12/12心內科主任查房問題及回答1、STEMI進行靜脈溶栓治療的時間窗口及判斷溶栓成功的標志？答：時間窗口：起病時間<12小時，ST段抬高的心肌梗死，發病時間已達12－24小時，但若有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。溶栓成功的直接依據：①根據冠脈造影直接判斷。溶栓成功的間接依據：②心電圖抬高的ST段在溶栓后2小時內回降>50％；③胸痛于2小時內基本消失；④溶栓后2小時內出現再灌注心律失常；⑤血清CK-MB酶峰值提前出現（14小時內）。2、左心功能不全的臨床特點是什么？（1）癥狀：①程度不同的勞力性、夜間陣發性呼吸困難或端坐呼吸、急性肺水腫；②咳嗽、咳痰、咯血；③乏力、疲倦、頭暈、心慌；④少尿及腎功能損害癥狀。（2）體征：①肺部濕性羅音，雙肺對稱細濕羅音，隨病情輕到重，肺部羅音從局限于肺底至全肺；②心臟體征：一般有心臟擴大，可聞及舒張期奔馬律及基礎心臟病體征。（3）X線：肺淤血征象：肺門血管影增強，上肺血管影增多，肺野模糊，KerleyB線（4）超聲心動圖：EF值<50％或E/A<1。3、右心功能不全的臨床特點是什么？答：（1）癥狀：①消化道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐；②勞力性呼吸困難，多見于繼發于左心衰或分流性先心病及肺部疾病致右心衰。（2）體征：①水腫,首先出現于身體低垂部位；②頸靜脈征,致靜脈怒張,搏動增強,肝頸返流征陽性；③肝臟腫大；④心臟體征：可有三尖瓣返流雜音。(3)超聲心動圖：EF值<50％或E/A<1。4、急性STEMI的治療原則是什么？答：盡快恢復心肌的血液灌注（到達醫院后30分鐘內開始靜脈溶栓或90分鐘內開始介入治療）以挽救頻死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維護心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死。5、不穩定型心絞痛的機制答：冠脈內不穩定的粥樣斑塊繼發病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，導致缺血性心絞痛。6、急性冠脈綜合癥包括哪些？答：不穩定型心絞痛；非ST抬高心肌梗死；ST抬高心肌梗死。7、臨床常用降壓藥物分類答：利尿劑；β受體阻斷劑；鈣通道阻斷劑；ACEI；ARB；α受體阻斷劑。8、陣發性室上性心動過速終止其發作可以采用的方法有那些，藥物治療首選什么？答：非藥物治療：①刺激迷走神經的方法：包括頸動脈竇按摩、Valsalva動作、誘導惡心等；②食管心房調搏術；③直流電復律。藥物治療：包括腺苷與鈣通道阻滯劑，洋地黃與β受體阻滯劑、心律平等，首選腺苷(6－12mg快速靜注)。起效迅速,半衰期短于6秒。9、高血壓的診斷及分級答：診斷：未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得平均值收縮壓大于或等于140mmHg，和(或)舒張壓大于或等于90mmHg。分級：1級高血壓SBP140－159mmHg或DBP90－99mmHg；2級高血壓為SBP160－179mmHg或DBP100－109mmHg；3級高血壓為SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg。10、β受體阻滯劑治療心絞痛的應注意事項？答：應小劑量開始漸增至較大劑量，以免引起體位性低血壓的副作用；停用時應逐步減量，如突然停用有誘發心肌梗死的可能；低血壓、哮喘、心動過緩及Ⅱ度以上的房室阻滯患者不宜應用。11、典型穩定型心絞痛的發作特點?答：(1)部位：胸骨中段或上段之后，可波及到心前區，常放射至左肩，左臂內側達無名指和小指，或頸、咽、下頜；(2)性質：壓抑發悶或緊張感，發作時需停止原來活動；(3)誘因：勞累、情緒激動、飽餐、寒冷和吸煙；(4)持續時間：多為3—5min或15min以內，可數天或數星期發作一次；(5)緩解方式：停止原來誘因或含服硝酸鹽類藥物幾分鐘可緩解。12、心房顫動的臨床特點治療原則答：臨床特點：（1）癥狀：心室率＞150次/分時，可發生心絞痛與心力衰竭，發生體循環栓塞的危險性大；（2）第一心音強度變化不定；心律絕對不規則（心律極不規則）；脈搏短絀；（3）心電圖：①P波消失，代之以小而不規則的基線波動，形態及振幅均變化不定的f波，頻率約350-600次/分；②心室率極不規則；③QRS形態通常正常，當心室率過快，發生室內差異性傳導，QRS波群增寬變形。治療原則：積極尋找原發疾病和誘因，作相應處理。針對心房顫動的治療原則主要有：減慢心室率、轉復心律、預防栓塞并發癥。13、高血壓常見的并發癥有哪些？答：心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運重建術后，心力衰竭）；腦血管疾病（腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作）；腎臟疾病（糖尿病腎病，血肌酐升高超過177umol/L）；血管疾病（主動脈夾層、外周血管病）；重度高血壓視網膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。14、感染性心內膜炎的Duke診斷標準是什么？答：凡符合兩項主要診斷標準，或一項主要診斷標準和三項次要診斷標準，或五項次要診斷標準即可確診。主要診斷標準：(1)2次血培養陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內膜致病菌；(2)UCG發現贅生物，或新的瓣膜關閉不全。次要診斷標準：(1)基礎心臟病或靜脈濫用藥物史；(2)發熱體溫>38℃；(3)血管現象,栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜淤點及Janeway損傷；(4)免疫反應，腎小球腎炎Osler結節Roth斑及RF陽性；(5)血培養陽性，但不符合主要診斷標準；(6)UCG發現符合感染性心內膜，但不符合主要診斷標準。15、什么是高血壓腦病答：血壓突然明顯升高，出現頭痛、視力模糊、局灶性或全身抽搐、嘔吐和意識障礙，精神錯亂，甚至昏迷。是由于過高的血壓突破腦血流自身調節，腦組織灌注過多引起腦水腫。16、急性心臟壓塞的臨床表現有哪些？答：明顯心動過速、血壓下降、脈壓變小、靜脈壓明顯上升，可出現急性循環衰竭、休克等。17、風濕性心臟病二尖瓣狹窄的診斷依據答：（1）癥狀：呼吸困難；咯血；咳嗽；聲嘶；（2）典型體征：二尖瓣面容，在心尖區聞及低調的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導。如瓣膜彈性好，可聞及第一心音亢進及開瓣音；肺動脈瓣區第二心音亢進；可聞及Graham-Stell雜音（3）X線：梨形心，左心房增大；肺動脈段突出，右室肥大。（4）心電圖：肺性P波。（5）超聲心動圖：為明確和量化診斷二尖瓣狹窄的可靠方法，M型有城墻樣改變。可直接測量狹窄的二尖瓣面積(輕度：1.5cm2以上,中度：1.0-1.5cm2,重度：<1.0cm2）及二尖瓣前葉舒張期呈氣球樣改變或粘連、融合。18、主動脈瓣狹窄常見三聯征是？答：勞力性呼吸困難、勞力性心絞痛、勞力性暈厥。19、感染性心內膜的抗微生物治療用藥原則是什么？答(1)早期應用：連續3－5次血培養后即可開始治療；(2)充分用藥，長療程大劑量使用殺菌藥；(3)靜脈用藥為主；(4)病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌為主的廣譜抗生素，亞急性的選用針對大多數鏈球菌，包括腸球菌為主的抗生素；(5)分離出病原微生物時針對藥敏選藥。20、簡述美國紐約心臟病學會心功能分級答：根據患者自覺的活動能力劃分:I級：患者患有心臟病,但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；II級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；III級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀；IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。21、心房顫動的分類是什么？答：急性心房顫動：初次發作的房顫且在24-48小時以內。慢性心房顫動：分為陣發性、持續性與永久性三類。陣發性房顫常能自行終止，持續性房顫不能自動轉復為竇性心律，慢性房顫經復律與維持竇性心律治療無效時稱為永久性房顫。22、心絞痛與急性心肌梗死的鑒別要點。鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死疼痛:部位胸骨上、中段后相同，但可在較低位置或上腹部性質壓榨性或窒息性相似但程度更劇烈誘因勞力、情緒波動、多寒、飽食不常有時限頻繁短，1—5min或15min內長數小時或1—2天頻繁發作不頻繁硝酸甘油治療顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無顯著變化可降低甚至休克心包摩擦音無可有壞死物質吸收表現①發熱無常有②血白細胞增加無常有③ESR增快無常有④血清心肌標志物無CK-MB、cTnI(T)和肌紅蛋白升高，呈動態變化心電圖無變化或暫時性ST波和T波改變在面向壞死區周圍心肌損傷區導聯上出現弓背向上型ST段抬高，與直立T波形成單相曲線，數小時至2日內出現病理性Q波，同時R波減低23、主動脈瓣關閉不全的臨床特征答：（1）癥狀：急性輕者可無癥狀，重者出現心悸、頭暈、心絞痛或急性左心衰和低血壓，慢性可多年無癥狀；（2）體征：①血管：收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大，周圍血管征（點頭征、水沖脈、槍擊音、Duroziez征、毛細血管搏動征）；②心尖搏動呈抬舉樣，向左下移位；③心音：A2減弱；④心臟雜音：主動脈瓣區或主動脈瓣第二聽診區可聞及嘆氣樣、遞減型、舒張期雜音，向胸骨左下方和心尖區傳導，重度返流者心尖區可聞及Austin-Flint雜音；（3）X線慢性者左心室增大（4）超聲心動圖：M型顯示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細撲動為可靠征象，可顯示瓣膜及主動脈根部形態。多普勒在主動脈瓣的心室側可擦及全舒張期返流。心電圖除avR導聯外所有常規導聯中ST弓背向F型抬高。24、目前常用的心肌壞死標志物及臨床意義答：（1）肌紅蛋白：心肌梗死起病后2小時內升高，12小時內達高峰，24小時內恢復正常；有助于的早期診斷；（2）肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)：心肌梗死起病后3－4小時后升高，cTnI于11－24小時內達高峰，7－10天恢復正常，cTnT于24－48小時內達高峰，10－14天恢復正常；是診斷心肌梗死的敏感指標；（3）肌酸激酶同工酶CK-MB：心肌梗死起病后4小時內升高，16－24小時內達高峰，3－4天恢復正常。增高程度能準確反映梗死范圍，溶栓后高峰提前是溶栓治療成功的標志之一。25、滲出性心包炎的臨床特征答：(1)癥狀：呼吸困難及其他壓迫癥狀（干咳、聲嘶、吞咽困難）；(2)體征：叩診心臟濁音界向兩側擴大，皆為絕對濁音區，心尖搏動弱，位于心濁音界左緣的內側或不能捫及。心音低遙遠、大量積液時有Ewart征，可出現頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫等；(3)X線：心臟陰影向兩側擴大，心尖搏動弱或消失。肺臟無明顯充血現象而心影顯著增大為有力證據。超聲心動圖：可見液性暗區。26、請解釋IHSS答：即特發性肥厚性主動脈瓣下狹窄。典型表現：胸悶、心悸、勞力性呼吸困難，可在起立或運動時眩暈，甚至意識喪失，體檢可在胸骨左緣第3－4肋間聞及粗糙的噴射性收縮期雜音，此雜音在用硝酸甘油或做Valsalva動作時增強。使用β受體阻滯劑，取下蹲位、舉腿或體力運動可使雜音減輕。超聲心動圖：顯示室間隔非對稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左室后壁之比≥1.3，及SAM現象即二尖瓣前葉在收縮期前移。27、二尖瓣狹窄可出現哪些并發癥？答：心房纖顫；急性肺水腫；血栓栓塞；右心衰竭；感染性心內膜炎；肺部感染。28、心力衰竭有哪些誘因?答：（1）感染；（2）心律失