第三十一章高原地區(qū)病人的麻醉

教學(xué)要求1、了解高原環(huán)境對人體生理的影響。2、了解常見高原病的處理。3、了解高原地區(qū)病人手術(shù)的麻醉前準(zhǔn)備、選擇及實施。重點高原地區(qū)病人的麻醉前準(zhǔn)備。難點高原地區(qū)病人的麻醉選擇及實施。

第一節(jié)高原環(huán)境對人體生理的影響一、我國的高原分布及氣候特征

名稱面積（km2）海拔（m）范圍青藏高原230萬4000~5000青藏高原：平均海拔2500~4000m；>4000m的地區(qū)葉青海高原50%；西藏高原：平均海拔>4500m云貴高原20萬1000~2000貴州全省，去南東部，廣西西北部，川湘鄂邊境黃土高原20萬300~2000秦嶺以北，長城以南，太行山以西，烏鞘嶺以東內(nèi)蒙古高原40萬1000~2000東起大興安嶺，西至馬崇山，南沿長城，北接蒙古表31-2在不同高度時大氣壓、吸入氣氧分壓、肺泡氧分壓、動脈血氧飽和度的變化

海拔高度（m）大氣壓力（mmHg）吸入氧分壓（mmHg）肺泡氧分壓（mmHg）動脈血氧飽和度（%）水沸點（℃）076015510595100100068014090949720006001257092943000530110629090400046098508587500040585457584二、高原氣候?qū)θ梭w的影響

海拔高度（m）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）海平面1004020007036300067344000553250004530550038-呼吸系統(tǒng)

人體面臨高原低氧時，呼吸頻率、潮氣量、最大通氣量及肺活量增加，呈現(xiàn)過度通氣；而彌散功能增加有限。循環(huán)系統(tǒng)

①血壓輕度升高，同時伴有血、尿兒茶酚胺水平增高。②初入高原者隨海拔升高，脈搏有輕度升高。③久居高原者常伴有肺動脈高壓，并繼發(fā)右室肥厚，以流出道部位較明顯。血液

隨海拔增高紅細胞和血紅蛋白均增加，移居者高于世居者，但均為可逆性。

表31-4不同海拔高度動脈血氧含量海拔高度（m）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）海平面1004020007036300067344000553250004530550038-中樞神經(jīng)系統(tǒng):功能隨海拔高度而改變;

泌尿系統(tǒng)：高原缺氧可致腎血流量減少，腎小球濾過率降低11%～26%，濾過分數(shù)增加15%～20%，尿量減少，但內(nèi)環(huán)境仍能保持穩(wěn)定。內(nèi)分泌系統(tǒng)：移居高原的初期內(nèi)分泌器官的功能均輕度增加，激素分泌量相應(yīng)增多。消化系統(tǒng)：高原缺氧使胃腸粘膜功能障礙，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。久居高原者，并發(fā)出血、穿孔者較平原者為多。

眼、耳、鼻咽喉改變

①眼：高原缺氧可致眼輕度損害。發(fā)生腦缺氧者可伴眼底改變。②耳：初入高原在短期內(nèi)可出現(xiàn)聽力下降、耳鳴和幻聽，但均可逆。③鼻咽喉：初入高原者易出現(xiàn)鼻咽喉干性炎癥，有的演變成慢性久治不愈。

第二節(jié)常見高原病的處理

常見高原病急性型和慢性型反應(yīng)高原腦水腫高原心臟病高原性高血壓或低血壓高原肺水腫高原紅細胞增多癥

一、高原反應(yīng)（高山?。?/p>

急性高原反應(yīng)

表現(xiàn)為頭痛、頭昏、失眠、注意力渙散、耳鳴、眩暈、呼吸深快、發(fā)紺、心動過速或過緩、胸悶、血壓中度升高或偏低、消化不良、食欲不佳、腹痛、體重下降、尿量減少、鼻衄等。多數(shù)經(jīng)吸氧、休息等對癥處理，于2～6周內(nèi)消失或緩解。

慢性高原反應(yīng)

表現(xiàn)為急性癥狀不定期地反復(fù)出現(xiàn)，同時還伴有脫發(fā)、浮腫、指甲和皮下瘀血、明顯健忘、昏厥、強迫觀念、咯血、睡眠性潮式呼吸、心前區(qū)刺痛、腹脹、上消化道出血、肝腫大、血尿、蛋白尿、性欲減退、關(guān)節(jié)疼痛等征象。這些多系統(tǒng)的征象極類似神經(jīng)官能癥，一般在返回平原后即可緩解或痊愈。

二、高原腦水腫病因：

健康人急速進入4000m以上高原地區(qū)因腦缺氧而導(dǎo)致腦功能嚴(yán)重障礙，表現(xiàn)以意識喪失為主，病理改變主要為腦血管及腦組織缺氧性損傷，產(chǎn)生腦水腫和顱內(nèi)壓升高。

診斷：

實驗室及臨床檢查；眼底出血及視乳頭水腫；腦電圖趨向平坦。治療：

有效的氧療；行體表降溫至33℃；給利尿藥脫水；預(yù)防肺部感染。預(yù)防：

強調(diào)勞逸結(jié)合；治療和控制上呼吸道感染或其他重要器官疾??；對進入高原途中出現(xiàn)的反應(yīng)，需及時治療及采取分階段方式逐步進入高海拔地區(qū)。

三、高原心臟病病理生理：

高原低氧使肺小血管（尤其是微動脈）收縮，致使肺靜脈血氧含量過低。肺小血管的長期持續(xù)收縮將引起肺血管壁增厚、斷裂及管腔狹窄，同時出現(xiàn)右心室擴大，右房壓上升。臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為一系列急性心衰征象，急性心衰若不加以及時控制，即可迅速死亡或發(fā)展為慢性高原心臟病。實驗室檢查

心電圖呈現(xiàn)右室肥厚，右束支完全或不完全傳導(dǎo)阻滯。胸部X線檢查可見肺瘀血，右室和右房增大，肺動脈弓明顯突出。尿和肝功能基本正常，血氧飽和度下降。治療

（1）吸氧：輕癥可用鼻導(dǎo)管吸氧（25%～30%）治療，重癥需用通氣機治療。

（2）利尿：首選氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）和乙酰唑胺等口服藥物。

（3）強心：可用毒毛花甙緩慢靜注，或用毛花甙C

緩慢靜注。

（4）降低肺動脈高壓：可用氨茶堿加入葡萄糖液中緩慢靜注

（5）鎮(zhèn)靜：對躁動病人可靜注咪達唑侖或地西泮。

（6）防治并發(fā)癥：對血栓癥病人應(yīng)給予抗凝和血液稀釋治療，但要防止低血壓；對上消化道出血應(yīng)按止血原則處理，并吸入高濃度氧。（一）高原性高血壓原血壓正常的高原移居者，當(dāng)血壓≥160/95mmHg稱高原性高血壓。

臨床類型：（1）單純型

（2）惡性型

（3）混合型四、高原性高血壓及低血壓

治療

治療高原反應(yīng)，包括氧治療和抗高血壓階梯療法，有條件時應(yīng)轉(zhuǎn)到平原地區(qū)治療。（二）高原性低血壓

高原性低血壓

在高原地區(qū)血壓正常的人于急速進入海拔更高的地區(qū)后，出現(xiàn)收縮壓≤80mmHg的情況，同時伴有不同程度的高原反應(yīng)。遇此情況應(yīng)先按低血壓急救治療，包括平臥、休息等。五、高原性肺水腫發(fā)病機制

高原低氧導(dǎo)致外周血管收縮，肺血及肺水含量增多，肺動脈壓升高，漏出液增加，左、右心室功能不全。癥狀

（1）輕度至中度高原反應(yīng)。

（2）呼吸困難、不能平臥、發(fā)紺，在持續(xù)干咳后，咯大量粉紅色泡沫樣痰不止。

（3）煩躁不安、休克，最后昏迷死亡。體征

高熱達39℃，雙肺可聞濕啰音，心前區(qū)可聞Ⅱ到Ⅲ級收縮期雜音，肝脾腫大，眼底出血、水腫，胸部X線片呈典型肺水腫影像，心臟呈肺動脈高壓影像。治療

①就地搶救②強心藥毛花甙C或毒毛旋花子甙K加入50%葡萄糖溶液中緩慢靜注③應(yīng)用抗生素預(yù)防和治療感染。④嗎啡必須在具備有效通氣治療的條件下方考慮使用。⑤同時治療其他高原病六、高原紅細胞增多癥

久住3000m以上地區(qū)，因長期低氧紅細胞可過度增生，并誘發(fā)各器官、組織出現(xiàn)水腫、散在小灶性壞死等病理改變，統(tǒng)稱高原紅細胞增多癥。第三節(jié)高原地區(qū)手術(shù)的麻醉一、麻醉前準(zhǔn)備麻醉前病情估計：

①估計病人對高原的適應(yīng)程度②估計因并存病可能發(fā)生的意外③麻醉條件要包括麻醉者的實際經(jīng)驗和應(yīng)付意外的能力，還需準(zhǔn)備充分供氧及常用急救藥品。麻醉前用藥

原則上與平原地區(qū)病人相同，但劑量宜酌減，以免過量。特殊注意

（1）空腹（2）取暖（3）血源（4）術(shù)后處理（5）易地治療二、麻醉選擇及實施高海拔環(huán)境對麻醉器械和藥品的影響

（1）吸入麻醉藥容易揮發(fā)。

（2）氧化亞氮：一般不宜選用。

（3）使用吸入麻醉藥所需麻醉藥的蒸氣濃度要比平原地區(qū)高。

（4）局麻藥不受高海拔的影響。

（5）高原地區(qū)病人使用嗎啡、巴比妥類藥或安定類藥時應(yīng)減量。監(jiān)測

必須重視麻醉期間及麻醉后的常規(guī)監(jiān)測，特別是監(jiān)測SpO2及PETCO2，ECG及血壓。

全身麻醉

（1）選用強效吸入麻醉藥，避免用N2O。（2）麻醉期間避免血壓劇烈波動。（3）麻醉后必須繼續(xù)行氧治療24～48h。（4）必須待病人完全清醒后再拔除氣管導(dǎo)管。（5）術(shù)后鎮(zhèn)痛宜選用神經(jīng)阻滯方法，慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。局部浸潤麻醉和神經(jīng)叢阻滯

在高原地區(qū)應(yīng)用局麻或神經(jīng)叢阻滯在復(fù)合輔助藥物，或在處理局麻并發(fā)癥時所用的藥物，有加重缺氧的可能，應(yīng)慎重選用。椎管內(nèi)麻醉

（1）必須嚴(yán)格防止麻醉平面過高。

（2）要準(zhǔn)備好面罩吸氧。

（3）當(dāng)手術(shù)結(jié)束時麻醉平面高于T7-8時，不應(yīng)中斷吸氧，也不應(yīng)送回病房，必須待血氧飽和度穩(wěn)定在正常范圍時，才考慮將病人送回病房。

課堂小結(jié)第三十三章高原地區(qū)病人的麻醉第一節(jié)高原環(huán)境對人體生理的影響一、我國的高原分布及氣候特征二、高原氣候?qū)θ梭w的影響

第二節(jié)常見高原病的處理一、高原反應(yīng)（高山?。┒?、高原腦水腫三、高原心臟病四、高原性高血壓及低血壓五、高原性肺水腫六、高原紅細胞增