾、壓迫癥狀交感神經綜合征壓迫頸交感神經，同側瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內陷，額部少汗惡性胸腔積液、胸痛肺癌臨床表現肺癌臨床表現2.內分泌癥狀

關節病綜合征:

多見于鱗癌男性乳腺增大:

多見于小細胞癌肺癌臨床表現肺癌癥狀取決于發生部位、大小、是否壓迫接近器官及有無轉移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發覺。中心型出現癥狀早。四周型較晚。肺癌幫助檢查X線：包括胸片、CT、磁共振痰脫落細胞學檢查纖支鏡檢查:中心型陽性率達80%-90%胸水經胸壁肺穿刺檢查剖胸探查——無法確診高度可疑纖支鏡檢查肺癌診斷早期診斷關鍵在于提高警惕加強宣教、普及防癌學問＞40歲男性、吸煙者出現下列狀況應疑及肺癌刺激性咳嗽、持續2-3周以上，治療無效者持續或間斷痰中帶血，無其他緣由可說明者反復同一部位肺炎肺癌治療手術治療仍是肺癌最重要和最有效的治療手段。必需進行綜合治療以提高治療效果。手術方法－胸腔鏡手術方法－小切口開胸肺癌治療免疫治療放射線治療手術治療化學藥物治療肺癌治療綜合治療中醫中藥治療

肺癌護理肺癌護理評估術前評估健康史：一般狀況，家庭病史，既往史身體狀況：養分狀況（耐受手術？）主要癥狀心理和社會支持狀況：病人、親屬術后評估術中狀況：麻醉、手術經過是否順當、失血狀況、補液狀況、輸血狀況生命體征傷口與管道狀況心理狀態與認知程度肺癌護理診斷/問題氣體交換受損清理呼吸道無效養分失調焦慮難過潛在并發癥學問缺乏肺癌護理預期目標復原至正常的氣體交換養分狀況改善減輕病人的焦慮削減并發癥，促進康復肺癌術前護理減輕焦慮訂正養分狀況改善肺泡通氣與換氣功能，預防感染術前指導肺癌術前護理措施1.減輕焦慮耐性聽病人的問題，減輕病人擔憂心情向病人介紹手術方案及可能的問題，交代相關的留意事項，讓病人有充分的思想準備關切、憐憫病人，動員親屬賜予心理與經濟方面的支持肺癌術前護理措施2.訂正養分建議患者主動進均衡飲食養分不良者行胃腸內或胃腸外養分肺癌術前護理措施3.改善肺泡通氣與換氣功能戒煙，至少兩周保持呼吸道通暢：有大量分泌物時行體位引流，痰液粘稠時行霧化吸入，必要時纖支鏡灌洗。保持口腔衛生遵醫囑給抗生素肺癌術前護理措施4.手術前指導指導病人練習深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽與翻身指導病人正確床上活動,大、小便指導手術側手與關節活動介紹胸腔引流設備及各種管道多次、深部咳出、簇新痰液、立刻送檢肺癌術后護理措施合適體位維持生命體征穩定維持呼吸道通暢減輕難過維持體液平衡，補充養分活動與休息胸腔閉式引流肺癌術后護理措施1.合適體位意識未復原，頭偏于一側血壓穩定，半坐臥位肺葉切除或者楔形切除著，半臥、左或右側臥位，建議健側臥位，促進患側肺復張全肺切除，平臥，1/4側臥有血痰或支氣管瘺管者，患側臥位并通知醫生肺癌術后護理措施2.維持生命體征穩定體溫脈搏、心率呼吸：留意有無呼吸窘迫血壓血氧飽和度肺癌術后護理措施3.保持呼吸道通暢氧氣吸入聽呼吸音，視察有無缺氧表現激勵病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰，必要時行叩背排痰稀釋痰液，可行霧化吸入等，必要時行纖支鏡灌洗肺癌術后護理措施4.減輕難過半臥位胸帶固定止痛藥:視察有無呼吸抑制肺癌術后護理措施5.維持體液平衡，補充養分嚴格限制補液的量與速度，防止負荷過重導致肺水腫記錄24h出入量。麻醉醒悟后適量飲水與進食：流食－半流食－普食。要求高蛋白，高熱量，豐富維生素飲食，保證養分。肺癌術后護理措施6.活動與休息激勵早期下床活動，預防肺不張，改善肺功能促進手與關節的活動，防止廢用性萎縮。肺癌術后護理措施7.胸腔閉式引流按胸腔閉式引流常規護理一側全肺切除胸管護理:持續夾閉，間斷開放胸腔閉式引流的護理要點及留意事項

1、保持管道的密閉和無菌

運用前留意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管四周，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必需先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。

2、體位

胸腔閉式引流術后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。激勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，復原胸膜腔負壓，使肺擴張。3、維持引流通暢

水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM。任何狀況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡潔的方法是視察引流管是否接著排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時視察。水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小。正常水柱上下波動4-6CM。如水柱無波動，病人出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或運用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫生。4、妥當固定運輸病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。

5、視察記錄視察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并精確記錄。手術后一般狀況下引流量應小于80ML／Day，起先時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。每日更換水封瓶。作好標記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換