醫院神經外科CT檢查診療常規（一）顱腦CT檢查【檢查方法】顱腦CT主要采用橫斷面（軸位）掃描，有時加用冠狀斷面掃描。橫斷掃多采用以聽眥線（外耳孔與外眥聯線）為基線，依次向頭頂連續掃描10個層面，層距10mm。目前蝶旋CT能夠進行更薄層面的CT掃描，同時掃描時間更短，通過三維重建，能更好地顯示顱內的結構。根據病情平掃之后再行增強掃描。有時為了顯示小腦腦橋角池或鞍上池的小腫瘤，可進行腦池造影CTo【正常表現】CT診斷主要依據是觀察組織密度差異。顱骨為最高密度白影，CT值+1000HU。比竇與乳突氣房內含空氣為最低黑影，CT值為-lOOOHu。充以腦脊液的腦室、腦池為低密度，CT值為0T6Hu。腦皮質為薄層白帶狀影，飾質為深淺不等的灰影，皮質和髓質之間常有清楚的分界線，尾狀核密度較高，血管與腦實質密度相仿，松果體及脈絡從常發生鈣化而呈高密度影、CT值取決于鈣含量，約40-400Hu。正常兩側腦實質密度對稱，不應出現一側高或低密度區。腦室和腦池在不同層面顯示D側腦室邊界清楚。輪廓整齊，形狀及大小對稱；透明隔與三腦室在較低層面中線上。蛛網膜下腔為薄層低密度帶，位于顱骨內板與腦皮質之間；半球縱裂顯示較高層面，為位于中線的低密度帶，外側裂池對稱位于兩側。鞍上池呈五角星形，在鞍上池前1/3可見視神經交叉。四疊體池居后方，外形不整，四疊體突入池的前方。環池呈窄帶狀圍繞中腦周邊。顱后窩層面可見第四腦室位于中線，呈馬蹄形。可見小腦腦橋角池和枕大池。枕大池變異大，常誤認為異常。增強檢查時血中含碘量增加，使血管和組織密度增加，腦血管可顯影。靜脈竇與腦室脈絡膜叢均因血中含碘量增強而使影像清楚。【CT掃描的結果分析】1、腦實質基本病理改變直接顯示病灶是CT診斷的顯著優點。與周圍正常密度相比，病灶可呈低密度、高密度和等密度。（1）低密度病灶指病灶密度低于正常腦實質密度，一些腫瘤內大片壞死及囊性腫瘤均顯示低密度灶，此外，腦水腫、腦梗死、腦膿腫、囊腫和液體積聚也為低密度灶。(2)高密度病灶是指病灶密度高于正常腦實質密度。見于一些腫瘤和腦膜瘤、髓母細胞瘤、顱咽管瘤的鈣化和顱內出血如腦出血等。(3)等密度病灶指病灶密度與正常腦實質密度相等或近似。此時，可?從兩方面推測：-是病灶周圍有水腫襯托出來，二是腦室出現移位變形，中線結構向對側移位。2、腦室與腦池的變化腦室改變為腦室擴大，變形及移位。腦室擴大可分系統性和局限性兩類。系統性擴大多因腦脊液循環受阻，如四腦室內腫瘤等，梗阻平面近側因腦室壓力增高而擴大，所含腦脊液增多，乂稱腦積水。局限性腦室擴大多由于腦室壁完整性受損，或為局部牽拉性擴大。腦室變形及移位多因腦內占位性病變直接推壓腦室所致。腦池變化有擴大、變形和移位。例如鞍上腫瘤可引起鞍上池充盈缺損;腦皮層萎縮則可見蛛網膜下腔擴大。【常見疾病的CT表現】顱腦CT檢查的適應證是非常廣泛的。因為在顱腦病變診斷上，CT不但對占位性病變能顯示出病理組織密度的高低、體積的大小和部位的深淺，對?一些非占位性病變或退行性萎縮性病變也能有所啟示。1、腦瘤CT對確定有無腫瘤，大多數可作出定位與定性診斷常見腦瘤有膠質瘤，腦膜瘤，垂體瘤，顱咽管瘤，聽神經瘤以及轉移瘤等。可根據瘤體本身的表現和對周圍組織的影響進行定位和定性。常見腦瘤多有典型CT表現，70%-80%的病例可作出定性診斷。例如惡性膠質瘤常見于低密度，增強掃描環狀增強，且壁上常見結節，周圍低密度水腫帶明顯。腦膜瘤多表現為均勻高密度，邊界清楚，且與顱骨、大腦鐮或小腦幕相連，增強掃描有明顯均勻增強效應。轉移瘤呈多發灶、多在腦周邊，呈小的低、高或混雜密度，增強效應多明顯。鞍上有增強的稍高密度灶多為垂體瘤向鞍上延伸。顱咽管瘤多為混雜密度，往往有蛋殼樣鈣化。松果體瘤出現在松果體區，呈稍高密度并點狀鈣化、增強明顯，聽神經瘤為腦橋小腦角區的低或稍高密度病灶，有增強，同時可見內聽道擴大與破壞。四腦室受壓變形。幕下CT掃描常出現偽影，腫瘤常被漏診或誤診，應再進行MRI檢查明確診斷。2、顱腦外傷CT檢查腦外傷安全、迅速、方便、能確定顱骨骨折、腦挫傷、顱內血腫及其他合并癥。(1)顱內血腫：根據出血部位分為腦內和腦外血腫，后者又分為硬膜外及硬膜下血腫。1)硬膜外血腫表現為顱骨內板下方梭形均勻高密度影，常有輕度占位表現。兩周后，血腫內紅細胞及蛋白質逐漸被分解和吸收，其密度也相應下降為等密度或低密度。硬膜外血腫常伴發局部骨折及頭皮下血腫。2)硬膜下血腫表現為顱骨內板下方新月狀，薄層廣泛均勻高密度區。由于血腫體積大并以外周包繞和壓迫大腦半球，壓迫腦室，中線結構被推向對側。亞急性期，形狀不變，呈等密度，可借助于灰、白質界線與顱骨間距離增寬來確定。3)急性腦內血腫表現為腦內圓形或不整形均勻高密度區，輪廓銳利，周圍有腦水腫。如血液流入腦室或蛛網膜下腔，則積血處呈高密度影。CT對診斷多發與復合血腫較為可靠。(2)腦挫裂傷：腦組織發生一定程度的挫傷、裂傷、出血和水腫等。單純挫傷以腦水腫為主，CT平掃見邊緣模糊的低密度區，病灶較大時可有占位征象。腦挫裂傷常合并腦內出血，平掃表現為邊緣模糊的低密度區有多發點狀及片狀致密影。3、腦血管病CT能及時確診腦血管病，如腦出血或腦梗死，對迅速制定治療方案和改善預后有重要價值。(1)高血壓性腦內血腫：常見于高血壓動脈硬化患者。血腫好發基底節區或(和)丘腦。CT表現為圓形、橢圓形高密度影。血腫的表現與病期有關。新鮮血腫為邊緣清楚，密度均勻的高密度區，2-3d后血腫周圍出現水腫帶；約一周后，血腫周邊開始吸收，呈溶冰狀；約4周后則變成低密度灶；2個月后則成為低密度囊腔。CT可反映血腫形成、吸收和囊變的演變過程。增強掃描于吸收期可見環狀增強，囊變期，則無增強。此外，可見占位征象。基底節區與丘腦的血腫易破入腦室，破入腦室內的大血腫死亡率高，預后差。有時伴發腦積水和病側腦室外擴大。主要由于腦脊液循環梗阻所致。(2)腦梗死:1)缺血性腦梗死較常見，系供血區缺血、缺氧致腦組織壞死。發病24h內CT可無陽性發現；廠2周內由于缺血性腦水腫，累及皮質和髓質，多為楔形輕度低密度區，水腫范圍大時可有占位征象；2-3周病灶變為等密度，與腦水腫消失和巨噬細胞反應有關；4-6周病灶發生液化和瘢痕形成，呈邊緣銳利的低密度區，鄰近腦室發生牽拉擴大，腦皮層溝增寬，甚至中線結構移向患側。腔隙性腦梗死系因小的終末動脈閉塞，好發于基底節區和腦干，表現為直徑小于1.0cm的邊緣清楚的低密度灶。2)出血性腦梗死因抗凝治療后血栓碎裂變小，向遠側游動并再度發生栓塞，已壞死的血管因血液再通，動脈壓增高致血管破裂而出血。好發皮層和基底節區。表現為大片低密度區內出現點片狀高密度影。(3)腦動脈瘤：好發于腦底動脈環，臨床表現為壓迫癥狀和瘤體破裂所致蛛網膜下腔出血。直徑小于1.0cm時，CT平掃可不顯示。直徑小于5mm,即增強掃描亦難發現。較大的動脈瘤增強時呈圓形或類圓形致密影。動脈瘤破裂出血，CT可顯示血液在蛛網膜下腔、腦內和腦室內分布情況。蛛網膜下腔空血表現為腦池、蛛網膜下腔彌漫或局限性密度增高。出血的部位和程度可有助于判斷動脈痛的部位。螺旋CT血管成像和三維成像可顯示動脈瘤及其具體位置，對手術有重要參考價值。(4)腦血管畸形：平掃時，小的腦血管畸形不易發現，較大病灶顯示為不均勻密度和不規則團狀影。有出血或鈣化則表現為高密度灶。如無血腫則無占位變化。增強掃描常顯示輪廓清楚的團狀影或不規則形的密度較高的畸形血管影以及粗大迂曲的輸入和引出血管。3、炎癥及寄生蟲病(1)腦膿腫：CT對腦膿腫的診斷非常重要，既可確定膿腫的有無及其位置、大小、數目和多房性等，還可引導進行手術引流，并觀察膿腫的演變。病變多發生在灰白質交界處。在急性局限性腦炎階段表現為邊緣不清的低密度區及占位征象。膿腫形成后，則呈邊緣密度稍高中心密度低的病灶，周圍廣泛水腫。增強掃描可見膿腫壁呈薄的均勻一致的環形增強影,為膿腫壁上毛細血管充血和血腦屏障破壞所致。膿腫由急性轉為慢性的過程中，膿腫壁越來越清楚，周圍水腫帶變窄，最后完全消失。臨床上兒童和青少年癲癇常因小膿腫引起。(2)腦寄生蟲病：CT可直接顯示病灶特征，常可確診。1)腦囊蟲病:CT表現為單發或多發的小結節或卵圓形小囊狀低密度區，大小0.5-1cm。增強掃描見環狀強化。2)腦包蟲病：CT表現為邊界清楚銳利的類圓形巨大囊性病灶，囊壁常有鈣化。周圍無水腫，有占位征象。充囊壁強化。4、其他CT可直接顯示某些先天畸形和新生兒疾病，如結節性硬化，先天性腦穿通畸形囊腫，先天性四腦室中、側孔閉鎖和新生兒窒息等。CT檢查可以顯示脫髓鞘疾病及腦萎縮病灶并作出定量診斷。CT還可用于腦瘤術后，化療和放療以及腦積水分流術后隨診觀察。【顱腦CT檢查適應證】1、顱腦損傷CT確定顱內血腫和腦挫裂傷比較容易而且可靠。顱內血腫在急性期表現為邊界清楚的均勻高密度灶，可顯示血腫的位置、大小和范圍，并能明確有無并發其他的腦損傷。依據血腫密度與形狀變化可分為：(1)急性硬膜外血腫：表現為顱骨內板下方局限性梭形均勻高密度區，與腦表現接觸緣清楚。占位表現較輕微。(2)急性硬膜下血腫：表現為顱骨內板下方新月形，薄層廣泛的均勻高密度區。亞急性期形狀不變，但多為高或混雜密度或等密度。等密度血腫需依腦室與腦溝移位來確定。慢性期血腫呈低密度，也可呈等密度。(3)急性腦內血腫：表現為腦內圓形或不整形均勻高密度區，輪廓清楚，周圍有腦水腫，破人腦室或蛛網下腔時，可見積血處高密度影。(4)腦挫裂傷：表現為邊界清楚的大片低密度水腫區，區內有斑片狀高密度出血灶。單純腦挫傷只表現為低密度水腫區，邊界清楚,于傷后幾小時至三天內出現，以12-24小時最明顯，可持續幾周。(5)慢性硬膜下積液：表現為顱骨內板下方新月形或半月形近于腦脊液的低密度區。多見于額顆區，累及一側或兩側，無或只有輕微占位表現。慢性硬膜下積液多見于腦外傷后，也可能是慢性硬膜下血腫的表現之一。2、腦瘤CT對?腦瘤的定位定性診斷相當可靠，定性也優于其他方法，先進CT對直徑不小J--0.5cm的病灶亦能清楚顯示。根據顯影病灶的位置和腦室、腦池的改變多不難確定腫瘤位置，結合冠狀面與矢狀面的圖像重建，可顯示出腫瘤在三維空間的位置，使定位診斷更為準確。常見腫瘤多有典型的CT表現，70%-80%的病例可做出定性診斷。例如，腦膜瘤多表現為高密度、邊界清楚、球形或分葉狀病灶，且與顱骨或小腦幕或大腦鐮相連。增強后明顯強化。腦轉移瘤多在皮層及皮層下區，呈小的低、高或混雜密度病灶，增強后呈環狀強化或均勻強化，病灶多發對診斷意義較大。鞍上低或混雜密度病灶，有增強多為顱咽管瘤。聽神經瘤為橋小腦角區低或稍高密度病灶，有增強，同時可見內聽道擴大與破壞。3、腦血管病(1)高血壓性腦內血腫：CT表現與血腫的病期有關。新鮮血腫為邊緣清楚、密度均一的高密度區。CT值約為50-70HUo。2-3天后血腫周圍出現水腫帶。約一周后周邊開始吸收密度變淡。約4周后則變成低密度的邊緣整齊的軟化灶。血腫好發于基底節和丘腦區，且破人腦室的幾率較高。血腫破入腦室可不同程度地緩沖由血腫而引起的顱內壓增高，但腦室內積血亦可引起腦脊液循環梗阻，導致腦積水而使顱壓增高加重。然而由腦室內積血引起的腦積水畢竟少見。腦室內積血較腦實質血腫的吸收快而迅速，多于一周內完全吸收消散。(2)腦梗死:缺血性腦梗死多發生于大腦中動脈供應區，動脈主干閉塞多累及多個腦葉的皮質和髓質，呈扇形或楔形，邊界不清，有占位表現。增強后出現腦回狀或斑狀強化。由終末小動脈閉塞引起的腔隙性梗死多見于基底節區和頂葉放射冠區，表現為直徑小于1cm的邊界清楚低密度灶，無占位效應。出血性腦梗死表現為大片低密度區中出現不規則的略高密度出血斑。(3)動靜脈畸形與動脈瘤：顯然CT對動靜脈畸形和動脈瘤的診斷不如MRI和DSA可靠。但CT診斷其并發癥卻很準確。部分病例CT亦可作出定性診斷。動脈病好發于基底動脈環或交通支動脈，平掃呈類圓形略高密度影，邊界清楚，無占位效應，增強后均一明顯強化。動靜脈畸形多表現為不規則低密度灶中見斑點狀鈣化，亦無占位表現，增強掃描可見明顯強化和病灶周圍異常強化、迂曲粗大的血管影。動脈瘤畸形破裂出血可見蛛網膜下腔、腦內或腦室積血影。4、腦部退行性疾病即腦萎縮。彌漫性腦萎縮表現為腦室、池系均勻對稱性擴大與腦溝、裂增寬變深。局限性腦萎縮可以單獨存在，但多數為某些疾病后表現，或與某些疾病伴行。見于腦血管病性萎縮。老年性癡呆、阿爾茨海默病、Pick病、皮層下動脈硬化性腦病、Huntington舞蹈病等。5、炎癥性疾病典型腦膿腫表現為邊緣密度稍高中心密度低的病灶，增強后呈薄壁環狀強化。無論膿腫大小如何，以及數目多少，均可表現為廣泛的水腫區，部分腦膿腫增強后征象不典型，與腦瘤不易鑒別。在急性腦炎階段可僅表現為邊緣不清的低密度區，增強后不強化，與其他類型腦炎不易鑒別。各種類型腦炎的CT表現無特異性，多表現為一個腦葉或數個腦葉內的局灶性低密度區，占位表現不明顯，增強后不強化，其CT征象與腦梗死不易鑒別，應結合臨床才能作出診斷。6、脫髓鞘疾病表現為側腦室周圍白質區對稱性略低密度斑，CT值較梗死灶略高，部分可融合成片狀，無占位表現，多伴程度不等腦萎縮。此征象見于多種疾病，如皮層下動脈硬化性腦病、阿爾默氏病、多發性硬化等。多發性硬化的低密度斑還見于基底節區、小腦半球和腦干，CT往往不能顯示。7、其他CT對于有形態改變的腦部病變結核病、顱內寄生蟲病、蛛網膜囊腫和有腦室改變的疾病，如腦先天發育異常、腦萎縮均有診斷價值。(二)脊柱CT檢查【脊椎退行性變的CT表現】病變可以發生在椎間盤間隙和兩側后椎間關節。每個椎間隙的檢杳范圍應從上一個椎體的椎弓根起到下一個椎體的推弓根止，掃描層面應與椎間隙平行。脊椎退行性變多見活動范圍較大的腰椎和頸椎。病變脊椎可見椎體增生、椎間盤突出、后縱韌帶增生骨化、黃韌帶肥厚、椎后小關節增生。以腰椎退行性變最為常見。早期改變為纖維環的放射狀“撕裂因為環尚未斷裂導致一個薄弱點，該區域內的臨核向四周擴展，雖然仍包含在椎間盤的后緣內，但可向最薄弱點突出，突出部分由變薄的環和環內的隨核組成。當一個或更多的撕裂波及椎間盤后緣時，可出現環真正破裂，可引起附近神經的壓迫。椎間盤后緣于中線偏向外側處（后側型突出或疝出）、或正中線處（中央型）的突出和破裂最為常見，側緣型破裂最少見。脊椎退行性變的CT表現有：①椎間盤后緣變形；②硬膜外脂肪移位；③硬膜外間隙中的軟組織密度；④硬脊膜囊變形；⑤神經根鞘的壓迫與移位；⑥突出的髓核鈣化。【椎管內腫瘤的CT表現】在腫瘤與非腫瘤病變之間，各種類型的腫瘤之間，有時甚至腫瘤與正常組織之間，CT值測量也是缺乏鑒別意義的。然而明顯的密度差異對囊腫，低密度腫瘤、高密度病變或鈣化的識別卻很有幫助。椎管內腫瘤的鈣化或骨化是罕見的，但脊柱骨質的狀況對診斷卻是很有幫助的，如轉移性病變常有骨質破壞，而侵蝕或穿鑿狀改變則見于生長緩慢的膨張性病變。髓內腫瘤的特征為脊髓節段的增寬或口徑增大，而髓外腫瘤則表現為脊髓的受壓變形、移位,極大多數腫瘤與周圍結構無明顯密度差異，即使靜脈造影后也不出現選擇性增強或碘濃度差異，需借助甲糖葡胺脊髓造影輔助診斷。【脊椎外傷的CTX線表現】CT軸面掃描圖適合于診斷脊髓壓迫、測定椎管的大小和椎管內有否碎片存在，常見的損傷類型為椎體的“爆裂”、椎弓斷裂或崩解，椎管失去正常形態。椎管變形和椎管內游離骨碎片等導致脊髓受壓和損傷。脊髓出血可表現為高密度區，但外傷所致的脊髓水腫并不能顯示，尤應注意的是伴有退行性