養分風險篩查2023年歐洲腸內腸外養分學會〔ESPEN〕推出了養分評價工具—養分風險篩查。養分風險篩查是指，結合疾病和創傷等應激狀態對機體養分代謝的影響，或〔和〕在養分不良的狀態下等因素所造成養分功能障礙的風險所共同定義的。能夠動態地評估患者有無養分風險其方法簡潔易行、有用；從4方面問題來評定住院患者是否處于養分風險及程度如何，是否是養分支持的適應證以及預后如何。承受評分的方法對養分風險加以量度；對于總評分≥3，最高分是7分；對評分臨時<3分者,暫不進展臨床養分支持,但需定時再次進展NRS。養分風險篩查臨床應用的價值：1、以評分是否到達或大于3分作為有無營養風險的標準，評定出的有養分風險的患者，在承受養分支持后，其良性臨床轉歸比例較高。2、《NRS2023》在推測養分不良風險和患者對養分治療的反響方面，具有其他工具所不行比較的優勢。3、《NRS2023》被歐洲推舉為住院患者養分風險評估的首選工具。4、對于不能精準測量身高體重的一小局部患者〔如嚴峻水腫等患者〕,無法得到牢靠的體質指數〔BMI〕數據,歐洲也考慮應用白蛋白水平〔<30g/L〕來評估這一小局部患者是否存在養分不良。5、NRS的核心指標來源于128個臨床進展系統評價隨機比照爭論的結論。養分風險篩查的核心問題：1、原發疾病對養分狀態影響的嚴峻程度。2、近期內〔1～3個月〕體重的變化。3、近1周飲食攝入量的變化。4、體質指數〔身高、體重〕。通過床旁問診和簡便人體測量即可評定。5、將年齡作為養分風險因素之一，70歲以上判定養分風險程度為1分。養分風險篩查方法是：第一步：首次養分篩查。1、是否BMI<20.5？2、患者在過去3個月有體重下降嗎？3、患者在過去的1周內有攝食削減嗎？4、患者有嚴峻疾病嗎〔如ICU治療〕？養分篩查結果：1、是：假設以上任一問題答復“是”，則直接進入其次步養分監測。2、否：假設全部的問題答復“否”，應每周重復調查1次。比方患者打算承受腹部大手術治療，可以進展預防性的養分支持打算，能夠削減發生養分風險。其次步：最終篩查工程1、疾病嚴峻程度2、養分狀態受損評分3、年齡評分篩查結果：1、三項評分相加：疾病嚴峻程度＋養分狀態受損評分＋年齡評分2、結論：總分值?3分：患者處于養分風險，開頭制定養分治療打算。總分值<3分：每周復查養分風險篩查。NRS2023疾病嚴峻程度評分中對于疾病嚴峻程度的定義：一、1分：1、慢性疾病患者因消滅并發癥而住院治療。2、病人虛弱但不需臥床。3、蛋白質需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補。二、2分：1、患者需要臥床，如腹部大手術后2、蛋白質需要量相應增加，但大多數人仍可以通過人工養分得到恢復。三、3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質需要量增加而且不能被人工養分支持所彌補，通過人工養分可以使蛋白質分解和氮喪失明顯削減。養分狀態受損評分：1、0分，正常養分狀態2、1分〔輕度〕，3個月內體重喪失>5%或食物攝入量比正常需要量削減25%?50%。3、2分〔中度〕，一般狀況差或2個月內體重喪失>5%，或食物攝入量比正常需要量削減25%?50%。4、3分〔重度〕，①BMI<18.5，且一般狀況差，②或1個月內體重喪失>5%〔或3個月體重下降15％〕，③或者前1周食物攝入比正常需要量削減75％～100％。養分風險程度的養分支持：年齡超過70歲，風險加1分?！?治療打算。<3分，每周復查養分風險篩查。對于以下全部NRS評分>3分的患者應設定養分支持打算：1、嚴峻養分狀態受損〔≥3〕2、嚴峻疾病〔≥3〕3、中度養分狀態受損＋輕度疾病〔2＋1分〕4、輕度養分狀態受損＋中度疾病〔1＋2分〕NRS2023的優點：1、養分狀態與疾病引起的代謝紊亂共同評價；2、簡潔易行，病床邊問診和簡潔測量即可根本評價是否有養分風險存在；3、醫生和病人直接溝通，了解病情真實，患者知情，易協作養分治療；4、將年齡作為風險指數之一；5、可以多學科應用、醫護均可操作。養分風險篩查的理解：1、對可能發生養分不良并影響疾病轉歸的風險性進展量度；2、養分風險度大者養分支持〔治療〕打算應屬于養分治療的適應證；3、最初應用于外科病人的手術耐受性、并發癥可能性的評估；4、目前在其他學科進展探討性應用；5、不能客觀地區分養分不良的類型；6、不能打算養分支持的具體方案〔養分需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、養分支持的過渡方法等〕7、養分治療打算的具體方案仍要依據相應工程的養分評價。養分評價臨床應用的思考：1、病人〔門診和住院〕的養分問題應是現代醫療的組成局部,診療的程序中的問、望、觸應當包括養分風險篩查的內容；2、利用養分風險篩查覺察養分不良存在的可能程度以及對養分代謝臟器功能損傷的推測；3、應用傳統的和適宜的其他評價方法確定養分不良的類型、程度；4、依據肝、腎、消化功能的承受力制訂養分支持打算?！拆B分科〕1.2023-9中華醫學會腸外腸內養分分會公布指南指南定義:依據循征醫學原則,以當前最正確證據為依據,依據系統和標準方法在多學科專家、臨床醫師和護理人員合作下制定的共識。指南為參考性的。推舉意見分級住院患者養分風險篩查指南-推舉意見NRS2023承受評分的方法的優點在于簡便易行、醫患有溝通，有臨床 支持。〔A〕在臨床上，醫生/養分師/護士都可以進展操作，目前是有關腸外腸內養分支持適應證的有用工〔A〕具。 -推舉意見確定養分素需要量應當依據疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進展個體化評估，制定合理化配方?！睟〕大局部住院病人實際能量消耗通常低于經典的方程式或教科書上的公式推算出來的值?！睤〕在敗血癥或創傷的急性代謝期，不主見承受高熱卡養分支持獲得正氮平衡或氮平衡。〔C〕允許性低攝入有益于圍手術期患者臨床結局。〔A〕成人養分素需要量-推舉意見水、電解質生理需要量是維持生命所必需?！睞〕無論腸內或腸外養分支持患者，都需要監測出入液量、水腫或脫水病癥體征、血電解質水公平，并準時調整補充劑量，依據病情，選擇腸內或腸外途徑補充?！睞〕重癥疾病狀態下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無確定性結論。在合理用藥的前提下，可依據FDA推舉劑量，依據醫生的推斷，結合患者需求，調整局部維生素的應用劑量。〔D〕腸外養分素一、氨基酸-推舉意見對于有重度養分風險，需要腸外養分支持的患者，假設沒有特別代謝限制的話，推舉選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液〔C〕。對于需要PN支持的外科術后患者，推舉在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽〔A〕承受PN支持的重癥患者，PN配方中也應包括谷氨酰胺雙肽〔A〕。一、氨基酸推舉意見對于有重度養分風險，需要腸外養分支持的患者，假設沒有特別代謝限制的話，推舉選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液〔C〕。對于需要PN支持的外科術后患者，推舉在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽〔A〕承受PN支持的重癥患者，PN配方中也應包括谷氨酰胺雙肽〔A〕。二、脂肪乳-推舉意見應用腸外養分的成人患者其腸外養分配方中常規推舉使用脂肪乳?！睞〕。但對于有嚴峻高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應依據患者的代謝狀況打算是否應用脂肪乳，使用時應充分權衡其可能的風險與獲益〔D〕脂肪乳在腸外養分中的供能比例應依據患者的脂代謝狀況打算，一般為20%~50%。無脂代謝障礙的創傷和危重癥患者應適當提高脂肪比例，其脂肪構成應使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代局部長鏈脂肪乳〔D〕對于外科及危重癥患者，推舉使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進蛋白質合成〔B級推舉〕，可能對臨床結局有促進〔D〕。魚油脂肪乳適用于外科術后緩和，對臨床結局有改善〔A〕。危重癥患者也應將魚油脂肪乳作為腸外養分脂肪乳配方的一局部加以考慮?！睟〕目前缺乏構造脂肪乳對成人患者臨床結局影響的大樣本隨機比照爭論，應用可能有益〔D〕。**養分支持輸注系統一、腸內養分管飼途徑-推舉意見2w~3w的患者；管飼時，頭部抬高30°~45°可以削減吸入性肺炎的發生。〔C〕承受腹部手術，并且術后需要較長時間腸內養分的患者，建議術中放置空腸造瘺管。〔C〕當施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠端的空腸養分管進展腸內養分?！睟〕非腹部手術患者，假設需要承受大于2w~3w的腸內養分，如嚴峻的頭部外傷患者，經皮內鏡下胃造瘺〔PEG〕是首選的管飼途徑。〔C〕二、腸內養分輸注泵-推舉意見對危重癥患者〔如短腸綜合征、IBD、局部腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等〕、重大手術后患者在剛開頭承受腸內養分時，推舉使用腸內養分輸注泵?！?C〕對承受2~3周及以上腸內養分支持、或長期〔6個月或更長〕承受PEG進展腸內養分的患者推舉使用輸注泵輸注優于重力滴注?！睞〕血糖波動較大的患者〔高滲非酮癥性昏迷或低血糖反響及其他嚴峻的代謝性并發癥〕推舉使用腸內養分輸注泵?！睞〕對老年臥床患者進展腸內養分時，推舉使用腸內養分輸注泵?！睤〕對輸入腸內養分液的“速度”較為敏感的患者?！睤〕下述狀況均推舉使用腸內養分輸注泵：腸內養分液粘度較高〔如高能量密度的腸內養分液〕，進展直接的十二指腸或空腸喂養時，需要嚴格掌握輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的養分液時，家庭腸內養分支持?！睤〕三、腸外養分輸注途徑-推舉意見經四周靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規能量與蛋白質密度的腸外養分配方全合一溶液，但不建議連續輸注時間超過10~14天?！睠〕假設經四周靜脈輸入消滅三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應承受CVC或PICC置管。〔D〕PN支持時間估量>10~14天，建議承受CVC或PICC置管?！睟〕成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的養分液輸注天數、操作者資質與技術嫻熟程度，慎重打算置管方式。〔C〕兒科患者長期輸液推舉選用PICC置管?！睞〕假設單純以腸外養分輸注為目的，通常不承受輸液港輸注。〔D〕成人患者四周靜脈穿刺常規首選上肢遠端部位?！睠〕PICC穿刺常規首選肘窩區，對承受乳房切除術和/或掖窩淋巴結清掃、承受放射治療的患側上肢，應盡可能避開?！睠〕CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈?！睟〕超聲引導頸內靜脈置管成功率顯著高于體表標志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標志法成功率高于超聲引導置管法?！睞〕中心靜脈置管后〔包括PICC〕應常規行影象學檢查，確定導管尖端部位，并排解氣胸。超聲導引穿刺例外。〔A〕PICC導管尖端必需位于腔靜脈內?！睞〕中心靜脈置管須嚴格按無菌操作標準進展?！睟〕穿刺局部消毒2%洗必泰優于10%聚維酮碘?！睞〕紗布敷料和亞聚氨酯透亮敷料均可用于穿刺部位。〔A〕假設穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。〔C〕敷料一旦發生潮濕、松脫，需要準時更換?！睠〕不推舉穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發生，并可能破壞亞聚氨酯敷料?！睟〕小劑量肝素可能有效預防導管堵塞。〔A〕頭端剪口與側向瓣膜PICC導管相比，對預防血栓發生無影響。〔A〕PICC置管及置管后護理應由經特地培訓，具有資質的護理人員進展。〔 B〕長期PN建議選用硅膠、亞聚氨酯材料?！睠〕CVC和PICC的體內最長保存時間尚無明確規定。但應當常常對穿刺部位進展檢測，疑心導管感染或其他相關并發癥時，應馬上拔除導管?！睠〕**疾病養分支持一、術后糖電解質輸液-推舉意見依據ESPENNRS2002法對住院患者進展養分風險篩查，積分<3的患者術后賜予全腸外養分支持弊大于利。推舉對全部外科住院患者在入院后，承受NRS工具進展養分風險篩查，無養分風險的患者術后無需賜予養分支持治療。術后應賜予滿足成年患者維持生理根本需要的水和電解質?！睞〕糖電解質輸液治療的推舉方案：肝腎功能根本正常的患者，水必需量為2023~2500ml，電解質Na+為50mmol，K+為20~50mmol〔A〕。配方合理、輸注安全和使用便利的產業化的復方糖電解質輸液產品進展維持輸液是國際上廣為接受的方案。推舉依據患者的水電解質平衡狀況及需要量，給以復方維持輸液?！睤〕二、圍手術期腸外養分-推舉意見圍手術期有無養分不良風險的評估：NRS2023〔ESPEN作〕為評估是否存在養分不良風險的工具，圍手術期患者依據NRS2023評分大于或等于3分即有養分不良風險，賜予進展養分支持〔A〕。圍手術期有養分不良或有養分不良風險的患者，由于各種緣由導致連續5~10天無法經口攝食到達養分需要量的患者，賜予腸外養分支持〔A〕。中、重度養分不良患者，術前賜予7~10天的養分支持。術后TPN支持：術前承受TPN支持者；有顯著養分不良的大手術病人，術前未賜予養分支持者；任何手術或發生手術并發癥估量1周或1周以上不能正常進食者〔A〕。圍手術期有養分不良或有養分不良風險需要腸外養分支持的患者，可添加特別養分素：谷氨酰胺〔Gln〕〔A〕。圍手術期有養分不良或有養分不良風險需要腸外養分支持的患者，尤其是危重癥患者可添加特別養分素：ω-3脂肪酸〔A〕。大多數無養分不良風險的患者，術后承受單純的糖電解質輸液治療已經足夠。無需賜予養分支持?！睞〕養分支持非急診處理措施，應當在病人生命體征平穩后按適應證標準和使用規范進展〔A〕。有不行逆腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應當使用腸外養分支持〔A〕。圍手術期腸內養分不常規推舉在無胃癱的擇期手術患者進展術前12小時禁食?！睞〕嚴峻養分不良風險患者，大手術前應賜予10~14天的養分支持。嚴峻養分不良風險是指至少有以下一項〔A〕：6個月內體重下降>10%~15%；體重指數〔BMI〕<18.5Kg/m2；主觀全面評定法〔SubjectiveGlobalAssessment,SGA〕為C級；血清白蛋白<30g/L〔沒有肝腎功能障礙的證據〕。以下患者應盡早開頭養分支持〔盡可能通過腸內途徑〕：估量圍手術期禁食時間大于7天；估量10天以上經口攝入量無法到達推舉攝入量的60%以上。〔D〕4對于有養分支持指征的患者，經由腸內途徑無法滿足能量需要〔<60%的熱量需要〕時，可考慮聯合應用腸外養分。〔D〕圍手術期腸內養分禁忌癥：腸梗阻，血流淌力學不穩定，腸缺血?！睞〕術前鼓舞那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者承受口服養分支持，在住院之前就可以開頭腸內養分支持。沒有特別的誤吸風險及胃癱的手術患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食。〔A〕手術后應盡早開頭正常食物攝入或腸內養分。大局部承受結腸切除術的患者，可以在術后數小時內開頭經口攝入清淡流食，包括清水。〔A〕對不能早期進展口服養分支持的患者，應用管飼喂養，特別是以下患者：·由于腫瘤承受了大型的頭頸部和胃腸道手術。〔A〕·嚴峻創傷。〔A〕·手術時就有明顯的養分不良?！睞〕·大于10天不能經口攝入足夠的〔>60%〕養分。〔D〕在術后24小時內對需要的患者進展管飼養分。〔A〕由于腸道耐受力有限，管飼腸內養分推舉承受輸注泵以較低的滴速〔10~20ml/h〕開頭，可能需要5~7天才能到達目標攝入量?！睤〕對圍手術期承受了養分支持的患者，在住院期間常規進展養分狀態的再評估，假設需要的話，出院后連續養分支持。〔D〕在全部承受腹部手術的患者的管飼養分裝置中，推舉放置較細的空腸造瘺管或鼻空腸管。〔A〕近端胃腸道吻合術后患者，可通過頂端位于吻合口遠端的營養管進展腸內養分?！睟〕長期〔大于4周〕管飼養分患者〔如嚴峻頭部外傷〕，可考慮放置經皮內鏡下胃造瘺〔如PEG〕?！睤〕標準的整蛋白配方適用于大局部患者?！睤〕對以下患者可考慮在圍手術期應用含有免疫調整成分〔精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸〕的腸內養分：〔A〕·由于腫瘤承受大型的頸部手術〔喉切除術，咽局部切除術〕；·承受大型的腹部腫瘤手術〔食管切除術，胃切除術和胰十二指腸切除術〕13不推舉將含有精氨酸的“免疫腸內養分”用于合并重度創傷、全身感染和危重癥患者?！睞〕四、危重病危重病患者，養分支持只有在生命體征穩定〔血流淌力學、呼吸功能穩定--包括藥物、呼吸機等治療措施掌握下〕的狀況下才能進展?！睞〕危重病患者APACHEII>10存在重度養分不良風險，需要養分支持?！睞〕早期養分支持有助于改善危重病患者的結局。〔A〕危重病患者在入ICU后24~72小時開頭?！睠〕只要胃腸道解剖與功能允許，應首選EN。〔A〕經胃腸道不能到達養分需要量的危重病患者，應考慮PN支持，或腸內外養分聯合應用。〔A〕存在嚴峻胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應用關心胃動力藥物〔胃復安等〕改善胃腸道動力?！睠〕危重病患者急性應激期養分支持原則〔20kcal/kg·d~25kcal/kg·d〕；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當增加〔25kcal/kg·d~30kcal/kg·d〕?！睤〕五、胰腺炎輕至中度胰腺炎患者不常規推舉使用臨床養分支持〔不常規使用腸內與腸外營養支持〕。〔B〕在起病初2d~5d應禁食并賜予糖電解質輸液以維持水電解質平衡，第3d~7d起嘗試賜予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并賜予肯定量蛋白質?！睠〕但對于患病前已經存在養分不良/養分風險的患者，則上述意見尚缺乏足夠的證據支持?！睤〕急性重癥胰腺炎患者，應給以養分支持?！睞〕急性重癥胰腺炎患者，先考慮經腸內養分?！睞〕推舉選用要素型腸內養分經空腸置管行腸內養分?！睞〕只有在患者無法耐受腸內養分支持時，才考慮給腸外養分支持?！睠〕六、短腸綜合征與胃腸道瘺急性期腸瘺及短腸綜合征患者〔經口或經腸內養分支持無法到達養分需要量時〕，應予腸外養分支持〔B〕。有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應當用家庭腸外養分?！睞〕*炎性腸病〔IBD〕炎癥性腸病炎性腸病患者存在養分方面的危急因素，需要進展養分篩查以確定是否需要按照養分護理打算來承受正規的養分評估?！睟〕炎性腸病及生長延遲患兒應承受腸內養分，以幫助患兒正常生長發育。〔 A〕需要SNS的克羅恩病患者應當使用腸內養分?！睟〕不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者，應承受EN治療?！睞〕對于長期臨床緩解〔>1年〕且無養分缺乏的克羅恩病，沒有證據顯示EN〔口服養分補充或管飼〕或者維生素及微量元素等養分素補充劑有益?！?B〕不耐受腸內養分的炎性腸病患者，應承受腸外養分支持?！睟〕合并瘺的克羅恩病患者應當嘗試短期腸道休息聯合胃腸外養分支持治療?！睟〕嚴峻養分不良炎性腸病患者是圍手術期SNS的適應證。〔B〕SNS〔特別養分支持〕和腸道休息不應當作為潰瘍性結腸炎或克羅恩病的根底治療。〔A〕活動期克羅恩病患者不推舉常規使用氨基酸或者短肽型配方。〔A〕活動期克羅恩病患者使用特別腸內養分配方〔LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β〕與一般配方腸內養分相比，對結局無顯著影響。不推舉常規使用特別腸內養分配方?！睞〕NRS20232023年ESPEN大會上推出用于成年住院患者養分風險篩查〔NRS,NutritionalRiskScreening〕.BMI〔Bodymassindex〕體質指數BMI=體重〔Kg〕÷