醫學影像的分析與診斷思維過程汕大醫學院一附院放射科2020/12/181一、影像診斷與臨床診斷過程的根本區別臨床診斷：臨床表現（病史、體檢等）－－一種、幾種可能的診斷；影像資料等各種輔助檢查－－驗證或否定、排除影像診斷：影像資料－－病理基礎－－疾病可能；結合臨床表現－－最合理的解釋2020/12/182WillianLeRoyThompson上校的X線三角探索法準確分析X線表現，求得適當模式為此模式仔細構建的鑒別診斷表結合X線、條目及臨床、實驗室資料，尋求最近似診斷二、影像診斷過程的基本環節1、準確分析影像表現（影像征象和基本病變）2、判斷影像的適當模式（基本病變或基本病變組合）3、構建相應的疾病條目（鑒別診斷），部分病例診斷4、影像＋臨床、實驗室資料，尋求最近似的診斷2020/12/1831、準確分析影像表現（影像征象及基本病變）（1）檢查技術是否符合要求影像檢查技術的應用是否恰當；

成像原理圖像質量；檢查技術是否規范檢查技術是否能夠顯示組織結構及病變（2）正常、正常變異的影像表現有關的成像技術人體解剖（大體、斷層、局部）影像解剖（3）異常影像表現的判斷及其意義影像征象－－病理基礎，病變生物學特性2020/12/1842、判斷影像的適當模式綜合分析全部單個征象（主要征象與次要征象，各征象間的關系），確定最基本的病變形態解剖、病理的立體形態重建（設備重建，形象思維）孔慶德“錯誤的模式將導致錯誤的條目，那簡直是一場災難。”2020/12/185WillianLeRoyThompson上校：“一位好的放射學專業工作者必須是一名好的解剖學家和形態學家，必須對X線片所見與其大體和鏡檢病理間的相互關系有清晰的理解。”MauriceMReeder:“X線片對于放射學專業工作者而言正如同病理學家的大體標本，是認識疾病的窗口，是病人在疾病過程中所發生變化的鏡影”影像基礎：解剖學（大體、局解、斷層）病理和病理生理學（病因、機制、形態、轉歸）2020/12/186形象思維用形象來思維，大腦通過大量的個體形象的記憶進行綜合的再現。通過對形象的感知、儲存、識別和慨括，形成反映事物本質的新的形象。影像醫師：從一種或多種檢查方法得到的孤立的、平面的、靜止的影像資料，－－形象思維－－“組裝”成整體的、立體的、運動的形象，更真實的反映病理實質。2020/12/1873、構建相應的疾病條目（鑒別診斷）面廣影像－－疾病；（癥狀－－疾病）常見、少見，特殊（地區性）；病名部分病例回歸影像表現而初診形象的類比：頭腦中儲存的典型形象－－－現實類似形象比較，捕捉兩者的異同提煉出差別所蘊含的意義－－診斷與鑒別診斷2020/12/188邏輯思維直觀感性資料（影像資料）－－概念，概念的聯系－－判斷判斷的聯系－－推理－－結果一般推理：各個征象的組合－－直接用某一病解釋；先心，骨髓炎二分法推理：有或無某一征象，排除某一類疾病；椎體壓縮變扁－－椎間隙剩余法:眾多可能的疾病中，一一排除，不能排除的即為可能診斷2020/12/189經驗思維與直覺和“意會”大量、反復的接觸病例影像－－－簡單、直接的經驗－－－診斷意見；大量的閱片、重復的思考，形成潛在的放射連接模式－－－按熟知的思維模式－－－診斷；或分析直覺：在瞬間爆發出的巨大智慧能量－－豐富的感性經驗和已有知識－－對同類事物長期的深思熟慮意會：？？？2020/12/18104、影像＋臨床、實驗室資料，尋求最近似的診斷條目中每個疾病的發病率，病理和病理生理；病人的年齡、性別、臨床表現、實驗室、治療情況等；縱向知識5、擬似診斷疾病－－－回歸影像學表現解析征象－－一元論多種疾病2020/12/1811多閱讀－－特別是條目，特殊征象，特殊臨床多看片－－特別是正常征象多思考－－特別是有病理結果的病例培養良好的診斷思維習慣MauriceMReeder:“理想的放射學專業工作者必須能把敏銳的觀察力與探測的直覺和瀟灑橋牌手的概率知識結合起來。這些素質和對于細節的注意力能使他或她有別于那些只‘看’片的醫師。”2020/12/1812WillianLeRoyThompson上校的X線三角探索法準確分析X線表現，求得適當模式為此模式仔細構建的鑒別診斷表結合X線、條目及臨床、實驗室資料，尋求最近似診斷三、閱片程序看片－－－－－可能診斷－－看單，明確；再看片、糾正診斷；

看單－－有無臨床擬診病表現2020/12/1813四、影像意見（印象）的幾種形式一、肯定性診斷－－一個疾病診斷見于“一病一征”，即影像學檢查與臨床所考慮的疾病表現一致，且其影像表現是該病相對特異的征象。二、多選性診斷－－多個疾病排隊見于“異病同征”，即二種或二種以上的疾病，影像表現相似，但可根據患者的臨床資料及有關檢查而選出一個診斷（有時按可能性的大小依次排列）。三、不定性診斷－－只報基本病變或征象、影像影像學表現，但憑此征象有能作出疾病的診斷，而且臨床上也缺乏診斷傾向。可能是正常、異常、炎癥與腫瘤、良性與惡性。四、排除性診斷臨床診斷模糊，或慎重起見，需要影像學檢查刪除某些疾患。五、假陰性診斷由于病變處于不為某種影像檢查所發現的早期階段或由于該檢查方法的局限性，影像學上無陽性發現。此類情況常需追蹤復查或作其它檢查。2020/12/1814

基本診斷意見的必要補充特別是與治療方案、手術有關的侵犯范圍、部位、并發癥

必要的建議目的：明確診斷明確范圍、并發癥內容：其他影像手段實驗室檢查臨床表現及治療過程2020/12/1815稻子與稗子2020/12/1816影像征象影像征象在影像學診斷中非常重要，特別是一些典型征象往往能起到關鍵的診斷作用。別人悟通體會的事理永遠不可能變成自己的，除非你能從中自己悟通才能納為己用。所謂病變大難定位，病變小難定性。于典型中找不典型，于