呼吸衰竭的護理教學查房湘潭、岳陽職業技術學院同學準備指導：戴文藝基本內容:定義分類病因與發病機制臨床表現治療要點缺氧伴明顯CO2潴留的氧療原則病情觀察氧療的護理如何指導病人有效進行呼吸用藥護理及營養支持機械通氣的護理心理護理出院健康指導2023/2/52一、定義

呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各種病因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

明確診斷有賴于動脈血氣分析，動脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg，并排除心內解剖分流和原發于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭。2023/2/5鐘彩云3二、分類按動脈血氣分析

Ⅰ型呼衰：僅有缺O2（PO2<60mmHg），無CO2潴留

Ⅱ呼衰：既有缺O2，又有CO2潴留（PO2<60mmHg

,PaCO2>50mmHg)按病程分為

急性呼衰：指原有肺功能正常，因多種突發因素的發生，引起通氣或喚氣功能嚴重受損，在短時間內導致呼衰，如不及時搶救，將會危及生命。

慢性呼衰：指在原有慢性疾病，導致呼吸功能損害逐漸加重，經過較長時間才發展為呼衰。2023/2/5易凌莉4三、病因:

引起呼衰的病因較多，以支氣管----肺組織疾病所引起者常見。如慢性阻塞性肺病、重癥肺結核、肺間質性釬維化、塵肺等。胸廓病變和胸部手術、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形亦可導致慢性呼吸衰竭。2023/2/5汪霞5四、發病機制：

（一）：缺O2和CO2潴留的發生機制：

（1）肺泡通氣不足（2）通氣/血流比例失調（3）肺動—靜脈樣分流（4）彌散障礙（5）氧耗量增加（二）：缺O2、CO2潴留對機體的影響。對中樞神經的影響。對心臟、循環的影響。對呼吸的影響。對酸堿平衡和電解質的影響。對肝、腎和造血系統的影響。2023/2/5汪霞6五、臨床表現除引起呼衰的原發疾病癥狀、體征外，主要是缺O2和CO2潴留所致的呼吸困難和多臟器功能紊亂的表現。主要表現為：呼吸困難、紫紺、精神神經癥狀、心血管功能障礙

、消化和泌尿系統癥狀。2023/2/5王鈺7臨床表現之（一）呼吸困難：多伴明顯的呼吸困難，表現在R頻率、節律和幅度的改變。如慢阻肺為呼氣性呼吸困難，表現為由慢而較深的呼吸轉為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動加強，呈點頭或提肩呼吸。2023/2/5王鈺8臨床表現之（二）紫紺是缺O2的典型癥狀。當動脈血氧飽和度低于85％或氧分壓<50mmHg時，可在血流量較大的口唇、指甲、舌等處出現紫紺。

2023/2/5王鈺9臨床表現之（三）精神神經癥狀

急性呼衰的精神癥狀較慢性為明顯，可迅速出現精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺O2多表現為智力或定向功能障礙。

當有CO2潴留時，早期常表現為興奮癥狀，如多汗、煩躁不安、夜間失眠而白天嗜睡，隨著CO2潴留加重，可引起呼吸中樞受抑制，發生肺性腦病。臨床表現為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。2023/2/5王鈺10臨床表現之（四）心血管功能障礙嚴重的二氧化碳潴留和缺氧可引起心悸、球結膜充血水腫、心律紊亂、肺動脈高壓、右心衰竭、低血壓等。2023/2/5王鈺11臨床表現之（五）消化和泌尿系統癥狀嚴重呼衰對肝、腎功能都有影響，如蛋白尿、尿中出現紅細胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應激性潰瘍引起上消化道出血。2023/2/5王鈺12六、實驗室及其他檢查

血氣分析

PaO2<60mmHg，

伴或不伴PaCO2>50mmHg實驗室檢查

腎功能、電解質等2023/2/5王鈺13七、治療要點呼衰處理的原則是在保持呼吸道通暢條件下，迅速糾正缺氧和二氧化碳潴留，糾正酸堿失衡和代謝紊亂，防治多器官功能受損，積極治療原發病，消除誘因，預防和治療并發癥。2023/2/5李朝陽14治療措施保持呼吸道通暢：清理呼吸道分泌物，解痙，建立人工氣道。氧療增加通氣量、減少CO2潴留：呼吸興奮劑、機械通氣糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂抗感染治療合并癥的防治營養支持2023/2/5李朝陽15八、缺O2伴明顯CO2潴留的氧療原則：低濃度（＜35%）持續給氧原因:

吸入高濃度氧：PaO2↑↑，外周化學感受器失去低氧血癥的刺激，使呼吸變慢、變淺，肺泡通氣量下降。

加重通氣/血流比例失調，有效肺泡通氣量↓，

使PaCO2↑↑。

低流量給氧：

可解除嚴重缺氧，

又能維持對通氣的刺激。2023/2/5劉霞16九、護理措施（一）病情觀察評估呼吸頻率、節律和深度，呼吸困難程度監測生命體征觀察缺O2及CO2潴留的癥狀和體征評估意識狀況及神經精神癥狀2023/2/5谷平嬌17（二）氧療的護理氧療的作用氧療的效果觀察呼吸困難緩解、發紺減輕、心率減慢→氧療有效

若意識障礙加深呼吸過度表淺、緩慢→CO2潴留加重。

應根據動脈血氣分析結果和病人的臨床表現，及時調整吸氧濃度保持吸入氧氣的濕化

2023/2/5陳曼18（三）如何指導進行有效呼吸？指導病情穩定的患者進行縮唇腹式呼吸改善通氣：

縮唇呼吸：深吸慢呼，呼氣時縮唇呈吹口哨狀，吸呼比為1:1.5-2.5,2次/天，10~15s/次,7~8次/min腹式呼吸：鼻吸口呼，呼吸緩慢均勻，吸呼比為1:1.5-2.5,2次/天15s/次，10~15次/min。，

2023/2/5林磊19（四）用藥的護理遵醫囑及時準確用藥，觀察療效及不良反應：

茶堿類、β2受體興奮劑：減輕支氣管痙攣

呼吸興奮劑：使用該類藥時要保持呼吸道通暢，適當提高吸入氧濃度，靜滴時速度不宜過快。

禁用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，

其他鎮靜劑如安定應慎用，防發生呼吸抑制。2023/2/5鄒微20機械通氣的護理機械通氣的應用指征：

嚴重低氧血癥和（或）CO2潴留，如PaO2≤45mmHg,PaCO2≥70mmHg,且經過常規給氧及保守治療后無效；或嚴重呼衰經過積極治療，情況無改善甚至惡化者，應盡早建立人工氣道，進行人工通氣。2023/2/5溫娟212023/2/522（五）機械通氣的護理內容人工氣道的護理：人工氣道的固定，

濕化

呼吸道分泌物的清理

氣囊的管理上機患者的基礎護理2023/2/5溫娟23人工氣道的固定2023/2/5溫娟24固定方法（現場演示）2023/2/525人工氣道的固定注意事項保持插管的深度不變，準確記錄插管離門齒的刻度或外露刻度，用寸帶固定導管和牙墊時不宜打太多結，太緊．以能放入兩個手指為佳。不能將氣囊管包裹進去．側面要打結固定，妥善固定插管，防止移位、脫出和阻塞。每天要更換寸帶及膠布，保持寸帶及膠布清潔干凈。2023/2/5溫娟26人工氣道的濕化方法：（1）蒸汽加濕、加溫

利用呼吸機濕化裝置進行氣道濕化

（2）霧化加濕及給藥

在呼吸機回路中連接一個霧化器，以壓縮空氣或氧氣為動力，利用射流原理，將水滴撞擊或微小顆粒，并輸入氣道，同樣能產生濕化作用。（3）人工氣道直接滴注

滴注時一般選用無菌蒸餾水或0.9%NaCl液（4）濕交換過濾器（HME）的應用

其作用的機制：呼氣時能呼出氣中的部分熱量和水分，吸氣時又能將所吸附的熱量和水分用于加濕化吸入。2023/2/5翟春香27機械通氣時呼吸道分泌物的清理每兩小時翻身叩背一次，叩擊震顫排痰；手法：手掌微屈，沿支氣管的大致走向，從下至上，從外至內。按需吸痰，吸痰前吸入純氧。吸痰管長度的選擇：比氣管導管長4~5cm,吸痰管應選擇外徑小于氣管插管內徑的1/2。呼吸機濕化溫度為32~35℃，24h濕化耗水量不少于250ml，根據氣管內痰液的黏稠度來調整濕化溫度。

吸痰中嚴密觀察病人面色和SPO2的變化。

2023/2/5柳雙雙28氣囊的管理目前多才用低壓氣囊，注氣量以既能密封氣道，又不明顯壓迫氣管粘膜、影響其血液循環為準。氣囊內壓力≤25cmH2O為宜。最小漏氣技術。2023/2/5柳雙雙29基礎護理褥瘡的防治：定時翻身更換體位，予氣墊床，保持皮膚清潔干凈。眼睛的護理：昏迷者注意防治眼球干燥、污染或角膜潰爛。可用凡士林紗布或生理鹽水紗布覆蓋眼睛，必要時可用眼藥水滴眼。保持眼睛清潔。口腔護理：每日常規口腔護理1-2次，保持口腔清潔，及時吸出口腔分泌物，防流入氣管。尿路感染的預防：留置尿管時，每日碘伏消毒尿道口2次。能自行排尿時，應及早拔出尿管。胃管的放置和胃腸營養的供給：每次注入鼻飼液時先回抽胃液，評估胃內消化情況。其他護理：保持肢體關節功能位等。2023/2/5溫娟30（六）心理護理多與患者交流溝通，取得患者的信任，鼓勵其表達內心想法和感覺，使其能采取有效的方法應對焦慮，積極配合治療，安心養病。動員社會支持系統，良好的社會支持有利于減少患者的心理應激反應。工作人員舉止冷靜，穩重，遇事從容不迫，多為患者著想。2023/2/5袁靜31（七）出院健康指導向病人及家屬講解疾病的發病機制、發展和轉歸。鼓勵病人進行呼吸運動鍛煉，教會病人有效咳嗽、咳痰技術，提高病人的自我護理能力。遵醫囑正確用藥，熟悉藥物的用法、劑量和注意事項等。指導病人制定合理的活動與休息計劃，減少耗氧的活動。增強體質，避免各種引起呼吸衰竭的誘因。若有咳嗽加劇、痰液增多變黃、氣急加重，應盡早就醫。2023/2/5彭蕓32Today,wesittogether,studyingakindofdiseasenamed“respiratoryfailure”,aboutitsdefinition、sort、etiology、pathogenesis、clinicalsymptom、treatments、nursemeasuresandsoon.“respiratoryfailure”isakindofdisease,whichisverybadly、dangerousandnogoodexpectationinrespiratorysystem

.2023/2/533Beforecaringforthepatientssufferingfrom“respiratoryfailure”,anurseshouldgraspalotofknowledgeaboutitfrombooks.Inthisway,onecouldtakecareofthepatients.Thesedays,everynursestudenthereworkhardtogethertocollectdata,makebeautifulpowerpoint,andtonightshowittouscompletely.2023/2/534Theteachingrequestseveryonemustshowandexplainpartofdatatous,soitisagoodwaytostrengthenusunderstandtheinformationof“respiratoryfailure”。Intheotherway,itisalsoago