新版病案首頁分析

1.出臺背景

2.衛生部新病案首頁要求

3.醫院對新版病案首頁的需求

4.衛生部新版住院病案首頁修改內容

5.中聯病案首頁的修改

1.出臺背景1

出臺背景衛生部組織專家對2001年下發的住院病案首頁進行了修訂，并在2011年12月2日發文要求全國醫療機構從2012年1月1日開始施行新版住院病案首頁。2.衛生部新病案首頁要求2

衛生部新版病案首頁要求凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286號）執行。簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統一的ICD-10編碼執行。病案首頁背面中空白部分（ZLHIS首頁中的附加項目）留給各省級衛生行政部門結合醫院級別類別增加具體項目。

3.醫院對新版病案首頁的需求3

醫院對新版病案首頁的需求各醫院積極準備，與臨床、病案系統提供廠商聯系，希望能在住院醫生站系統和病案系統盡快使用新版本的病案首頁從全國各地的醫院反映情況來看，各醫院對新住院病案首頁的需求非常迫切醫院當前階段信息化最緊迫的工作就是完成新版住院病案首頁的改造和升級衛生主管部門將會檢查各醫院的新版住院病案首頁的執行情況執行新病案首頁要求是一項行政指令，各醫療機構必須按新病案首頁要求填寫住院病案首頁。

4.衛生部新版住院病案首頁修改內容

4

衛生部新版住院病案首頁修改的內容序號變動方式具體內容1修訂“醫院”名稱修訂為“醫療機構”名稱新增增加了“組織機構代碼”項目2修訂“醫療付款方式”修訂為“醫療付費方式”3增加增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統計患者來源等信息4增加增加了“入院途徑”5修訂“病室”修訂為“病房”6增加增加了門（急）診診斷“疾病編碼”4

衛生部新版住院病案首頁修改的內容序號變動方式具體內容7刪除刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”8調整調整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間刪除刪除了表格中“出院情況”欄目修訂修訂為“入院病情”有關項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”9增加增加了損傷、中毒的“疾病編碼”10刪除刪除了“醫院感染名稱”11增加增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫療機構可根據醫療實際，適當增加“腫瘤形態學編碼”等項目4

衛生部新版住院病案首頁修改的內容序號變動方式具體內容12增加“藥物過敏”增加了“有、無”選項13刪除刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”14修訂將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁15調整將“血型”、“Rh”項目調整至第一頁，并對填寫內容進行修改16修訂將“主（副主）任醫師”修訂為“主任（副主任）醫師”刪除刪除了“研究生實習醫師”簽名項17增加增加了“責任護士”項目，以適應責任制護理服務示范工程的需要4

衛生部新版住院病案首頁修改的內容序號變動方式具體內容18調整對與手術相關的項目進行了修訂，并在順序上進行了調整，對“切口愈合等級”進行了調整增加增加了“手術級別”項目修訂“手術、操作”均修訂為“手術及操作”19增加增加了“離院方式”有關項目20增加增加了“是否有出院31天內再住院計劃”21增加增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統計項目22刪除刪除了“手術、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應”、“輸血品種”等項目23調整對住院費用統計項目進行了調整，統一標準，便于統計分析

5.中聯病案首頁的修改為滿足衛生部新住院病案首頁要求，在ZLHIS的程序做了相應調整，包括住院醫生站首頁和病案管理中的病案首頁程序界面及相應數據表ZLHIS住院醫生站首頁共做了51處程序界面調整ZLHIS病案管理中的病案首頁共做了35處程序界面調整5.1

新版ZLHIS病案首頁打印效果結論：ZLHIS中的病案首頁完全滿足衛生部新病案首頁要求5.2 ZLHIS住院醫生站首頁調整的內容基本信息新增了“新生兒住院信息”、“籍貫”、“現住址”、“戶口地址”。將老版的“病室”在新版中改為了“病房”。新增了“入院途徑”項。將老版“住院情況”頁簽中的“出院方式”、“轉入”、“入院前經外院治療”調整到新版的“基本信息”中。新增了“31/7天再住院計劃”項。老版新版5.2 ZLHIS住院醫生站首頁調整的內容西醫診斷新版中減少了“是否確診”及“確診日期”。在診斷列表中新增了一列“入院病情”。新增了“最高診斷依據”、“搶救原因”和“分化程度”三項。將老版“附加內容”頁簽中的“醫院感染作病原學檢查”、“新發腫瘤”、“醫院感染病原學診斷”調整到了“西醫診斷”頁簽。將老版“住院情況”頁簽中的“死亡時間”、“死亡原因”、“死亡患者尸檢”調整到了“西醫診斷”頁簽。老版新版5.2 ZLHIS住院醫生站首頁調整的內容過敏與手術新病案首頁中刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”等項。新病案首頁中刪除了“本院第一例手術、治療、檢查、診斷”等項。增加了“手術級別”項目老版新版5.2 ZLHIS住院醫生站首頁調整的內容住院情況新版病案刪除了“尸檢”、“示教病案”、“隨診”、“隨診期限”、“輸血反應”、“輸紅細胞”、“輸血小板”、“輸血漿”、“輸全紅”、“輸其他”等項老版“附加內容”頁簽中的“病例分型”、“感染因素”、“特殊檢查情況”和“不良事件”調整到新版“住院情況”中新版病案新增了“顱腦損傷患者昏迷時間”、“呼吸機使用”新版病案取消了“研究生醫師”簽名老版新版5.2 ZLHIS住院醫生站首頁調整的內容放療與化療在老版的醫生站病案首頁中，沒有“放療與化療”頁簽5.2 ZLHIS住院醫生站首頁調整的內容特定藥品新版的“特定藥品”包含老版的“抗生素”頁簽的“抗生素使用情況”和“精神病治療情況”老版新版5.2 ZLHIS住院醫生站首頁調整的內容舊的登記項將老版首頁去掉的內容在此集中顯示，保證在老版病案首頁數據與新版病案首頁的數據共存與平穩過渡5.2 ZLHIS住院醫生站首頁調整的內容附加項目“附加項目”頁簽是老版沒有的，主要是目的是留給各省級衛生行政部門結合醫院級別類別增加具體項目新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調整的內容基本信息老版首頁中的“病案附頁”中的新生兒情況調整到此頁面，其中對嬰兒年齡的填寫方式做了修改將老版首頁中的“病室”在新版首頁中改成了“病房”新增了“籍貫”、“現住址”、“31/7天內再住院計劃”等項。老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調整的內容西醫診斷新版中減少了“是否確診”及“確診日期”。在診斷列表中新增了一列“入院病情”。新版病案首頁刪除了“確診時間”新版病案首頁新增了“門診與入院”老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調整的內容醫生與手術新病案首頁中刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”等項。新病案首頁中刪除了“本院第一例手術、治療、檢查、診斷”等項。新病案首頁中新增了“責任護士”和增加了“手術級別”項目老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調整的內容住院情況 新病案首頁將老版中的“尸檢”調整為“死亡患者尸檢” 新病案首頁將“隨診”、“隨診期限”等項目刪除 刪除了“輸血反應”、“輸紅細胞”、“輸血小板”、“輸血漿”、“輸全血”、“輸其他” 將老版“病案附頁”頁簽的“呼吸機使用時間”、“昏迷時間（顱腦損傷患者）”調整到此老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調整的內容附加內容新老版本“附加內容”頁簽內容無變化老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調整的內容放療與化療 新老版本“放療與化療”頁簽內容無變化老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調整的內容病案附頁 將老版病案首頁“病案附頁”中的新生兒相關信息調整到了新版的“基本信息中” 將老版病案首頁“住院情況”中的“呼吸機使用時間”和“昏迷時間(顱腦損傷患者)”調整到了新版的“住院情況”。老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調整的內容抗菌藥物新版首頁“抗菌藥物”與老版“抗生素”除了將稱謂“抗生素”改為了“抗菌藥物”外，其他無差異老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調整的內容其他 新版病案首頁“其他”頁簽與老版無差異老版新版5.3 ZLHIS病案管理中病案首頁調整的內容舊的登記項將老版首頁去掉的內容在此集中顯示，保證在老版病案首頁數據與新版病案首頁的數據共存與平穩過渡新版5.4 ZLHIS其他程序調整“費用統計“進行了修改，可以針對根據收費項目（藥品、衛材）設置病案費目，以前是針對收入項目設置病案費目，這樣可以滿足