北京大學精神衛生學院心境障礙Mooddisorders2020/12/191心境障礙（mooddisorders）又稱情感障礙（affectivedisorders）；以顯著而持久的心境改變為基本臨床特征，并伴有相應的思維和行為改變；有躁狂和抑郁（mania/depression）兩種基本表現形式，分別以心境的持續性高漲或低落為主要表現；躁狂和抑郁可單獨發生，也可交替或以混合形式出現；僅有抑郁癥狀者稱抑郁障礙，既有抑郁癥狀又有躁狂發作者稱雙相障礙；有復發傾向，但緩解期社會適應基本正常，預后相對較好。概述：心境障礙的描述性定義**2020/12/192病因不明。遺傳、生化（單胺）、神經內分泌功能失調、神經可塑性、心理社會因素、人格、兒童期經歷、軀體因素、精神活性物質的濫用和依賴、藥物因素等都可作為重要的發病基礎或誘發因素。心境障礙的病因2020/12/193對心境障礙發病機制的研究是精神藥理學發展的重要基礎，促進了新型抗抑郁藥物的發明和應用。單胺（和單胺受體）假說：中樞神經遞質功能紊亂，特別是五羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）遞質水平異常、以及5-HT/NE遞質受體功能失調；新型抗抑郁藥的主要作用位點就是這些中樞神經遞質及受體。心境障礙：發病機制2020/12/194患病率：高患病率。就醫狀況：低就診率，多去綜合醫院就診，綜合醫院低識別率和低治療率。抑郁障礙：臨床表現*2020/12/195抑郁發作：以心境低落為主要核心癥狀。一般有以下癥狀群：核心癥狀群：三低癥狀：心境低落興趣或樂趣喪失精力下降抑郁障礙：臨床表現**2020/12/196生物性癥狀群：睡眠障礙、性欲下降、食欲下降、軀體癥狀、晨重晚輕、精神運動性遲滯。其他伴隨癥狀：自我評價過低。“三自”（自責自罪自殺）、“三無（無望無助無能）”。還可以出現明顯的注意力困難（患者感到記憶力減退、腦子遲鈍）。焦慮癥狀也常見。精神病性癥狀。抑郁障礙：臨床表現**2020/12/197核心癥狀至少2條心境低落*+興趣和愉快感喪失*+精力減低或過度疲勞*其他癥狀思維或注意的能力降低*自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感*精神運動性遲滯或激越*自傷、自殺觀念或行為*睡眠障礙*食欲改變/伴體重變化*抑郁障礙：診斷標準2020/12/198抑郁發作的ICD-10診斷標準：癥狀學標準：至少2條核心癥狀，加上至少2條其他癥狀（生物性癥狀或其他伴隨癥狀）病程標準：滿足癥狀學標準的癥狀每天持續存在至少2周嚴重程度標準：社會功能受損排除標準：排除器質性精神障礙、精神活性物質所致、精神分裂癥。抑郁發作的病情程度：輕度（2條核心癥狀+2條其他癥狀）；中度（2條核心癥狀+4條其他癥狀；重度（3條核心癥狀+4條其他癥狀）。出現精神病性癥狀者屬于重度抑郁發作。抑郁障礙：診斷標準2020/12/199治療目標治療原則治療階段藥物治療抑郁障礙的治療2020/12/1910提高有效率和痊愈率最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質量，恢復社會功能預防復發高復發性疾病，復發率>50%抑郁障礙：治療目標2020/12/1911同樣應遵循“單一、足量、足療程、個體化用藥”的基本原則。單一治療：加藥速度：急性期治療：鞏固治療：維持治療：抗抑郁劑：治療原則**2020/12/1912抑郁障礙:治療階段無癥狀有效緩解8-12周4-6個月6-12個月以上有癥狀綜合征復燃康復復發維持期鞏固期急性期治療階段XXX2020/12/1913MAOIs：單胺氧化酶抑制劑TCAs：三環類抗抑郁藥SSRIs：五羥色胺再攝取抑制劑SNRIs：5-HT/NE雙重再攝取抑制劑NDRIs：NE/DA雙重再攝取抑制劑NaSSAs：5-HT和特異NE能抗抑郁劑抑郁障礙：常用抗抑郁劑2020/12/1914（1）三環類抗抑郁劑（TricyclicAntidepressant,TCAs）主要是抑制去甲腎上腺素的再攝取（也可抑制5-羥色胺再攝取）。該類藥物在臨床上使用時間較長，療效肯定而且經濟實用，但副作用較大。（2）選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）選擇性抑制5-HT再攝取，使突軸間隙5-HT濃度升高，突觸后5-HT受體下調。該類藥物稱為新型抗抑郁劑，療效和傳統的三環類藥物相當，副作用明顯小于三環類。（3）五羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SerotonergicNoradrenergicReuptakeInhibitors,SNRIs）雙重抑制五羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取來發揮抗抑郁作用。是最新型的抗抑郁藥物。抑郁障礙：常用抗抑郁劑2020/12/1915阿米替林：amitriptyline丙咪嗪：imipramine氯丙咪嗪：clomipramine多慮平：doxepine麥普替林：maprotilineTCAS：代表藥物2020/12/1916氟西汀（百優解）：fluoxetine帕羅西汀（賽樂特）：paroxetine舍曲林（左洛復）：sertraline氟伏沙明（蘭釋）：fluvoxamine西酞普蘭（喜普妙）：citalopram左旋西酞普蘭（來士普）：escitalopramSSRIS：代表藥物2020/12/1917主要藥理作用是選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達到治療目的有效率均在60％-80％之間；一年復發率在13％-26％之間特點是抗膽堿能不良反應小，對心血管等臟器影響小，鎮靜作用較輕，患者耐受性好，服用方便SSRIS：作用機制2020/12/1918SSRIs對TCAs無效的抑郁患者也可能有效，而且心血管副作用小耐受性好停藥率低對嚴重的抑郁、伴憂郁特征的抑郁TCAs效果好于SSRIsTCAs誘發轉躁，對于雙相抑郁SSRIs更適合伴軀體癥狀、疼痛為主的，SSRIs不如去甲腎上腺素再攝取抑制劑SSRIS：比較2020/12/1919適應癥各種不同類型和不同嚴重程度抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無效或不能耐受TCAs不良反應的老年、軀體疾病患者焦慮癥，強迫癥，創傷后應激障礙禁忌癥對藥物過敏者嚴重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯用SSRIS：適應癥與禁忌癥2020/12/1920代表藥物：文拉法辛（venlafaxine）治愈率高于SSRIs和TCAs起效較快，在服用后2周內見效有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用有速釋劑和緩釋劑兩種適應證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯用，避免出現中樞5-羥色胺綜合征SNRIS：5-HT/NE雙重再攝取抑制劑2020/12/1921米氮平（mirtazapine）：突觸前α2-受體激動劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增加去甲腎上腺素和5-羥色胺神經遞質的釋放，對5-羥色胺能系統的作用特異性也較高，對突觸后5-HT2和5-HT3有阻滯作用NASSAS：NE和特異5-HT能抗抑郁劑2020/12/1922（1）三環類藥物抗膽堿能不良反應比較突出（口干最為常見，尿潴留也可見到，男性中可見射精延遲）；有心臟病史或過量服用可出現心律失常鎮靜作用也比較常見，也可出現體重增加，這兩種副作用均源于組胺能作用。抗抑郁藥物常見副反應**2020/12/1923（2）SSRIs（/SNRIs）胃腸道反應最常見（源自對胃腸道中5HT3受體的作用，程度因人而異）；也可出現一些中樞神經系統癥狀，如頭痛、暈眩、緊張、失眠等；部分患者會出現植物神經系統癥狀；相當一部分患者會出現性功能障礙；少數患者出現轉躁；極少數病人可能出現痙攣發作；抗抑郁藥物常見副反應**2020/12/1924停藥綜合征（也叫撤藥反應）：表現為激越癥狀并伴有軀體主訴。這些癥狀可逐漸消失，恢復使用SSRIs類藥物也可消除，故應逐漸減藥。SSRIs類藥物不會出現依賴現象。中樞五羥色胺綜合征（中樞CSS）：消化系統、植物神經系統、錐體外系統癥狀，以及肌張力增高、酸中毒、心衰、腎衰、心血管休克及死亡。抗抑郁藥物常見副反應**2020/12/1925一般原則：多數不良反應輕微，通常在7-10天后消失；首次處方時應當向患者解釋這些藥物反應，并告知處理方法，可以提高患者的依從性。需要對疾病的癥狀和藥物不良反應進行鑒別，有助于選擇更為個體化的藥物種類或劑量：消化系統癥狀與藥物的胃腸道反應；性欲減退與藥物引起的性功能問題；焦慮癥狀和藥物引發的焦慮；失眠癥狀與藥物對于睡眠的干擾）。在治療早期處理焦慮和睡眠障礙癥狀是很有必要的對失眠可以臨時使用短效睡眠藥物；對焦慮可短時使用抗焦慮藥物。常見副反應處理原則**2020/12/1926電抽搐治療（ECT，electricconvulsivetherapy）/改良電抽搐治療（MECT，modifiedECT）嚴重自殺傾向；抑郁性木僵患者；藥物療效不佳者。抑郁障礙：電休克治療2020/12/1927認知療法1960年代發展起來的治療抑郁的方法；其基本原理是抑郁病人對自我，周圍世界和未來的負性認知，由于認知上存在偏差，無論對正、負事件都以消極態度看待。治療目的在于讓病人認識到自己錯誤的推理模式，從而主動自覺糾正。療程12～15周，療效與藥物比較無明顯差異，如結合使用，療效可能更好。抑郁障礙：心理治療2020/12/1928躁狂發作表現為典型“三高”癥狀：情感高漲思維奔逸活動增多部分病例表現為易激惹，病情嚴重者可發生攻擊或暴力行為。躁狂發作：臨床特征*2020/12/19291、心境穩定劑（抗躁狂藥）：對躁狂有治療作用，對雙相抑郁有治療和預防作用。（1）碳酸鋰（