第八章

精神障礙的作業治療本章內容第一節

概述一、精神障礙和精神健康的概念二、精神障礙的特征三、作業療法的目的四、適應證五、治療原則第二節精神障礙的作業評定一、評定項目二、常用的評價方法三、作業治療計劃本章內容第三節作業治療方法一、精神障礙的作業活動內容和目的二、精神障礙的作業活動要素分析三、不同精神癥狀的治療要點四、特殊的作業方法第一節精神障礙概述什么是精神障礙精神障礙(MentalDisorder)是大腦機能活動發生紊亂，導致認知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的總稱。精神障礙的特征共存、相對獨立、相互影響、可逆、二次障礙的可能性、差別、偏見的存在作業療法的目的1．減輕病情2．恢復或改善心理與軀體的功能3．幫助學習和掌握如何適應生活及工作的技巧4．促進及維持全身健康狀況5．回歸、適應及融入社會精神障礙作業療法的適應證疾病：包括精神分裂癥、情感障礙、神經癥、精神緊張、精神類藥物（包括酒精依賴癥）、器質性精神障礙（認知癥等）、成人人格及行為障礙等。疾病的發展：疾病的急性期、恢復期、維持期和終末期。發育階段：嬰幼兒期、學齡期、青春期、成年期和老年期的整個時期。治療原則1急性期急性期（躁狂期：1~2周）治療康復目標：救命、鎮靜、安靜作業療法目的和作用：原則上不實施作業療法亞急性期（1~2周至1個月）治療康復目標：逐漸減輕癥狀，防止2次障礙治療原則1急性期亞急性期（1~2周至1個月）作業療法的目的和作用：安全安心的保障癥狀的減輕發散沖動保障休息恢復基本的生活節律（生物鐘）過渡到現實生活的準備治療原則2：恢復期恢復期前期（2~3個月）總的康復目標：身心的基本功能的恢復，向現實生活過渡。治療原則2：恢復期恢復期前期（2~3個月）作業治療目標和作用：身體感覺的恢復；基本生活節律的恢復；體驗快樂的感覺；恢復基本體力；處理身邊事情的能力；自我控制能力的改善等。治療原則2恢復期恢復期后期（4個月~1年）總的康復目標：自立和適應，生活相關技能的改善和學習治療原則2恢復期恢復期后期（4個月~1年）作業治療的目標和作用：交流技能的改善和學習；角色行為能力的改善和學習；自我能力的確認；成就感的獲得；自信的恢復；社會性的獲得；職業準備訓練；家屬教育和環境改造；社會資源利用的支援；障礙的減輕和包容。治療原則3維持期社會內維持期（社區生活）治療康復目標：生活質量的維持和改善，社會生活社會參加的支援。治療原則3維持期社會內維持期（社區生活）作業療法的目標：

社會生活節律的學習；社會生活技能的學習；適應疾病；結交朋友；社區內交流；自我生活管理；空余時間的利用；環境調節；建立互助網絡；就職支援；合適的危機介入和適應。治療原則3維持期機構內維持期（醫療、專門機構）治療康復目標：生活質量的維持和改善。作業療法的目標：-設施內自立生活和社會參與；自我生活管理-適應疾病和障礙；結交朋友；角色和勞動體驗-快樂感體驗；擴展興趣；維持基礎體力-與他人進行生活上的交流；環境適應第二節精神障礙的作業評定一、評定項目身心基本功能日常生活能力職業相關能力社會生活能力資源和環境二、常用的評估方法觀察法面談法小組評價法日常生活技能評價法精神功能的量表檢查法一、觀察法11.觀察的構成要素一、觀察法22.觀察的形式自然觀察：參與觀察和非參與觀察。實驗觀察3.觀察的內容（1）全身狀態觀察：外觀、表情、神色、說話方式、行為和姿勢和身體反應六方面。（2）行為觀察自然觀察的形式下進行。日常生活活動、人際關系、小組內的行動、社會資源的利用和交流能力四大方面。（3）作業觀察（見下頁）作業觀察概念:障礙者執行給定的作業活動，治療師通過觀察作業活動和最后的成果來判斷障礙者的情況的一種評價方法。內容:課題執行方面身體方面心理方面對人關系方面自我認知方面二、面談法

指通過作業治療師與障礙者或其相關人員直接交流、達到信息交換、情感傳遞和解決問題的一種方法。面談的構造（影響面談的要素）患者（或家屬）治療師面談環境（室內布置、與治療師的位置）治療師的影響語言（內容）非言語語言（外表、表情、態度、行為、語氣等）常用的面談位置桌子桌子桌子abc側方90度，相對來說比較輕松的位置，患者視線可以逃離治療師的視線。正對面，視線容易相對，容易讓患者注意力集中，但是也容易造成緊張。并列，在有作業活動或其他觀察對象時，可以與患者用同一視線去面對觀察對象。3.面談的形式：根據面談的時間、地點、內容和目的是否事先確立，面談可分為：結構化：結構化面談為完全計劃好面談的時間地點和內容，針對性強。半結構化：半結構化面談介于兩者之間，一部分內容確定，另一部分為探索性交談。非結構化：探索性的提問和交談，面談的時間地點和內容事先并不確立。三、小組評估法小組的意義：小組由個體組成，其功能要大于簡單的個體之和。個體在小組中通過互相幫助、依賴而得以生存和發展。評價的內容：1.對人交流能力，是否與他人建立良好的關系。2.評定患者在小組中能否發揮自己的能力及發揮的程度。3.是否滿足小組活動。4.怎樣的小組最適合患者。三、作業治療計劃作業治療計劃流程作業治療計劃（簡表）病歷號姓名

性別

出生

年

月

日（

歲）疾病、障礙名稱

住址

電話合并癥

病房1醫囑（醫師姓名

年

月

日）

2康復小組的治療目標3作業療法的評價4作業療法的治療目標

長期

短期5短期目標的治療內容（時間、一周幾次、主要的作業項目、OT的對人態度等）6禁忌和注意事項7其他

作業治療師簽名

年

月

日第三節作業治療方法作業活動內容和利用目的（一）日常生活關聯活動內容：進食、排泄、睡眠；修飾、衛生、更衣；金錢、時間、貴重物品的管理和服藥管理等。目的：學習日常生活最基本的生活技能，恢復患者對生活的自信，促進其基本的自理能力的恢復。（二）與工作相關的活動內容：包括工作或學習直接相關聯的活動，以及掃除、洗衣、烹飪和購物等家務活動等。目的：使患者獲得規則的生活節律，以及對工作和學習的興趣和適應能力，促進患者回歸社會。（三）閑暇關聯的活動內容：游戲、興趣和體育類的活動（打字、陶藝、攝影、編織、象棋、散步、乒乓球、桌球及籃球等）。目的：可以利用活動的愉悅的特性，達到適應治療、生活療養、社會功能改善、自主性和欲望的提高、感情的適應性處理和基本身體功能的恢復等目的。（四）社會生活關聯活動內容：公共設施、公共交通的使用、社會資源、交流手段的使用等活動。目的：這些活動的訓練主要為了學校社會參與的生活技能和為了維持生活的社會資源的利用等目的。二

精神障礙的作業活動要素分析二、精神障礙的作業活動要素分析（一）工程數量和順序（二）必要的時間（三）必要的知識、技術（四）運動（五）感覺·知覺·認知機能二、精神障礙的作業活動要素分析（六）工具（七）材料（八）表達的自由度（九）結果的形式（十）對人交流和作業療法形式（十一）言語交流（一）工程數量和順序定義：為了達到某個作業目的而將單個本來獨立的要素有機的結合起來，這些單個要素即是工程。工程數量和內容對患者的影響簡單的工程：心理負擔小，能輕松的完成，適合抑郁癥的患者。復雜的工程：心理負擔大，但是有利于治療師與患者的關系變得密切。（二）必要的時間定義：一次作業活動的治療時間和一個做活動的周期時間。時間的可中斷：編制時間不可中斷：烹飪（二）必要的時間決定必要時間的因素：患者的體力情緒心理耐力作業治療介入期間治療師的配置（醫院或機構的條件）（三）必要的知識、技術作業活動所需要的必要知識和技術精神障礙者的知識和技術（經驗和經歷）匹配作業活動難度過大：患者完不成，容易產生自卑。作業活動難度過小：患者不能產生成就感，會缺乏積極性和動力。（四）運動作用：1.改善和恢復對身體的認知。2.對自我的認知。3.獲得和恢復生活體力及防御體力等基礎體力。4.通過發泄精力和能量而發散被壓抑的沖動或攻擊行為5.適度的運動對情緒和身心調節起到一定的復活作用。6.緩慢的節奏和反復動作起到鎮靜作用。（五）感覺·知覺·認知機能精神障礙患者的身體感覺的退化：1）自我封閉引起的退化。2）自我身體所屬感喪失，分不清是自己還是他人。作業療法要點：1）促進因精神障礙而退步的各種身體感覺體驗，如味覺，嗅覺，觸覺等。2）通過眼、鼻、耳、舌和皮膚等器官感覺到的，容易用語言表達的感覺。（六）工具功能：1.身體功能的延長或者是代理。2.身體機能的輔助性。3.身體機能的拮抗功能（訓練器具等）。4.對感覺機能的刺激功能。（七）材料例：1）粘土：可塑性強，易變形狀，易的恢復原狀，不需要過多的體力，對精細運動有要求。2）木頭：可塑性低，不容易形變，作品形狀易保持，不易恢復最初的狀態，重復性差。相對來說耗體力。可塑性（可變形能力）手感（粗糙，光滑等）顏色作業活動影響作業治療效果（八）表達的自由度定義：表達的自由度指的是對象者自由發揮的空間大小。例：按自由度從小到大可以表現為：拼圖、連線畫、寫生、命題畫、自由畫。（八）表達的自由度自由度高的作業活動：通過作品表現將潛意識下本人有意識的自我表達和無意識的反應感情表面化。對于自我控制能力差的對象來說有可能引起混亂。如繪畫、陶藝、創作。例：精神分裂癥的病人涂指甲、繪畫時妄想的世界通過繪畫而視覺化等，繪畫的作業活動的自由度需要注意。（八）表達的自由度自由度低的作業活動：結果基本上可以預測，比較有安心感。馬賽克拼圖、七巧板拼圖、簡易積木等，再現性高。（九）結果的形式作業活動結果形式作品勝負成敗愉悅與否日常生活關聯活動Δ×○×交流活動××○×生產，職業關聯活動○×○×家務，帶小孩××○×智力作業活動××○×創造性作業活動○×△×娛樂活動ΔΔ△○體育活動×○△○表8-6作業活動和結果的形式○：通常的結果；Δ根據情況；×：幾乎沒有（十）對人交流和作業療法形式形式對象人數目的個人作業療法一對一1作業治療導入，個別面談，個人精神療法平行小組（平行作業）*4,5～10過度緊張，有自閉傾向者的導入小組（小組）作業療法小小組4,5～7,8過度緊張，有自閉傾向者利用7,8～15在共同課題或者小組意識的基礎上處理個人和小組的關系大小組16人以上利用其小組效應*平行作業指的是多人共用一個作業場所，但是個人之間的作業相對獨立的一種作業形式。（十一）言語交流無言語交流為宜的作業活動

可避免外界刺激、在自我感覺安全安心的現實世界里作業言語交流可有可無的作業活動

如可以邊閑聊邊作業，可以自然地建立人與人的交流機會（十一）言語交流必須要言語交流的作業活動

可以恢復對人的關系，訓練自我表現和主張。三、不同精神癥狀的治療要點（一）抑郁癥狀1.臨床特點精神活動和動作遲鈍、做決定困難、心情容易變化、努力掩飾內心的攻擊性行為。（一）抑郁癥狀2.患者的愿望想逃脫無能為力的感覺；從罪惡感中解脫；平息壓抑的內心攻擊性行為；增強自我的概念；被愛、被承認的感覺；所屬感的滿足。3.活動選擇原則滿足患者的依賴心；選擇不需要什么體力和精力的單純的、短時間能完成作業活動；作業完成后的作品看起來比較好。4.作業活動建議纏線、拆毛衣；將報紙撕成碎片做紙泥；把蛋殼弄成小的碎片；將他人失敗的粘土或粘紙作品搗碎恢復材料原狀；皮革雕刻；簡單的編制活動。5.治療師的態度盡量減少會話，語速要慢而輕柔；支持患者但不要明示；守約；根據患者反應調整對應速度；患者口頭出現攻擊性語言或態度時，治療師要冷靜，并通過提問、交談等方式盡量讓患者將其內心的東西都表達出來。6.注意事項最重要的是防止自殺；材料的價格不要過高；注意任何時候都不要過度表揚。（二）躁狂1.臨床特點情緒不穩定、對內外的刺激表現為過度反應、多動、好爭辯。2.患者的愿望希望自己的行為能被接受；想獲得相互依賴的人際關系；當自己行為或者想法合理的時候希望得到支持。3.活動選擇原則將無目的、多余的動作漸漸集中到一個作業活動中；任何時候都可以重新再開始的簡單的作業；通過作業的質和量讓患者逐漸認識自我，保持已建立的自信心。4.作業活動建議室內擺設；給花草澆水；捏粘土；練字（形狀從大到小，字數開始從一個字開始，之后可增多）；聚會的準備（日期，材料，設備，人手等）5.治療師的態度寬容的態度，不與患者爭辯小問題；一天一次的面談；一對一的傳達意見。6.注意事項防止自殺（多與抑郁相互轉換）；不過度表揚；點檢工具和材料時要留意；不卷入患者的爭執；注意患者的躁狂語言或行動不要傷到他人。（三）焦慮1.臨床特點忐忑不安，心神不定；表情緊張，壓抑；行動之前就預測行動失敗。2.患者的愿望焦慮感的減少；非常敏感，所以更加害怕被傷害；獲得自信心；想展示自己的實力。3.活動選擇原則不是很需要判斷力，也不需要太強的個性和創造性的作業活動；作業的結果要很容易看到；基本上不出現失敗的作業。4.作業活動建議擦拭、掃除；收拾物品；小組競猜游戲；一般的游戲（無明確的成功失敗）；馬賽克拼圖；編織等。5.治療師的態度讓患者明白誰都有焦慮；尋找患者的長處并在在談話中提及；只有在必需的時候才給予幫助；讓患者本人尋找克服焦慮的方法。6.注意事項避免與他人比較或競爭；不要對患者要求比現階段更好的表現。（四）妄想1.臨床特點即使在小組中也是孤立地沉浸在妄想中；不能在現實世界中活動；長期在說非現實的言語。（四）妄想2.患者的愿望希望能理解自己所想所見的東西；獲得作為一個人的承認和尊敬；被愛的感覺；要在某個或某些方面比他人出色。3.活動選擇原則能刺激知覺、需要集中力和體力的作業活動；作業活動的工程緊湊不能閑下來；小組中能展現出自己個性的作業。。4.作業活動建議和泥、粘土作業；皮革作業；室外的球技、各種游戲；制作人偶等。5.治療師的態度平等的接待和接受患者，時刻向患者表示出關心的態度；表示出傾聽的態度，不能從頭否定妄想，給患者本人思考的機會。6.注意事項不要孤立患者，每天必須讓患者參加活動。（五）自閉和木僵1.臨床特點孤立，言語表現很少；不關心周圍的人和事；個人衛生穿著什么的不修飾；什么都不想做的狀態。2.患者的愿望希望接受現在的自己；不要強迫參加小組活動；不要強迫說一些不想說的言語。3.活動選擇原則時刻讓患者體驗所屬感；根據當時的狀態讓患者充分滿足作業活動。4.作業活動建議從主動接觸患者開始；隨后可以協助其從纏繃帶的作業活動開始，繼而可以安排參觀他人的作業活動、在病房或者走廊玩撲克牌、合唱、散步和數數等。5.治療師的態度不要有差別對待的觀念；要有耐心，每天要多次去患者房間，主動跟患者對話，不要強行讓患者做什么。患者有做點什么的欲望時，給患者推薦和安排合適的作業活動。6.注意事項給予患者充分的時間；不厭其煩地向患者說明治療的重要性；會面的時間決定后一定要守時。（六）攻擊1.臨床特點通過言語或者肢體的暴力來表現自己的沖動；不能控制自己，事后會感到非常孤獨。患者平常可能看起來很自然，發作時會有自殘或傷人的行為。2.患者的愿望平等尊重的需求；想交朋友、被愛、被承認的體驗；如何控制自己的攻擊性行為。3.活動選擇原則需要體力的作業活動，通過體力消耗能使攻擊發散；能全身都參與的活動；最好能出現明顯的破壞的聲音和物體的變形；單純，沒有提問的作業；訓練患者如何去控制憤怒。4.作業活動建議疊硬紙殼、撕報紙、摔粘土作品、踢硬紙殼；大聲唱歌、數數；跑步、擊沙袋等發泄的活動。5.治療師的態度不要向患者強調后果，讓患者自己去反省。治療師要時刻表現出幫助的態度和保持平靜的心態；告知患者如果預料到自己情感要爆發