1第十五章胃腸疾病病人的護理

學習目標1、具有良好的職業道德，尊重病人的人格。2、掌握腹外疝、胃十二指腸潰瘍外科治療病人，胃癌、急性闌尾炎腸梗阻、直腸肛管良性疾病、結、直腸癌等胃腸疾病的護理評估和護理措施。3、熟悉胃腸疾病的常見護理問題/診斷4、了解胃腸疾病的病因病理、處理原則及手術方法。5、學會結腸造口的護理操作，熟悉掌握結腸造口的護理措施2

第一節腹外疝病

人的護理

3導入情景王先生、28歲，……經常與朋友一起跑步、踢球，近半個月來運動時反復出現右腹股溝腫物，平臥安靜時腫塊縮小或消失。10小時前，因提重物腫塊又出現，伴腹痛、嘔吐、肛門停止排氣和排便。體檢：示右陰囊紅腫，可見一梨型腫塊，平臥后腫塊不消失。診斷為嵌頓性腹股溝疝。緊急行無張力疝修補術。4第一節腹外疝病人的護理腹腔內臟器或組織連同腹膜壁層，經腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出而形成的包快稱腹外疝。最常見的腹外疝是腹股溝斜疝5腹外疝病人的護理【發病機制及分類】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理措施】6發病機制及分類（一）病因（二）病理解剖（三）病理類型7發病機制及分類

（一）病因

1．腹壁強度降低（1）先天性因素（2）后天性因素

2．腹內壓力增高

這是腹外疝發病的兩個主要病因

8發病機制及分類（二）病理解剖

1．疝環

2．疝囊

3．疝內容物

4．疝外被蓋

9發病機制及分類1．疝環

是腹壁的薄弱或缺損處，疝囊從疝環突出。通常以疝環所在的解剖部位為疝命名，如腹股溝疝、股疝、臍疝等。

10發病機制及分類2．疝囊是壁腹膜從疝環向外突出所形成的囊袋狀物，分為疝囊頸、疝囊體、疝囊底三部分，一般呈梨形或半球形。11發病機制及分類3．疝內容物是突入疝囊內的腹腔內臟器或組織，常見的是小腸及大網膜。腹外疝最常見的疝內容物是：小腸！12發病機制及分類4．疝外被蓋指覆蓋疝囊外表的腹壁各層組織，通常為筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚組成。13（三）病理類型

1．易復性疝

2．難復性疝

3．嵌頓性疝

4、絞窄性疝141．易復性疝當病人站立或腹內壓增高時，疝內容物進入疝囊。平臥或用手推送疝塊時，疝內容物很容易回納腹腔，稱可復性疝，臨床上最為常見。152．難復性疝病程較長，疝內容物與腹壁發生粘連，致使內容物不能完全回納腹腔，稱為難復性疝，其內容物大多數是大網膜。16

3．嵌頓性疝和絞窄性疝當腹內壓力驟然升高時，較多的疝內容物強烈擴張疝環而進入疝囊，并隨即被彈性回縮的疝環卡住，使疝內容物不能回納腹腔，此時的疝就是嵌頓性疝。174、絞窄性疝若嵌頓時間過久，疝內容物發生缺血壞死時，稱為絞窄性疝。所以必須急診手術治療的腹外疝是：絞窄性疝。所以嵌頓性疝和絞窄性疝主要區別是：疝內容物有無血運障礙。最容易嵌頓的腹外疝是：股疝18

【護理評估】

（一）健康史

注意了解有無腹部外傷或手術史，詳細詢問可能導致腹內壓增高的病史，如慢性咳嗽、習慣性便秘、前列腺增生重體力勞動，嬰兒經常哭啼等，找出引起腹內壓增高的原因。19（二）身體狀況1、腹股溝疝腹內臟器或組織從腹股溝區的間隙或薄弱處突向體表者，稱為腹股溝疝。疝囊經腹股溝管的深環（內環）突出，過腹股溝管，再穿腹股溝管的淺環（皮下環）并可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝。若經直三角向前突出者，稱為腹股溝直疝。．區分腹股溝斜疝與直疝的主要依據是：壓住內環后疝塊是否再突出。201、（腹股溝斜疝）多見兒童及青壯年男性。1）易復性疝病人多無自覺癥狀，或僅有墜脹不適。主要表現為在腹內壓力增高時腹股溝區出現可同鈉性疝快當病人站立或腹內壓增高時，疝內容物進入疝囊。平臥或用手推送疝塊時，疝內容物很容易回納腹腔，稱易復性疝，臨床上最為常見。212）難復性疝病程較長，疝內容物與腹壁發生粘連，致使內主要表現疝快不能完全回納腹腔，稱為難復性疝，尚有消化不良便秘等。22

3）嵌頓性斜疝主要表現：疝快突然增大，并有明顯疼痛。觸診腫塊發硬，明顯觸痛，嵌頓容物大多數是大網膜，局部疼痛常較輕。23

4）絞窄性斜疝

絞窄性斜疝形成后，疝快有紅、腫、熱、痛等急性炎癥狀表現和急性腹膜炎體征。嚴重者感染、休克。（2）腹股溝直疝：其臨床特點有別于腹股溝斜疝（表15-1）多見于年老體弱者，一般無自覺癥狀，當病人站立或腹內壓增高時，在腹股溝內側壓增高時，在腹股溝內端、恥骨結節外上方出現一半球形腫塊，不降入陰囊，疝快容易回鈉，及少發生嵌頓。24表15-2斜疝與直疝的鑒別鑒別點

斜

疝直

疝

發病年齡

多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑

經腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外形

橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀

半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環

疝塊不再突出

疝塊仍可突出精索與疝囊的關系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈關系

疝囊頸在腹壁下動脈外側疝囊頸在腹壁下動脈內側嵌頓機會

較

多

極

少

252、其它腹外疝26（1）股疝（3）切口疝（2）臍疝三、心理-社會狀況四、輔助檢查，血常規、白細胞計數升高，提示有感染。X線：疝嵌頓絞窄時

X線可見腸梗阻征象。了解陰囊透光試驗結果，若鞘膜積液多（為透光陽性）而疝塊不能透光。27（五）處理原則1、非手術療法1歲以內的患兒，隨著生長發育，腹壁肌逐漸增強，腹外疝可望自愈，可暫時采用壓迫疝環的方法，如腹股溝斜疝用棉束帶包扎壓迫(圖15-3)

，避免疝內容物脫出，予以觀察。年老體弱或伴有嚴重疾病不能耐受手術者，可佩戴特制的疝帶，或用其他壓迫方法，阻止疝內容物脫出。

2、手術治療手術修補是治療腹股溝疝最有效的方法。3、嵌頓性疝絞窄絞窄性疝的治療原則上：必須緊急手術治療。（P:171)2829[常見護理診斷/問題]1、焦慮與疝快影響日常工作生活有關。2、急性疼痛與疝快嵌頓或絞窄及手術創傷有關。3、知識缺乏

缺乏腹外疝成因，預防腹內壓升高及促進康復的相關知識。4、潛在并發癥

術后陰囊血腫、切口感染。30【護理措施】（一）非手術治療的護理（二）手術前護理（三）手術后護理（四）心理護理（五）健康指導31【護理措施】

（一）非手術治療的護理1．棉束帶使用1歲以內患兒的腹股溝疝采用棉束帶壓迫治療期間，應和家屬一起經常檢查束帶的松緊度，過松達不到治療作用，過緊小兒會感到不適而哭鬧；束帶被糞、尿污染后需立即更換，以免浸漬過久發生皮炎。32

2．疝帶的使用

P:171頁指導病人正確佩戴，防止壓迫錯位而起不到效果。疝帶壓迫有不舒適感，長期佩帶疝帶病人會產生厭煩情緒，應勸慰病人，說明使用疝帶的意義，使其能配合治療和護理

。33（二）手術前護理1、一般護理（1）臥位與活動擇期手術的病人術前一般病人體位和活動不受限制，但巨大疝的病人應臥床休息減少活動，回納疝內容物，使局部組織松弛，減輕充血與水腫，有利于術后切口愈合。34（2）飲食

多飲水、多吃蔬菜等富含纖維素的飲食，以保持大便通暢。懷疑嵌頓性或絞窄性疝者應禁食

。35

2．病情觀察觀察腹部情況，病人若出現明顯腹痛，伴疝塊明顯增大，緊張發硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應高度警惕嵌頓疝發生的可能，需立即通知醫生，及時處理。363．治療配合（1）消除引起腹內壓增高的因素：術前有咳嗽、便秘、排尿困難等存在時，除急診手術外，均應作出相應處理，待癥狀控制后方可施行手術，否則術后易復發；對吸煙者，術前2周開始戒煙；注意保暖、防止感冒。37（2）嚴格備皮

嚴格的備皮是防止切口感染，避免疝復發的重要措施。術前囑患者沐浴，按規定的范圍嚴格備皮，對會陰部、陰囊皮膚的準備更要仔細，既要剔盡陰毛又要防止剔破皮膚。手術日晨需再檢查一遍皮膚準備情況，如有皮膚破損應暫停手術。38

（3）灌腸和排尿

術前晚灌腸通便，以免術后便秘。送病人進手術室前，囑病人排盡尿液，預防術中誤傷膀胱。39

（4）嵌頓性或絞窄性疝準備

嵌頓性或絞窄性腹外疝，特別是合并急性腸梗阻的病人，往往有脫水、酸中毒和全身中毒癥狀，甚至發生感染性休克，應緊急手術治療。術前做禁食，應遵醫囑腹脹、嘔吐者胃腸減壓；術前有體液失衡者應予糾正；病情嚴重者需抗感染、備血等處理

。40（三）手術后護理

1、一般護理（1）體位與活動術后取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關節微屈，減少腹壁張力。病情穩定后取半臥位。一般手術后臥位3～5天,采用無張力修補術的病人可以早期離床活動。年老體弱、復發性疝、絞窄性疝、臥床期間要加強對病人的日常生活和進食、排便的照顧，并注意翻身和適度的床上活動。41

（2）飲食術后6～12小時可進流質，逐步改為半流質、普食

。422．病情觀察注意生命體征變化，觀察切口有無滲血，感染、陰囊有無血腫。有異常及時報告醫生處理。433、治療配合（1）預防陰囊血腫術后切口部位常規壓沙袋（重0．5kg）24小時以減輕滲血；使用丁字帶或陰囊托托起陰囊，減少滲血、滲液的積聚，促進回流和吸收。44

2）預防切口感染

注意觀察體溫及切口情況，保持敷料清潔、干燥，避免大小便污染，尤其是嬰幼兒更應加強護理。如發現敷料脫落或污染時，應及時更換，以防切口感染。嵌頓性或絞窄性疝手術后，易發生切口感染，遵醫囑常規應用抗生素。45

（3）防止腹內壓增高

術后應注意保暖，以防受涼而引起咳嗽。如有咳嗽應及時用藥治療，并囑病人在咳嗽時用手掌按壓切口，減少腹內壓增高對切口愈合的不利影響。保持大小便通暢，如有便秘應及時處理。46

（四）心理護理向病人及其家屬解釋腹外疝的發病原因和誘發因素、手術治療的必要性和手術治療原理以及復發預防的有效措施，消除其緊張情緒和顧慮。47

（五）健康指導1．活動指導病人出院后逐漸增加活動量，3個月內應避免重體力勞動或提舉重物。2．飲食指導，避免過度緊張和勞累；保持大便通暢，多飲水，多進食高纖維素的食物，養成每日定時排便習慣。3．防止復發和及時治療使腹內壓增高的各種疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困難等癥狀，應及時治療，以防疝復發。若疝復發，應及早診治4、定期隨訪若腹外疝復發，應及早診治48第二節胃十二指腸潰瘍病人的護理

49

湛江市市二醫院外科郭惠珍

【病因】

胃十二指腸潰瘍病因尚未完全清楚。

目前有兩點

1、主要是胃酸分泌過多，激活了胃蛋白酶，破壞了胃粘膜屏障作用。2、幽門螺旋桿菌的在分致病作用。50（一）外科治療適應證

1．胃十二指腸潰瘍急性穿孔

2．胃十二指腸潰瘍大出血

3．胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

4．胃潰瘍惡變

5．內科治療無效的頑固性潰瘍51（二）外科手術方法簡介胃大部切除術胃迷走神經切斷術是治療胃十二指腸潰瘍常用兩種術式。

1．胃大部切除術

2．胃迷走神經切斷術5253

1．胃大部切除術適用于治療胃十二指腸潰瘍。傳統的切除范圍是：胃遠側2/3~3/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。常用有兩大類。①畢Ⅰ式胃大部切除術：即在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合（圖15-5），多用于胃潰瘍。54

②畢Ⅱ式胃大部切除術

：即胃大部切除后殘胃與空腸吻合，十二指腸殘端關閉（圖15-6）。適用于各種胃、十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。552．胃迷走神經切斷術主要用于治療十二指腸潰瘍，其理論依據是切斷了迷走神經，既消除了神經性胃酸分泌，又消除了迷走神經引起的胃泌素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。此手術方法目前臨床已較少應用。胃迷走神切斷術可分為三種類型：①迷走神經干切斷術；②選擇性迷走神經切斷術；③高選擇性迷走神經切斷術。56【護理評估】

（一）健康史了解病人有無長期生活過度緊張、飲食不規律，潰瘍反復發作等病史，大多數病人有胃十二指腸潰瘍病史，并發癥發生前常自覺癥狀加重等潰瘍活動期表現的病史。詢問有無暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等并發癥誘發因素。57

（二）身體狀況1．急性穿孔2．急性大出血3．瘢痕性幽門梗阻58胃十二指腸潰瘍最常見的并發癥是：急性穿孔

1．急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的并發癥。90%的病人穿孔前常表現為潰瘍癥狀加重等潰瘍活動期表現。穿孔后因胃十二指腸內容物流入腹膜腔，引起刀割樣劇痛，可從上腹開始，沿升結腸旁溝至右下腹，并很快波及全腹；痛苦面容，出冷汗可發生休克；全腹有壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈板狀強直；腸鳴音消失；59

2．急性大出血主要表現為急性嘔血及柏油樣便。嘔血前有惡心，便血前突感便意，出血后軟弱無力、頭暈眼黑，甚至暈厥或休克。根據臨床表現可評估失血的程度：出血量達50~80ml的即可出現柏油樣血便，突然大量出血即出現嘔血；如果十二指腸潰瘍出血量大而迅猛，可出現色澤較鮮紅的血便。短期內失血量超過400ml時，病人出現面色蒼白、口渴、脈搏快速有力、血壓正常，但脈壓差小的循環代償現象；而當失血量超過1000ml時，可出現明顯休克現象，603．瘢痕性幽門梗阻病人有長期的潰瘍病史，突出癥狀是嘔吐，常發生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁、帶有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可見胃型及蠕動波，有振水音；呈低氯、低鉀性堿中毒表現。61（三）心理——社會狀況病人無足夠的心理準備，表現出極度緊張、焦慮不安；對手術有恐懼心理；，易產生急躁情緒；因懼怕惡變易產生擔擾心理。62（四）輔助檢查1．內鏡檢查

胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可明確潰瘍部位，并可在直視下取活組織行幽門螺桿菌檢測及病理學檢查；若有潰瘍出血可在胃鏡下止血治療。2．X線鋇餐檢查

十二指腸潰瘍穿孔可見隔下星月型游離氣體。上消化道出血時不宜行鋇餐檢查。3、實驗室檢查4．胃酸測定63（五）處理原則1．急性穿孔（1）非手術療法適用于癥狀輕、一般情況好的空腹較小穿孔，可試行半坐臥位、禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素治療。（2）、手術療法適用于經非手術治療8小時后不見好轉的空腹穿孔、飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔或伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發癥者。若病人一般情況好，腹腔炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可施行胃大部切除術。642．急性大出血絕大多數病人可用非手術療法止血，包括鎮靜、臥床休息、補液、輸血、靜脈點滴甲氰咪胍、經胃管行冷生理鹽水灌洗；在胃鏡直視下，局部注射去甲腎上腺素、電凝或噴霧粘合劑多取得滿意療效。但對年齡60歲以上，或有動脈硬化、反復出血或輸血后血壓仍不穩定者，應及早施行包含出血潰瘍病灶在內的胃大部切除術。653．瘢痕性幽門梗阻經充分術前準備后行胃大部切除術，徹底解除梗阻。66【常見護理診斷/問題】1．急性疼痛與胃十二指腸粘膜受侵蝕及酸性胃液的刺激有關

。2．營養失調低于機體需要量與潰瘍病所致攝入不足、消化吸收障礙及并發癥致營養損失過多有關。3．焦慮與潰瘍遷延不愈合、發生并發癥及對手術擔憂有關

。4．潛在并發癥出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、胃腸道梗阻、傾倒綜合征等

。67【護理措施】（一）術前準備

1．心理準備

2．擇期手術病人的準備

3．急性穿孔病人的準備

4．急性大出血病人術前準備

5．瘢痕性幽門梗阻病人術前準備68

1．心理準備醫護人員態度要和藹，避免自身的憂慮與患者的焦慮相互交錯。對患者表示同情和理解，樹立病人治愈疾病的信心。69

2．擇期手術病人的準備飲食宜少量多餐，給高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無刺激性的食物。擬行迷走神經切斷術的病人，術前應作基礎胃酸分泌量和最大胃酸分泌量測定，以鑒定手術后效果。其他同腹部外科術前一般護理。70

3．急性穿孔病人手術前的準備基本原則和方法同急性腹膜炎的術前護理。取半坐臥位，禁食，持續胃腸減壓以防止胃腸內容物繼續漏入腹腔，有利于腹膜炎的好轉或局限。輸液，應用抗生素，嚴密觀察病情變化。714．急性大出血病人術前準備

病人取平臥位，可給鎮靜劑，一般應暫禁食。胃管中滴入冷生理鹽水，可加適量去甲腎上腺素。靜脈點滴甲氰咪胍，每次0.4g，每6小時1次，也有良好的止血效果。酌情輸血輸液，開始時滴速宜快，待休克糾正后就應減慢速度。

724．急性大出血病人術前準備

密切觀察病人的神志變化，有無頭暈、心悸、冷汗、口渴、暈厥，并記錄每小時尿量。經短期（6~8小時）輸血（600~900ml），而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉；或雖一度好轉，但停止輸血或減慢輸血速度后，癥狀又迅速惡化；或在24小時內需要輸血量超過1000ml才能維持血壓和紅細胞比積者，均說明出血仍在繼續，即應迅速手術。735．瘢痕性幽門梗阻病人術前準備根據病情給予流質飲食或暫禁食，同時由靜脈補給營養以改善營養狀況，提高手術耐受力。必要時，術前2~3天行胃腸減壓，并每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕長期梗阻所致的胃粘膜水腫，避免術后愈合不良。積極糾正脫水、低鈉、低氯、低鉀和代謝性堿中毒。．瘢痕性幽門梗阻術前最重要的準備是：每晚溫鹽水洗胃：74

（二）手術后護理

1．一般護理病人回病房后，取平臥位，在血壓平穩后取半臥位。胃腸減壓期間禁飲食，做好口腔護理，胃管必須在術后肛門排氣后才可拔除。拔管后當日可給少量飲水，每次4~5湯匙，1~2小時一次；第2日給少量流質，100~150ml；拔管后第4日，可改半流質。術后1個月內，應少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。75

2．病情觀察

觀察神志、血壓、體溫、尿量、腹部體征、傷口敷料及引流管引流情況，發現異常及時告知醫生。763、治療配合（1）補液與營養

胃腸手術后禁食時間較長，應遵醫囑靜脈輸液營養，維持水、電解質及營養代謝的平衡。必要時輸入血漿、白蛋白、少量新鮮血。77（2）加強各引流管護理

保持胃腸減壓管的通暢，有利于減輕腹脹，促進吻合口的愈合；有腹腔引流管者，應保持引流管的通暢，并記錄每日引流液的性狀數量，保持引流管周圍皮膚清潔干燥。78（3）其他手術早期及體弱者，遵醫囑予抗生素預防感染；術后疼痛排除并發癥者，必要時遵醫囑給予止痛劑.794、術后并發癥護理（1）吻合口出血（2）十二指腸殘端瘺

（3）吻合口梗阻（4）輸入段腸袢梗阻

（5）輸出段腸袢梗阻（6）傾倒綜合征

8081（1）吻合口出血手術后24小時內可以從胃管內流出少量暗紅或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐漸減少而顏色變談，屬手術后正常現象。吻合口出血表現為短期內從胃管內流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便。可采取禁食、應用止血劑、輸鮮血等措施，多可停止；經非手術處理效果不佳，甚至血壓逐漸下降，或發生出血休克者，應再次手術止血。82（2）十二指腸殘端瘺多發生在畢Ⅱ式術后3~6天，表現為右上腹突然發生劇烈疼痛和腹膜刺激征，需立即進行手術。由于局部炎癥極難修補縫合，應經十二指腸殘端破裂處置管作連續引流，殘端周圍另置煙卷引流。術后積極糾正水、電解質紊亂，可考慮全胃腸外營養或做空腸造口行管飼以補充必要的營養。此外，還需多次少量輸新鮮血，應用抗生素抗感染，用氧化鋅糊劑保護造口周圍皮膚等措施。83（3）吻合口梗阻表現為進食后嘔吐，嘔吐物不含膽汁。一般經禁食、胃腸減壓、補液等措施，多可使梗阻緩解

。84（4）輸入段腸袢梗阻慢性不全性輸入段梗阻，食后數分鐘至30分鐘即發生上腹脹痛和絞痛，伴嘔吐，嘔吐物主要為膽汁，多數可用非手術療法使癥狀改善和消失，少數需再次手術。急性完全性梗阻，突發劇烈腹痛，嘔吐頻繁，嘔吐物量少，不含膽汁，上腹偏右有壓痛及包塊，隨后可能出現煩躁、脈速和血壓下降，應及早手術治療。（5）輸出段腸袢梗阻表現為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁，非手術療法如不能自行緩解，應立即手術加以解除。85（6）傾倒綜合征

在進食高滲性食物后10~20分鐘發生。病人覺上腹脹痛不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫，并有腸鳴和腹瀉等，平臥幾分鐘后可緩解。術后早期指導病人少食多餐，使胃腸逐漸適應，飯后平臥20~30分鐘，飲食避免過甜、過熱的流質，告訴病人1年內多能自愈。如經長期治療護理未能改善者，應手術治療，可將畢Ⅱ式改為畢Ⅰ式吻合

。86

（三）健康指導

1．適當運動，6周內不要舉起過重的物品。

2．進行輕體力勞動以增加體力。

3．合理安排飲食，多進高蛋白、高熱量飲食，有利于傷口愈合。行胃大部切除的病人應少量多餐，每日6餐。

4．出現切口部位紅腫或有疼痛、腹脹、停止排氣、排便等癥狀時，異常情況應及時就醫。87第三節胃癌病人的護理導入情景，46，有胃部不適感覺時就自己吃地點胃藥即緩解。近兩個月，上腹部持續隱痛，有反酸，服用胃藥不見好轉，3天前出現黑便，入院初步診斷為胃癌。88工作任務1、正確對待胃癌病人進行護理評估2、正確對黃先生進行檢查3、對黃先生進行正確的心里護理和健康指導89一、概述胃癌是最常見消化道惡性腫瘤中居首位。（一）外源性因素1.環境因素2.飲食因素鹽腌、煙熏食物以及過多攝人食鹽可促成亞硝胺的生成，誘發胃癌。高熱、油煎炸食物、發霉的食物所含的黃曲霉素也與胃癌有關。90（二）內源性因素1.遺傳因素2.癌前情況慢性萎縮性胃炎、胃息肉、殘胃炎、惡性貧血胃體有顯著萎縮者以及少數胃潰瘍患者易演變成胃癌，稱癌前情況。91

2、病理胃癌好發胃竇部、其次為胃

小彎和賁門部。

（2）轉移途徑：直接浸潤、淋巴轉移血行轉移、腹腔種植。淋巴轉移是胃癌最主要的轉移方式92【護理評估】（一）健康史了解飲食及生活習慣。家庭中有無腫瘤病人93(二)身體狀況1、胃癌早期無典型臨床癥狀。部分病人可有上腹痛

是進展期胃癌最早出現的癥狀。開始上腹部不適、脹滿，后出現疼痛。疼痛逐漸呈持續而不能緩解。常見的初發最主要癥狀是噯氣、返酸，食欲減退上腹不適等，2、病情進展出現貧血、消瘦、體質進行性減輕，晚期病人呈惡病質。943、胃竇部癌可致幽門部分完全性梗阻，餐后飽脹、惡性嘔吐、伴有消化道出血，潰瘍型胃癌可導致急性穿孔。4、中晚期胃癌病人可有上腹部腫塊。95（三）心里-社會狀況了解病人心里反應96四、輔助檢查

1、內鏡檢查胃鏡檢查是診斷早期胃癌的有效方法。2、影像學檢查3、實驗室97（五）處理原則

三早手術治療是首選的治療方法。1、手術治療2、化療是最主要的輔助治療方法。3、其他治療包括放療，中醫中藥治療。98【常見護理診斷/問題】1.焦慮與恐懼與病人對癌癥治療和預后缺乏信心有關。2.急性疼痛與手術創傷反應有關。3.營養失調：低于機體需要量與營養攝入不足腫瘤消耗有關。4、潛在并發癥出血、消化道梗阻、吻合口瘺。99【護理措施】1、心里護理詢問病人解釋胃癌手術治療的必要性。2、改善病人營養狀況（1）手術前營養支持（2）手術和營養支持的護理1）腸外營養支持2）早期腸內營養支持（3）并發癥護理觀察有無，惡性、嘔吐、胃痛、腹脹、腹瀉和電解質紊亂等并發癥發生1003）飲食護理腸蠕動道功能恢復后可拔除胃管。恢復后可拔除胃管，當天少量飲食，第2日可進半量流質，每次50—80ml。第3天進全流質，每次100—150ml，第四天進半流，10—14日可進軟食，注意少量多餐，開始每日5-6餐.1013、采用有效措施、促進舒適感（1）體位血壓平穩取低半臥位，（2）保持有效的胃腸減壓。（3）鎮痛（4）創造良好的環境、保證病人休息和睡眠1024、并發癥觀察、預防與護理。

（1）吻合口出現：主要表現，胃管不斷引流出新鮮血液。（2）吻合口瘺或破裂：病人出現上腹突發劇痛和腹膜刺激征。（3）消化道梗阻：出現腹脹、嘔吐、肛門停止排氣1035、健康指導1、養成良好的生活習慣。（2）術好1-2個月應少量多餐，（3）手術后一年內，每3個月復查一次。104【護理措施】手術前后護理原則上與胃十二指腸潰瘍相同。105第四節急性闌尾炎病人的護理106急性闌尾炎是闌尾的化膿性感染。外科的常

見病，急腹癥中最多見。

急性闌尾炎最重要的病因是：

闌尾腔梗阻

107【病理類型】分為4種類型1、急性單純性闌尾炎2、急性化膿性闌尾炎3、急性壞疽性闌尾炎4、闌尾周圍膿腫1082、轉歸急性闌尾炎轉歸有以下幾種：（1）炎癥消退。（2）炎癥局限（3）炎癥擴散109（一）健康史

了解疾病發生的誘因，有無急性腸炎、慢性炎性腸病、蛔蟲病等，以便做好預防指導；了解既往有無類似發作史，成年女性病人應了解有無停經、月經過期、妊娠等。110二身體狀況1．腹痛p:181頁急性闌尾炎典型的證狀為轉移性右下腹痛。腹痛常始于上腹部，逐漸移向臍部，數小時（6—8小時）后轉移并局限于右下腹。腹痛性質和程度依闌尾的不同類型而有差異。有單純、化膿、壞疽、穿孔1112、胃腸道癥狀早期有惡心、嘔吐。3、全身表現早期僅有乏力，炎癥加重可出現中毒癥狀。高熱、4、體征（1）右下腹固定壓痛，

是急性闌尾炎最常見的重要體征。在腹痛轉移至右下腹之前就已存在。壓痛點始終固定在一個置上。通常位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，卻麥氏點。112113通常在右髂前上棘和臍連線的中、外1/3交點處，該點稱為闌尾麥氏點(McBurney點)

4．體征（2）腹膜刺激征包括腹肌緊張。壓痛、反跳痛、這是由于壁腹膜受炎癥刺激的一種防御性反應，常提示闌尾炎癥加重，有炎性滲出、化膿、壞疽或穿孔等。（3）右下腹包塊，多外闌尾周圍膿腫的表現。（4）特殊體征5、幾種特殊類型闌尾炎114（三）心理——社會狀況

了解病人及家屬對急性腹痛及闌尾炎的認知程度，疼痛加劇，病人與家屬常產生緊張與焦慮情緒。心理護理態度和藹、熱情接待，同情、關心病人及親屬。115（四）輔助檢查

1．實驗室檢查

2．B超檢查

見闌尾腫大，闌尾周圍膿腫。

116（五）處理原則

急性闌尾炎均宜行闌尾切除術。也可試用抗生素、中藥等非手術療法。對有局限化傾向的闌尾周圍膿腫則不宜手術，采用抗感染等非手術療法，待腫塊消失后3個月，再行手術切除闌尾。117【常見護理診斷/問題】1．疼痛與闌尾炎癥、手術創傷有關2．體溫過高

與化膿性感染有關3．潛在并發癥

急性腹膜炎、術后內出血、切口感染、粘連性腸梗阻、糞瘺等118【護理措施】（一）非手術療法的護理

1．一般護理

2．病情觀察

3．治療配合119護理措施1．一般護理（1）臥位病人宜取半臥位。（2）飲食和輸液酌情禁食或流質飲食，并做好靜脈輸液護理。120

3．治療配合

（1）抗感染遵醫囑應用有效的抗生素，常用慶大霉素、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注。（2）對癥護理有明顯發熱者，可給予物理降溫；便秘者可用開塞露；觀察期間慎用或禁用止痛劑

。121【護理措施】

2．病情觀察觀察病人的神志、生命體征、腹部癥狀和體征及血白細胞計數的變化。122（二）手術前后護理術前護理按急診腹部手術前常規護理，手術后護理要點如下：1、一般護理（1）臥位：病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩后改為半臥位。（2）飲食：手術后暫禁食，待胃腸功能恢復，肛門排氣后可給流食，如無不適漸改半流食。術后4~6天給軟質普食。但1周內忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時1周內忌灌腸及瀉劑。123（3）早期活動：鼓勵病人手術后床上翻身、活動肌體、手術后24小時可起床活動，以促進腸蠕動恢復，防止腸粘連，同時可增加血液循環，促進傷口愈合。2、治療配合按醫囑使用抗生素，并做好靜脈輸液護理。124

3．術后并發癥的護理

（1）腹腔內出血（2）切口感染（3）腹腔膿腫（4）粘連性腸梗阻（5）糞瘺125（1）腹腔內出血常發生在術后24小時內，故手術后當天應嚴密觀察血壓、脈搏。如出現面色蒼白、脈速、血壓下降等內出血表現，或腹腔引流管有血液流出，應立即將病人平臥，靜脈快速輸液，報告醫生并做好術前準備。126

（2）切口感染是術后最常見的并發癥。表現為術后3~5天體溫升高，切口局部有紅腫、壓痛及波動感。應給予抗生素、理療等治療，如已化膿應拆線引流。127

（3）腹腔膿腫術后5~7天體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等，應及時和醫生取得聯系進行處理。128

（4）粘連性腸梗阻常為慢性不完全性腸梗阻。較常見的并發癥（護理見本章第五節）

129（5）糞瘺因炎癥已局限，一般不致引起腹膜炎。屬于結腸瘺。一般多可自行閉合，如經久不愈時考慮手術。130（三）心理護理

穩定病人情緒，向病人講解手術目的、方法、注意事項，使病人能積極配合治療。131（四）健康指導1．保持良好的飲食、衛生及生活習慣，餐后不做劇烈運動。2．術后早期下床活動，防止腸粘連甚至粘連性腸梗阻。3．闌尾周圍膿腫者，告知病人3個月后再次住院行闌尾切除術。4．自我監測，發生腹痛或不適時及時就診。132第五節腸梗阻病人的護理市二醫院外科郭惠珍

133導入情景張先生41歲前天晚上與朋友聚餐，吃的過飽，半夜突然出現陣發性腹部激烈性疼痛，伴有嘔吐、腹脹難受，多次上廁所也不能排便、排氣。入院查，腹部膨脹、全腹壓痛、但無反跳痛、肌緊張、腸鳴音亢進，腹平片：示多個階梯狀排列的“氣液平面”134腸梗阻病人的護理【分類與發病機制】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】【護理評價】腸內容物不能正常運行、順利通過腸道。稱為腸梗阻135【病因病理】

1．按腸梗阻發生的基本原因分類

（1）機械性腸梗阻（最臨床常見）（2）動力性腸梗阻

（3）血運性腸梗阻136（1）機械性腸梗阻：是各種機械性原因導致的腸腔狹窄、腸內容物通過障礙。臨床是最常見。主要原因包括：①腸腔堵塞（圖15-9）：如結石、糞塊、寄生蟲及異物等；

137138②腸管受壓：如腸扭轉、腹腔腫瘤壓

迫、粘連引起的腸管扭曲、腹外疝及腹內疝等；

③腸壁病變）如腸腫瘤、腸套疊及先天性腸道閉鎖等。139140141（2）動力性腸梗阻：為神經反射異常或毒素刺激造成的腸運動紊亂，而無器質性腸腔狹窄。可分為：①腸麻痹：見于急性彌漫性腹膜炎、腹內手術、低鉀血癥等；②腸痙攣：持續時間短且少，見于慢性鉛中毒和腸道功能紊亂。142

（3）血運性腸梗阻：較少見，是由于腸血管障礙，引起腸失去蠕動功能。143

2．按腸壁有無血運障礙分類（1）單純性腸梗阻

（2）絞窄性腸梗阻

3、其它分類腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結腸）兩種；根據梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。144

（1）單純性腸梗阻

（2）絞窄性腸梗阻所以單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的主要區別是：腸管壁有無血運障礙。145只是腸內容物通過受阻，而無腸壁血運障礙。是指梗阻并伴有腸壁血運障礙者。除血運性腸梗阻外，還常見于絞窄性疝、腸扭轉、腸套疊等。

（二）病理生理

1．腸管局部改變（1）腸蠕動增強：單純機械性腸梗阻發生之后，梗阻以上腸蠕動增強，以克服腸內容物通過障礙。（2）腸積氣、液積、擴張，梗阻以上的腸腔內因氣體和液體的積聚而擴張、膨脹。（3）腸壁充血水腫、血運障礙。

2、

全身變化

①體液喪失由于不能進食及頻繁嘔吐和腸腔積液，再加上腸管高度膨脹，血管通透性增強使血漿外滲，導致水分和電解質大量丟失，造成嚴重的脫水、電解質紊亂及代謝性酸中毒。147

②感染、中毒和休克：梗阻以上的腸腔內細菌大量繁殖并產生大量毒素以及腸壁血運障礙致通透性增加，細菌和毒素可以透過腸壁引起腹腔內感染，經腹膜吸收引起全身性感染和中毒。148

③呼吸和循環功能障礙腸管內大量積氣積液引起腹內壓升高，膈肌抬，影響肺的通氣及換氣功能；嚴重者還可致多系統器官功能障礙綜合癥

。149【護理評估】（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應150【護理評估】（一）健康史注意詢問有無腹部手術或外傷史，有無腹外疝、腹腔炎癥及腫瘤病史，有無習慣性便秘，既往腹痛史及本次發病的誘因等。151

（二

）身體狀況

1．癥狀

（1）腹痛

（2）嘔吐（3）腹脹（4）肛門排氣、排便停止這是腸梗阻的臨床4大癥狀152

（1）腹痛

單純性機械性腸梗阻由于梗阻部位以上腸蠕動增強，病人表現為陣發性腹部絞痛；如為絞窄性腸梗阻，腹痛間歇期縮短，呈持續性劇烈腹痛；麻痹性腸梗阻腹痛特點為全腹持續性脹痛；腸扭轉所致閉袢性腸梗阻多為突發性持續性腹部絞痛伴陣發性加劇。153

（2）嘔吐與腸梗阻的部位、類型有關。高位腸梗阻，嘔吐出現早而頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁；低位腸梗阻，嘔吐出現遲而少，嘔吐物為帶臭味糞樣物；絞窄性腸梗阻，嘔吐物為血性或棕褐色液體；麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性。154（3）腹脹腹脹出現在梗阻發生一段時間之后，其程度與梗阻部位有關，高位梗阻腹脹輕，低位梗阻腹明顯。麻痹性腸梗阻表現為顯著的均勻性腹脹。1554）肛門排氣、排便停止完全性腸梗阻發生之后出現不排氣、排便。某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成可排出血性粘液樣便

。小兒腸套疊大便的特點是：果醬樣血便。156

2．體征：①腹部體征：機械性腸梗阻：常可見腸型及蠕動波，腹痛發作時更明顯。腸扭轉時因扭轉腸袢存在而腹脹多不對稱。

①視診機械性腸梗阻常可見腸型及蠕動波，腹痛發作時更明顯。腸扭轉時因扭轉腸袢存在而腹脹多不對稱。157

②觸診單純性腸梗阻腹壁軟，可有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻壓痛加重，有腹膜刺激征；有壓痛的包塊多為絞窄的腸袢。

③叩診絞窄性腸梗阻時，因壞死滲出增多，會有移動性濁音。158159④聽診機械性腸梗阻時腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音。如腸鳴音減弱或消失，提示腹膜炎形成，發生了麻痹性腸梗阻。

（2）全身體征單純性腸梗阻早期可無全身表現；晚期因嚴重缺水。出現代謝性酸中毒體征，甚至體溫升高、呼吸淺快、脈搏細速、血壓下降等中毒和休克征象。1603、幾種常見機器性腸梗阻的表現特點P:186（1）粘連性腸梗阻（2）腸扭轉（3）腸套疊161（三）心理——社會狀況評估病人的心理情況，有無接受手術治療的心理準備；有無過度焦慮或恐懼；是否了解圍手術期的相關知識。了解病人的家庭、社會支持情況，包括家屬對腸梗阻相關知識的掌握程度，對病人經濟和心理的支持情況等。162（四）輔助檢查

1．實驗室檢查

2．X線檢查

163

1．實驗室檢查①血常規：腸梗阻病人出現脫水、血液濃縮時可出現血紅蛋白、紅細胞比容及尿比重升高。而絞窄性腸梗阻多有白細胞計數及中性粒細胞比例的升高；

②血氣分析及血生化檢查：血氣分析、血清電解質、血尿素氮及肌酐檢查可出現異常。164

2．X線檢查腸梗阻發生4～6小時后，腹部立位或側臥透視（圖15-12、圖15-13）或攝片可見多個氣液平面及脹氣腸袢；空腸梗阻時，空腸粘膜的環狀皺壁可顯示魚肋骨刺狀改變。165166（五）處理原則腸梗阻的治療原則是糾正因梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。具體治療方法要根據腸梗阻類型、程度及病人的全身情況而定。（1）非手術治療（2）

手術治療

167【常見護理診斷問題】1．體液不足2．急性疼痛3．體溫升高4．潛在并發癥168常見護理診斷/問題1．體液不足2．急性疼痛3．腹脹4．潛在并發癥169與禁食、嘔吐、腸腔內大量積液及胃腸減壓有關。【常見護理診斷/問題】1．體液不足2．急性疼痛3．腹脹4．潛在并發癥170與腸蠕動增強或腸壁缺血有關

。常見護理診斷/問題1．體液不足2．疼痛3．腹脹4．潛在并發癥171與腸梗阻致腸腔積液有關。常見護理診斷/問題1．體液不足2．疼痛3.腹脹4．潛在并發癥172腹腔感染、腸粘連。感染性休克【護理措施】（一）非手術療法的護理

1．一般護理

2．病情觀察

3．治療配合

173（1）飲食護理：早期多須絕對禁食禁水，梗阻解除后12小時可進少量流質（不含豆漿及牛奶），48小時后試進半流質飲食。1742、胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一175（3）體位：取低半臥位，有利于減輕腹部張力，減輕腹脹，改善呼吸、循環功能的改善；（4）記錄出入液量及合理輸液（5）防止感染正確使用抗生素（6）解痙止痛，診斷明確后遵醫囑阿托品，用禁嗎啡類，以免掩蓋病情。（7）病情觀察非手術期間應密切觀察病人生命體征。176（二）手術治療的護理1手術前護理常規準備2、手術后護理原則上同急性腹膜炎手術后護理。但注意以下幾點：（1）在腸蠕動恢復前，繼續保持有效胃腸減壓，注意引流液的顏色和量。（2）飲食調整：術后禁飲食，通過靜脈輸液補充營養。當肛門排氣后，可拔除胃管‘開始進少量流質，逐步過度，原則上少量多餐（3）早期活動，有利腸功能恢復.防止腸粘連177178（三）心理護理

向病人解釋該病治療的方法及意義；介紹圍手術期相關知識；消除患者焦慮和恐懼理，鼓勵病人及家屬配合治療。

（四）健康指導

1、注意飲食衛生，預防腸道感染，避免暴飲暴食。2．避免腹部受涼，和飯后劇烈運動，防止腸扭轉。

3．保持心情愉悅，出院后如有不適及時就診。179直腸肛管良性疾病病人的護理180第六節直腸肛管良性疾病主要有痔、

肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺和直腸息肉等都屬于外科范疇的常見疾病。學習指導

本節重點是直腸肛管疾病的手術前、后護理措施和健康指導；難點是直腸肛管疾病的病因及發病機制和護理評估。

181直腸肛管疾病病人的護理182學習指導一、痔二、直腸肛管周圍膿腫三、肛瘺四、肛裂五、直腸肛管疾病共性護理程序復習題一、痔

痔是直腸下端粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢擴張、迂曲所形成的靜脈團。183痔的分類臨床上痔可分為:內痔、外痔和混合痔184（二）身體狀況

185內痔：最多見，位于齒狀線上方由直腸上靜脈從擴張，迂曲而成。好發于截石位3、7、11點處表面覆蓋直腸粘膜。外痔：位于齒狀線下方，由直腸靜脈叢擴張、迂曲而成表面覆蓋肛管皮膚。混合痔：為同一部位的內、外痔融合形成的痔，1、健康史（1）病人常有肛門瘙癢、疼痛有分泌物增多等肛瘺、肛腺慢性感染病史。（2）長期飲酒（3）長期坐、立、便秘、妊娠、1862、身體狀況內痔：主要表現為便血和痔核脫出。便血的特點是無痛性、間歇性便后出血。187188分期身體狀況

I期

Ⅱ期

Ⅲ期IV期便時出血或便后滴血，無痔核脫出、疼痛。便時出血，量大甚至噴射而出，便時痔核脫出，便后自行回納。出血量可能減少，腹內壓增高時痔核即可脫出，不能自行回納，繼發感染時可有疼痛，痔核嵌頓于肛門外側疼痛較劇。偶有便血，痔長期脫出肛門外表1各期內痔表現特點p：164頁2、外痔：主要表現為肛管皮下的局部限性隆起。多有肛門不適，潮濕，在肛門表面可見紅色或暗紫色硬結。189（3）混合痔

兼有內、外痔的共同特點

4、直腸肛門檢查：內痔直腸指檢多無明顯的發現，肛門鏡可見痔核。外痔、體查時可見肛緣皮垂。1903、心里社會因病程遷延時間長，反復發作。給病人生活、工作帶來痛苦。191

4、治療原則

初期只需調節飲食，保持大便通暢，加強鍛煉。不需特殊治療。非手術治療的方法有①注射療法：適用于I～Ⅱ期內痔。注射硬化劑(5％魚肝油酸鈉、5％二鹽酸奎寧注射液等)于粘膜下痔血管周圍，產生無菌性炎癥反應。Ⅲ期，IV期內痔、混合痔。行痔核切除術。192（二）肛裂193肛裂是肛管皮膚全層裂開后所形成的小潰瘍。好發于肛管的后正中線，可分急性肛裂和慢性肛裂。由于體檢時先見此皮垂后見肛裂，故稱“前哨痔”。“前哨痔”、肛裂與肛乳頭肥大常存在，合稱肛裂三針。1、健康史病人多有長期便秘史。2、身體狀況典型表現為疼痛、便秘、出血（1）疼痛為主要癥狀。

病人表現規律性的便時痛和便后痛。排便時由于糞便沖擊和擴張肛管產生劇烈的疼痛，如燒灼感或刀割樣；便后由于肛門括約肌痙攣性收縮，再度出現持續時間更長的劇痛；便后痛約在30分鐘到數小時后緩解，直至下次排便再次出現。

1941952.便秘病人由于懼怕疼痛而不敢排便，排便次數減少導致便秘，而便秘又使肛裂加重，形成惡性循環。

3.血便排便使潰瘍裂隙加深而有出血，表現為糞塊表面帶血或手紙染血。4、直腸肛門檢查，肛裂病人嚴禁做直腸指檢.196（三）心理-社會狀況

由于疼痛和便血，給病人帶來痛苦和不適，而產生焦慮和恐懼心理。

197處理原則1.非手術治療肛裂的非手術治療原則是解除括約肌痙攣、止痛、軟化大便，促進局部愈合。保持大便通暢，肛門坐浴，口服緩瀉劑。2.手術治療

主要適應于經久不愈、保守治療無效、且癥狀較重者，手術治療可采用：①肛裂切除術療效較好，但愈合較慢。②肛管內括約肌切斷術，緩解疼痛效果較好，治愈率高，但手術不當可導致肛門失禁。198（三）直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織間隙發生的急性化膿性感染及膿腫形成。199

肛腺開口于肛竇，而肛竇開口向上，便秘、腹瀉時易引發肛竇炎，累及肛腺。感染可向上、下、向上可形成骨盆直腸窩膿腫；向下導致肛周皮下膿腫，是最常見的膿腫；向外則形成坐骨肛門窩膿腫。直腸肛管周圍膿腫破潰或切開后易形成肛瘺。2001、健康史了解病人有無肛周軟組織感染、損傷、內痔、肛裂、藥物注射等病史。2012、身體狀況直腸肛管周圍膿腫所在部位的不同，病情程度有異，身體狀況改變亦輕重不同。1.肛門周圍皮下膿腫是最常見，位置表淺，以局部表現為主，主要表現肛周持續性跳痛，局部紅、腫、壓痛明顯，膿腫形成可有波動感。202203

2.坐骨肛門窩