歐洲早產兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南(2013版)北京愛育華婦兒醫院張悅EuropeanconsensusguidelinesonthemanagementofNRDSinPretermInfants---2013Update

SweetD,CarnielliV,GreisenG,etal.

Neonatology,2013,103(4):353-368中華兒科雜志，2014年10月第52期第10卷200720102013EuropeanconsensusguidelinesonthemanagementofNRDSinPretermInfants---2013Update

SweetD,CarnielliV,GreisenG,etal.

Neonatology,2013,103(4):353-368中華兒科雜志，2014年10月第52期第10卷200720102013概述更新包括了自2010年以來Coehrane系統評價和醫學文獻中的最新證據，并采納了一種新的證據評估分級系統(GRADE)。以往關于早期肺表面活性物質和持續氣道正壓通氣治療的推薦目前擁有了更堅定的循證依據。對產房復蘇、穩定生命體征等內容進行較大擴充。生命體征穩定后的氧療目前仍存在一定的爭議，但是在獲得更多的證據之前，血氧飽和度的目標范圍不應低于90％。支持治療對于超早早產兒仍然極為重要。呼吸窘迫綜合征(RDS)呼吸窘迫綜合征(RDS)是由于肺表面活性物質缺乏及肺組織結構不成熟所致，主要見于早產兒，但足月兒也可發生。自然病程為出生時或生后短期內發病，生后2d內進行性加重。臨床表現：氣促呻吟青紫進行性呼吸困難吸氣性三凹征呼吸窘迫綜合征(RDS)

X-線表現：

4級

I級：兩肺野透光度減低，可見均勻散在的細小顆粒和網狀陰影。II級：支氣管充氣征

III級：兩肺野透光度減低，心緣模糊，膈緣模糊

IV級：“白肺”呼吸窘迫綜合征(RDS)

由于預防性使用肺表面活性物質及超早期持續氣道正壓通氣(CPAP)治療，導致RDS的具體定義更加困難。VermontOxford新生兒協作網對新生兒RDS的定義為：吸室內空氣時患兒血氧分壓(PaO，)<50mmHg(6．6kPa)(1mmHg=0．133kPa)，存在中央性紫紺，需吸氧才能維持PaO>50mmHg(6．6kPa)，并伴有典型胸部x線表現，2010年歐洲新生兒協作網的數據顯示RDS發病率胎齡24～25周為92％胎齡26～27周為88％胎齡30～31周為57％近年來大型臨床試驗表明胎齡26～29周患兒接受早期CPAP治療后，約有50％無需氣管插管或肺表面活性物質治療。RDS的防治目標盡早干預盡可能提高存活率同時最大程度減少潛在的不良反應產前預防產房復蘇肺表面活性物質的治療復蘇后用氧無創機械通氣機械通氣敗血癥的預防性治療支持治療一、產前預防1．應將存在極早早產高危風險的孕婦轉運到具有診治RDS經驗的圍產中心(C)。2．對所有孕23～34周存在早產風險的孕婦應給予單療程產前激素治療(A)。3．再次出現早產征象時，如果距第1個療程產前激素治療超過2～3周且胎齡<33周可給予第2個療程治療(A)。產前激素治療的最佳時間是距分娩24h至7d內，超過14d則療效降低。一、產前預防4．對未足月接受剖宮產的孕婦也應考慮產前激素治療(B)。5．對未足月胎膜早破的孕婦應給予抗生素治療以降低早產風險(A)。-阿莫西林克拉維酸鉀導致新生兒NEC的可能。6．對可能早產的孕婦應考慮短期保胎藥治療，以爭取時間完成一個療程產前激素治療和(或)將孕婦安全轉運到圍產中心(B)。對先兆早產孕婦使用硫酸鎂可以降低新生兒腦癱的發生率。對既往有早產病史及宮頸過短的產婦進行孕激素補充治療可以延緩早產的發生。二、產房復蘇1．盡可能延遲鉗夾臍帶至少60S，同時將新生兒置于低于母親的位置，促進胎盤一胎兒輸血(A)。

紅細胞壓積↑后續輸血↓NEC發生率↓

腦室內出血發生率↓約50％。二、產房復蘇2．復蘇時應使用空氧混合儀控制吸氧濃度。生后應在患兒右手使用脈搏血氧儀監測心率和血氧飽和度，復蘇初始吸入氧濃度控制在21％～30％，之后根據脈搏、血氧情況進行調整(B)。目前已明確，使用100％純氧進行復蘇與使用空氣進行復蘇相比，前者會增加足月和近足月新生兒病死率。100％純氧對早產兒可能同樣有害。3．對存在自主呼吸的患兒可以通過面罩或鼻塞給予CPAP復蘇，壓力至少設定在5～6cmH，O(A)。吸氧導管或氧氣面罩氣流充氣式氣囊自動充氣式氣囊（不能用于常壓給氧）T組合復蘇器二、產房復蘇4．氣管插管僅用于經面罩正壓通氣無效的患兒。對需要插管維持生命體征穩定的患兒應給予肺表面活性物質治療。5．產房復蘇時應將胎齡<28周早產兒置于塑料袋中或包裹在塑料薄膜中并置于遠紅外輻射臺，減少低體溫發生風險(A)。6．新生兒復蘇時置于遠紅外臺上，應在10min內實現伺服控制，避免過熱(B)。三、肺表面活性物質治療PS的制劑人工合成的(無蛋白)天然的(來自動物肺組織)產品PS的劑量固爾蘇初始劑量200mg／kg治療RDS效果優于100mg/kg固爾蘇或貝拉康坦(A)。一項隨機試驗表明兩劑效果優于單劑，一項豬肺磷脂注射液(固爾蘇)研究發現三劑與單劑相比可以降低病死率(13％比21％)，降低肺氣漏發生率(9％比18％)。傳統標準治療方法是：PS+MV(INSURE)技術：插管+PS→拔管→CPAP減少機械通氣，降低支氣管肺發育不良(BPD)發生率。PS的治療1．對RDS患兒應使用天然制備的肺表面活性物質制劑。2．早期使用肺表面活性物質策略應標準化，但是出現以下情況時應在產房開始使用肺表面活性物質：如未接受產前激素治療的超早早產兒或者需要氣管插管復蘇的患兒。3．對RDS患兒應盡早開始肺表面活性物質治療。

胎齡<26周FiO2>0．30胎齡>26周FiO2>0．40PS的治療4．固爾蘇初始劑量200mg／kg治療RDS效果優100mg/kg固爾蘇或貝拉康坦(A)。5．考慮使用INSURE技術。對較成熟的患兒，肺表面活性物質治療后通常就能夠拔管使用CPAP或經鼻間歇正壓通氣(NIPPV)，但臨床醫生必須判斷患兒是否能夠耐受。6．如果存在RDS進展的跡象，如持續需氧或機械通氣則應給予第2劑，甚至是第3劑肺表面活性物質治療(A)。四、復蘇后用氧1．接受氧療的早產兒血氧飽和度應控制在90％～95％(B)。85%-89%相比90％～95％第一個發表的研究結果顯示低血氧飽和度組存活患兒ROP發生率降低一半，但是病死率上升4％。通過對英國、澳大利亞和新西蘭BOOSTⅡ試驗中共2631例早產兒的數據進行中期Meta分析證實了這一發現，但是只有胎齡<27周的患兒病死率上升。2．肺表面活性物質治療后，應快速降低FiO2，避免出現血氧高峰(C)。3．應避免患兒出生后血氧飽和度(SaO2)的波動(C)。五、無創呼吸支持1．對于所有RDS高危新生兒，例如胎齡<30周而無需機械通氣，應在出生后立即開始CPAP，直到臨床情況好轉并平穩(A)。2．CPAP設備并不重要，但應使用較短雙鼻孔塞或面罩，起始壓力應設定在至少6cmH2O，之后CPAP壓力取決于患兒臨床病情、氧合和灌注情況(D)。3．RDS最佳治療方案是在CPAP同時盡早開始肺表面活性物質治療(A)。4．NIPPV可以減少CPAP無效患兒拔管失敗的風險，但NIPPV與CPAP比較可能不具備明顯的遠期優勢(A)。六、機械通氣策略機械通氣策略

1．其他呼吸支持治療無效時應使用機械通氣(B)，盡量縮短機械通氣時間，以減少對肺組織的損傷(B)。2．應使用目標潮氣量通氣以縮短呼吸機使用時間，降低BPD發生率(A)。常頻通氣模式下平均氣道壓力6～7cmH2O,HFOV持續肺擴張壓8～9cmH2O時一般能成功拔管。對于極早早產兒，延長一段時間低頻率機械通氣并不能提高拔管成功率。3．高頻振蕩通氣可作為搶救性治療(B)。4．撤機過程中可允許中等程度高碳酸血癥，但需保持pH>7．22(B)。5．低碳酸血癥會增加BPD和腦室周圍白質軟化發生風險，應避免發生(B)。機械通氣6．咖啡因可用于治療新生兒呼吸暫停并能促進撤機(A)。咖啡因也可用于存在需要機械通氣風險的患兒，如需要使用無創呼吸支持的出生體重<1250g的患兒(B)。

出生后10天內開始應用，首次負荷量為20mg/kg.d，以后5mg/kg.d維持，可酌情持續使用至PMA34周7．對機械通氣1～2周后仍不能拔管的患兒可使用短療程低劑量或極低劑量地塞米松治療，促進拔管(A)。機械通氣策略

(一)咖啡因治療咖啡因治療應作為極早早產兒RDS常規治療的一部分以提高拔管成功率，降低BPD發生率。

該研究將2006例出生體重<1250g的新生兒隨機分組，在出生后10d內開始分別給予咖啡因和安慰劑，并持續給藥直到臨床醫生認為可以停藥。結果發現咖啡因治療組與安慰劑組相比平均提早l周撤機，并且BPD發生率顯著降低：隨訪18個月同樣顯示咖啡因組預后得到改善，患兒病死率或神經系統殘疾發生率降低，腦癱和認知落后發生率降低。隨訪第5年時，兩組之間差異無統計學意義，但同時也沒有出現負面影響。機械通氣策略

(二)可允許性高碳酸血癥盡管目前尚無明確證據表明可允許性高碳酸血癥能改，但是可允許性高PaCO，水平可以縮短機械通氣時間，并已用于臨床。該方案所允許的pH水平：<5d內最低為7．22，

>5d之后為7．20。機械通氣策略

(三)出生后激素治療地塞米松可以有效促進拔管，降低BPD發生率，但存在明顯的遠期不良反應，包括出生第1周內使用激素會增加發生腦癱的風險。患兒發生BPD的風險越大，激素治療越有可能利大于弊。目前不推薦超早期和大劑量激素治療。2010年美國兒科學會推薦對出生1～2周后仍依賴呼吸機的患兒可考慮使用低劑量地塞米松[<0．2mg／(kg·d)]治療。地塞米松[0．05mg／(kg·d)氫化可的松潛在不良反應更小七、敗血癥的預防性治療1．可以使用抗生素治療RDS患兒直至排除敗血癥，但應盡可能使用窄譜抗生素并縮短療程。常用方案包括青霉素或氨芐青霉素聯合一種氨基糖苷類(D)。一旦排除敗血癥應立刻停用抗生素(C)。2．在侵襲性真菌感染高發的中心，推薦對出生體重<1000g或胎齡≤27周的患兒預防性使用氟康唑，出生后第1天開始給藥，每次3mg／kg，每周2次，連續用藥6周。八、支持治療(一)體溫、液體和營養管理1．應始終維持體溫在36．5～37．5℃(C)。2．患兒置于暖箱時，起始靜脈補液量應為70-80ml/(kg·d)，極度不成熟患兒可能需要更多(D)。3．應根據血清鈉水平和體重丟失情況調整補液量(D)。4．出生后數天內應限制補鈉，尿量增多后逐漸開始補鈉，同時密切監測液體平衡和電解質水平(B)。5．應在生后第1天開始腸外營養以避免生長受限，如果耐受良好，應快速加至蛋白3．5g／(kg·d)，脂肪乳劑3．0g／(kg·d)(C)。6．應在出生后第1天開始微量腸內喂養(B)。八、支持治療(二)血壓、組織灌注的維持及動脈導管開放的治療八、支持治療1．如果確定存在組織灌注不良，應積極治療低血壓2．血紅蛋白水平應維持在正常范圍(D)。推薦接受呼吸支持治療患兒的血紅蛋白閾值在生后第1周為120g／L，第2周為110g／L，之后為90g／L。3．消炎痛和布洛芬治療PDA效果相同，但布洛芬較少引起一過性腎功能衰竭和NEC(A)。九、其它1．妊娠39周前不應對低危產婦進行選擇性剖宮產(B)。2．吸人一氧化氮治療早產兒RDS無明顯效果(A)。3．肺表面活性物質可用于改善肺出血患兒的氧合，但可能不能改善遠期預后(C)。4．肺表面活性物質治療BPD患兒只有短期效果，因此并不推薦(C)。

總結肺臟B超在NRDS診斷中的價值X-ray胸部CT肺臟B超（肺水腫，肺不張，肺氣腫，胸腔積液）

床旁肺臟超聲對新生兒肺疾病診斷與鑒別的臨床價劉敬

封志純中華兒科雜志,2016,54(03):227-230.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2016.03.017RDS的B超表現(1)不僅可以有肺不張，也可以有不同程度的肺水腫甚至胸腔積液；(2)不但雙側病變的性質與程度可以不一致，甚至同一側肺臟的不同肺野，病變性質與程度也可以不一致，如一側以肺實變為主，另一側以肺水腫為主；或者一個肺野以水腫和(或)積液為主(15%～20%的RDS存在不同程度的單側或雙側胸腔積液)，而另一肺野以肺實變為主要改變。RDS和TTN的B超鑒別TTN主要表現為肺水腫，而RDS則表現為肺實變伴支氣管充氣征或支