神經源性膀胱和直腸康復治療及護理神經源性膀胱

定義：由于控制膀胱的中樞或周圍神經發生雙側性病變而引起的排尿功能障礙，稱為神經源性膀胱。常見的病因脊髓損傷:創傷性、非創傷性、腦外傷、腦卒中、腦腫瘤、多發性硬化癥、老齡：張力性尿失禁、產后：張力性尿失禁

膀胱的神經支配大腦皮質:允許&注意力腦干:開關和協調T11-L1,2:交感神經纖維：貯尿S2-4:副交感神經纖維:排尿S2-4:陰部神經:控制外括約肌交感神經-支配逼尿肌-儲尿來自脊髓T11~L1,2發出纖維經腹下神經到達腹下神經節交換神經元后發出節后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。

副交感神經-支配逼尿肌-排尿副交感節前纖維自脊髓S2~4節段發出隨盆神經至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經節或壁內神經節交換神經元，發出節后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經分泌乙酰膽堿與其結合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌舒張而排尿。軀體神經主要由第2~4骶神經組成陰部神經支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。分類

上運動神經源性膀胱(高張力)發生于頸胸腰髓的損傷患者;

下運動神經源性膀胱(低張力)發生于骶髓和馬尾神經的損傷患者。

特點:

上運動神經源性膀胱的特點是膀胱的肌肉痙攣，膀胱容量縮?。?lt;300ml），因此小便次數增加而每次的小便量減少。下運動神經源性膀胱的特點是膀胱肌肉癱瘓，膀胱容量增大（>350ml），當膀胱不能容納更多的尿量時會發生溢出。分類失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應性低、正常(因認知、運動等引起)流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應性高、正常(因認知、運動等引起)流出道：高排出壓,伴低尿流率、內括約肌協調不良、外括約肌協調不良、括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協調不良)失禁+潴留由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降安全膀胱排尿期膀胱壓力≤40cmH2O

無殘余尿膀胱充盈期內壓10-15cmH2O順應性良好，沒有無抑制性收縮膀胱最初排尿感覺時的容量為100~200ml膀胱總容量400~500ml排尿及中止排尿受意識控制最大膀胱容量男350-750ml,女性250-550ml神經源性膀胱的治療方案留置導尿的護理定時夾管放尿；定時更換導尿管；減少細菌粘附：多飲水2500ml-3000ml，多排尿，外陰擦洗及尿道口消毒;防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更換一次；正確合理的運用膀胱沖洗：不主張膀胱沖洗和預防性抗生素為常規控制感染的措施。多飲水膀胱功能訓練目的：促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質量適應癥：神經源性膀胱引起的尿潴留、尿失禁。膀胱功能訓練1.意念排尿在每次放尿或間歇性導尿前5分鐘，患者臥或坐于床上，指導其全身放松，想象自己在一個安靜寬敞的衛生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩慢放尿或導尿。想象過程中，強調患者利用全部感覺。每次放尿或導尿前需進行。適用于不能自解小便的患者。2.反射性排尿：叩擊/觸摸恥骨上區、牽拉陰毛、摩擦大腿內側、擠壓捏陰莖、牽撐肛門括約肌等。叩擊時輕而快，避免重叩。頻率50~100次/min，扣擊次數100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復觸發性排尿。適應癥：逼尿肌括約肌功能協調者，膀胱收縮容易觸發，且收縮時壓力在安全范圍內有潛在危險:自主N反射亢進的高位SCI患者禁用

恥骨上叩擊的方法3代償性排尿訓練屏氣（Valsalva）法：

患者取坐位，身體前傾，屏住呼吸10~12s，增加負壓，向下用力作排便動作，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關節和膝關節，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。

適用于逼尿肌和括約肌均活動不足的患者對括約肌反射亢進，逼尿肌括約肌失調，膀胱出口梗阻，顱內高壓，心率失常或心功能不全不適合代償性排尿訓練

Crede按壓法：患者坐位或臥于床上，用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者增加腹壓幫助排尿。每次導尿或自排小便末時進行。危險?。?！很少使用膀胱擠壓法膀胱功能訓練4盆底肌肉訓練：

囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會陰及肛門括約肌），每次收縮維持10秒，重復做10次，3次／天。這種訓練可以減少漏尿的發生，適用于壓力性尿失禁的患者。配合呼吸、橋式運動膀胱功能訓練5尿意習慣訓練：

訓練應在特定的時間進行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓勵患者入廁排尿，白天每3h排尿1次，夜間2次，可結合患者具體情況進行調整。這種訓練同樣可減少尿失禁的發生，并能逐漸幫助患者建立良好的排尿習慣，適用于急迫性尿失禁的患者。注意事項患者在開始訓練之前要接受尿流動力學檢查以確定膀胱類型和安全的訓練方法。逼尿?。s肌不協同型膀胱不適宜采用訓練，要避免因訓練方法不當而引起尿液返流造成腎積水。痙攣型膀胱訓練時要觀察有無自主N反射亢進的臨床表現，并給予及時處理。訓練應按計劃堅持不懈，避免因效果暫時不佳而中止訓練。1.訓練前必須做好評估，以判斷是否可以進行訓練。2.訓練前告知患者或其陪護訓練的目的，提高患者配合的積極性。3.訓練要以患者不疲勞為宜。4.訓練時要密切觀察患者的反應及變化，患者出現不適應停止訓練。5.訓練過程中要定時做好動態評估和相關記錄。

膀胱功能訓練注意事項神經源性直腸定義由于各種因素導致的中樞神經系統或周圍神經受到損害，從而引起的腸道功能紊亂或者障礙的一系列綜合征.

分類及評定反射性直腸：排便反射弧存在及中樞未受損傷，患者可通過反射自動排便，但缺乏主動控制能力。臨床表現：正常或便秘（直腸下端大便堅硬）或失禁（軟便）評定：用局部刺激（肛門、手指刺激或開塞露）能排出大便每次大便耗時多少及大便情況（正常半小時內完成）每次大便間隔時間基本固定弛緩性直腸：排便反射弧破壞，無排便反射存在。臨床表現：大便潴留、失禁、積便而假性失禁評定：用局部刺激不能排出大便，故不適宜手指刺激。兩次排便間隔是否有大便失禁治療及護理反射性直腸：人工排便排便訓練手指刺激：環形運動，順時針刺激腸壁，30-60s/圈，10-15min/次大便意識訓練：根據患者排便習慣，利用胃-大腸反射制定排便時間表，定時坐位排大便QOD。排大便時間表：最好是早餐或晚餐半小時到一小時排大便通過電動起立床的站立訓練，利用重力排空大便。腹部按摩飲食指導：多粗纖維，大便成形藥物:緩瀉劑大便軟化劑飲水及運動弛緩性直腸：首先利用人工排便及藥物輔助排出積便，排空直腸。大便意識訓練：QD坐位排便，檢查直腸下段排空直腸，減少失禁次數。通過電動起立床的站立訓練，利用重力排空直腸。腹部按摩飲食指導，飲水，適量運動。麻痹性腸梗阻：脊髓損傷休克期有些病人可能有麻痹性腸梗阻數天，腸鳴音消失，蠕動消失，腹脹，嚴重者食物反流影響隔肌運動，因而四肢癱病人可產生R困難。注意監護胃腸減壓胃腸道外營養和補液藥物治療：新斯的明im等促進腸蠕動恢復?？祻椭委煟焊袘姶碳?，改變飲食結構，加大飲水量，大便軟化劑的應用，定期大便排空。排便訓練原則盡可能沿用傷前排便習慣，同時考慮出院后的情況。盡量少用藥物，可使用大便軟化劑，避免長期使用緩瀉藥，若建立起良好的排便規律，應停止緩瀉藥。當出現問題時，應找出何種因素引起，如飲食結構改變?？祻陀柧毶窠浽葱灾蹦c功能訓練技術（一）模擬排便法患者取坐位為佳。指導患者每日飯后（早餐或晚餐）1h內定時排便，以餐后30～45min最佳，持續15min左右，保持在每天的同一時間進行，便于建立反射。神經源性大腸功能訓練技術

（二）腹部按摩術操作者以手掌按結腸走行方向按摩，從升結腸－橫結腸－降結腸（右下腹－上腹部－左下腹）的順序按摩腹部，可使結腸的內容物向下移動，并可增加腹壓，促進排便。5～10min/次可增加腸蠕動，利于排便。神經源性大腸功能訓練技術

（三）肛門括約肌訓練術患者側臥、放松，操作者四指并攏或手握拳于肛門向內按壓5～10次。兩手或單手于肛周有節律地往外彈撥，使肛門外括約肌收縮--擴張--收縮，左右方向各10～20次，刺激直腸、肛門括約肌、誘發便意。神經源性大腸功能訓練技術

（四）肛門牽張技術操作者食指或中指戴指套，涂潤滑劑，緩慢插入肛門，把直腸壁的肛門一側緩慢持續的牽拉，以緩解肛門括約肌的痙攣，利于糞團排除。每日定時做1～2次，10~15個/次，可有效刺激肛門括約肌，引起腸蠕動，建立反射性排便。神經源性直腸功能訓練技術（五）盆底肌力訓練術（縮肛運動）操作者協助患者平臥，雙下肢并攏，雙膝屈曲稍分開，叮囑患者盡可能輕抬臀部縮肛、提肛10～20次，以促進盆底肌肉功能恢復，每天練習4～6神經源性直腸功能訓練技術低橋式運動患者仰臥，雙腿屈曲，雙臂平放于身體兩側（體弱無力患者可將雙手抓住床沿），患者仰臥，雙腿屈曲，雙臂平放于身體兩側（體弱無力患者可將雙手抓住床沿），以腳掌及肩部支撐，靠腹肌及盆腔肌的力量，將臀部及腰腹部抬起離床，持續5秒左右還原，重復10～20次以腳掌及肩部支撐，靠腹肌及盆腔肌

的力量，將臀部及腰腹部抬起離床，持續5秒左右還原，重復10～20次，每日上下午各運動1次，也可酌情增加。（七）

神經源性直腸功能訓練技術

便秘防治體操（一）患者腹式呼吸，仰臥，操作者協助患者雙手抱膝屈曲，抬頭使前額貼近膝部神經源性直腸功能訓練技術便秘防治體操（二）坐位，雙手置于身后，與臀部形成三角支撐，雙腿屈膝，雙足用力踢出神經源性直腸功能訓練技術便秘防治體操（三）仰臥，雙腿伸直，同時舉起其他治療

傳統治療——運動療法——中藥治療——運動療法——中藥治療——推拿按摩——針灸——灌腸足三里合谷穴神門穴健康指導健康指導健康指導三定兩法一管理健康指導

三定

定時排便——餐后胃腸反射最強——訓練逐步建立排便反射定排便體位——便前喝溫熱水引起胃腸反射——蹲位或坐位定時刺激——促進低級排便中樞反射的形成(肛門牽張技術肛門括約肌訓練術