心力衰竭患者自護行為、身體意識與衰弱[復制]性別[單選題]*○男○女年齡[填空題]*_________________________________您的文化程度[單選題]*○小學及以下○初中○高中/中專○大學(含大專、本科)以上宗教信仰[單選題]*○有○無婚姻狀況[單選題]*○已婚○未婚○離異○喪偶居住地[單選題]*○城市○農村○城鎮是否在職[單選題]*○是○否○退休醫療費用支付方式[單選題]*○省醫保○市醫保○新農合○職工醫保○自費心衰病程（分段）[單選題]*○<1年○1~3年○3~5年○>5年心功能分級[單選題]*○I級○Ⅱ級○III級○IV級合并癥指數得分[填空題]*_________________________________身體意識[矩陣量表題]*非常不符合比較不符合有的不符合中立有點符合比較符合非常符合1.我能夠意識到自己身體對于不同類型食物的反應差別。○○○○○○○2.當我撞到東西傷到自己時，我總是可以知道這是否會留下淤青。○○○○○○○3.我總是能夠知道自己是否已經精疲力竭到第二天會渾身酸痛。○○○○○○○4.當我吃某些食物時，我總是能夠意識到自身能量狀態的變化。○○○○○○○5.在患感冒之前，我總是能有所察覺。○○○○○○○6.我能夠在不量體溫的情況下，就感受到自己已經發燒了。○○○○○○○7.我能夠區分由于饑餓而產生的疲倦和由于缺乏睡眠而產生的疲倦之間的差別。○○○○○○○8.我能夠準確地預測到自己在一天中的哪個時間會犯困。○○○○○○○9.我能夠意識到自己-天中的生理活動周期。○○○○○○○10.我不會注意到自己身體運作的季節性規律周期。○○○○○○○11.我一-起床就會知道自己今天是否精力充沛。○○○○○○○12.當我準備睡覺時，我能夠知道自己當天晚上將會睡得怎么樣。○○○○○○○13.當我疲倦時，我能夠注意到身體的不同反應。○○○○○○○14.我能夠注意到身體對天氣變化的特定反應。○○○○○○○15.我能夠預測為了在第二天早.上醒來時有充足的精力，我今晚需要多少的睡眠。○○○○○○○16.當我的運動習慣發生變化時，我可以非常準確地預測這將如何影響我的精力。○○○○○○○17.我知道自己有一-個最合適的睡覺時間。○○○○○○○18.當餓過頭時，我能夠注意到身體出現的特定反應。.○○○○○○○衰弱量表[矩陣量表題]*否是1.您上周多數時時間感到疲勞嗎？○○2.您能上一層樓梯嗎？○○3.您能行走一個街區(500米)的距離嗎？○○4.您患有五種以上的疾病嗎？（心臟病、高血壓、卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺病、哮喘、關節炎、骨質疏松）○○5.您最近1年內體重下降超過5%了嗎？○○第一部分：自我護理維持[矩陣量表題]*很少有時經常總是1.測體重○○○○2.檢查腳踝是否水腫○○○○3.預防感冒（接種流感疫苗，避免接觸患者群）○○○○4.進行一些身體活動○○○○5.鍛煉30分鐘○○○○6.定時復查○○○○7.低鹽飲食○○○○8.外出吃飯或聚會時，要求低鹽飲食○○○○9.漏服某種藥物○○○○10.采用某種措施提醒吃藥（藥盒、提示）○○○○第二部分：自我護理管理[矩陣量表題]*沒有有心力衰竭最常見的癥狀是呼吸困難和踝關節水腫，再近一個月中，您有過呼吸困難或踝關節水腫嗎？（請圈出一個答案）○○標題[矩陣量表題]*從未出現此類癥狀未意識到較慢較快快非常快11.在近一個月中，如果您出現過呼吸困難或者踝關節水腫......您多久意識到它是心衰癥狀○○○○○○自我護理管理[矩陣量表題]*下面列舉了心力衰竭患者的一些治療建議，當您出現呼吸困難或踝關節水腫時，您有多大可能性遵從這些治療建議？不可能比較可能可能非常可能12.減少飲食中鹽的攝入量○○○○13.減少液體攝入量○○○○14.增加利尿劑○○○○15.咨詢醫護獲取指導○○○○自我護理管理[矩陣量表題]*沒有采取任何措施不確定比較確定確定非常確定16.您想想您在最近一次呼吸困難或水腫時所采取的措施......您認為采取措施有幫助嗎○○○○○第三部分：自我護理信心[矩陣量表題]*一般情況下，您有多少信心做到以下幾點？不自信比較自信自信非常自信17.使自己沒有