良性前列腺增生(BPH)診療（實用總結）一：概況：以排尿障礙為主的男性慢病，40歲以后發生/隨年齡增長逐年增加，81-90歲高達83％。二：發病機制及癥狀：前列腺間質和腺體成分增生、前列腺體積增大、膀胱出口梗阻，導致后尿道延長、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，致膀胱高壓并出現下尿路癥狀（LUTS）

包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀以及排尿后癥狀。

儲尿期癥狀包括尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多；排尿期癥狀包括排尿躊躇、排尿困難及排尿間斷等；排尿后癥狀包括排尿不盡感、尿后滴瀝等。有LUTS中老年男性易致陰莖勃起功能障礙（ED）并與LUTS嚴重程度相關。三：診斷與評估：如男性出現下尿路癥狀且年齡50歲以上首先考慮BPH可能。為明確診斷需行初始臨床評估。一：推薦檢查項目：1.病史:①現病史：下尿路癥狀特點、持續時間及其伴隨癥狀。國際前列腺癥狀評分法（I-PSS）：國際公認判斷前列腺增生者癥狀嚴重程度最佳手段及評價治療療效重要指征。0-7為輕度癥狀；8-19為中度癥狀；20-35為重度癥狀。生活質量評分(QOL)：該評分為0~6分,評價患者受下尿路癥狀困擾的程度。I-PSS與QOL評分對有性功能需求者評估國際勃起功能指數（IIEF-5）評分、夜間陰莖勃起硬度檢測、血清睪酮測定，用于ＥＤ篩查、嚴重度評估及治療后隨訪：國際勃起功能指數評分勃起功能程度分級：勃起功能正常≥22分，12分～21分輕度ED，8分～11分中度ED，5分～7分重度ED。陰莖勃起硬度分級：Ⅰ級，陰莖只脹大但不硬為重度ED；Ⅱ級，硬度不足以插入陰道為中度ED；Ⅲ級，能插入陰道但不堅挺為輕度ED；Ⅳ級，陰莖勃起堅挺為勃起功能正常。②既往史：各系統回顧（神經/呼吸/循環/消化/泌尿生殖/脊柱四肢關節/內分泌/血液/風濕免疫病史及治療及藥物是否服影響膀胱出口功能藥）及傳染病、手術史、外傷史、輸血、過敏史。③個人史（飲食及生活習慣/職業/居住環境）/家族史。2.體格檢查:直腸指診了解前列腺的大小、形態、質地、有無結節、壓痛以及肛門括約肌張力。3.輔助檢查：①血清PSA:前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能PSA升高。此外泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。血肌酐:BPH導致膀胱出口梗阻可致血肌酐升高，尤其尿潴留致腎積水者。②經直腸或經腹部超聲檢查:了解前列腺形態、大小、有無異常回聲、突入膀胱的程度、殘余尿量（10-30ml）以及上尿路狀態。經直腸超聲可精確測定前列腺體積(計算公式為0.52x前后徑x左右徑x上下徑)。③尿道膀胱鏡檢查：對合并有鏡下或肉眼血尿史、懷疑BPH患者合并尿道狹窄、膀胱內占位性病變時行尿道膀胱鏡檢查，使用膀胱軟鏡以減少痛苦。④尿流動力學檢查：是侵入性檢查，在特定患者中推薦，對有神經系統疾病史、盆腔根治性手術史或懷疑有神經源性下尿路功能障礙者，強烈建議尿流動力學評估。⑤計算機體層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)由于費用問題，一般情況下不建議。四：藥物治療：輕癥定期檢查配合健康教育措施包括改善生活規律和飲食習慣等。隨著疾病加重，藥物是緩解癥狀、延緩疾病進展首要措施。分為化學類和中醫藥及植物類。1：化學類藥物①選擇性及高選擇性α1受體阻滯劑

：既能緩解尿路癥狀又較少產生心血管不良反應，數小時至數天即可改善癥狀且不影響前列腺體積和血清PSA水平，但IPSS評估癥狀改善推薦4-6周后進行。4-6周無明顯改善時更改劑型、劑量，或不同類型α受體阻滯劑。常見不良反應包括頭暈、頭痛、乏力、困倦、體位性低血壓、異常射精等。體位性低血壓易發生在老年合并心血管疾病、或同時服血管活性藥者。注意事項：服α１受體阻滯劑接受白內障手術時可能出現虹膜松弛綜合征，故建議術前停用，但是術前多久停尚無標準。②５α還原酶抑制劑

抑制５α還原酶的活性而減少雙氫睪酮生成，治療雄激素依賴性疾病，也是目前縮小前列腺體積減輕LUTS主要藥物。分為甾體和非甾體兩類。甾體類代表藥為非那雄胺、度他雄胺、依立雄胺。

非那雄胺抑制Ⅱ型５α還原酶，度他雄胺抑制Ⅰ型和Ⅱ型５α還原酶（雙重阻滯劑），依立雄胺為強效非競爭性Ⅱ型５α還原酶抑制劑。非那雄胺和度他雄胺臨床療效相似，依立雄胺國內音譯為愛普列特越來越多證據顯示其有較好臨床療效。非甾體類５α還原酶抑制劑應用較少。５α還原酶抑制劑最常見不良反應包括ＥＤ、射精異常、性欲低下和男性乳房女性化、乳腺痛等，較年輕或者性功能需求較高者謹慎用。注意事項：５α還原酶抑制劑能降低PSA水平，服用6月以上減低50％，對前列腺癌發生率暫無確定臨床證據，用５α還原酶抑制劑者篩查SPA時應考慮藥物影響。③Ｍ受體拮抗劑

乙酰膽堿與這類受體結合后產生副交感神經末梢興奮的效應。Ｍ受體5種亞型，Ｍ２和Ｍ３在逼尿肌中占主導地位，Ｍ２亞型含量較多，但Ｍ３健康人膀胱收縮功能上更為重要。Ｍ受體拮抗劑可緩解逼尿肌過度興奮，降低膀胱敏感性，從而改善儲尿期癥狀。針對

Ｍ２和Ｍ３受體非選擇性拮抗劑為托特羅定、奧昔布寧等，選擇性Ｍ３受體拮抗劑主要有索利那新。Ｍ拮抗劑不良反應包括口干、便秘、排尿困難和視物模糊等，多發生在用藥2周內和年齡＞66歲，與分布在其他不同器官Ｍ受體亞型有關，選擇性Ｍ受體拮抗劑不良反應相對較少。注意事項：多數研究顯示殘余尿量＞200ml時慎重應用，逼尿肌收縮無力時不能用，尿潴留、胃潴留、窄角性青光眼以及對Ｍ受體拮抗劑過敏者禁用。④β３受體激動劑

選擇性激動膀胱的β３受體，使逼尿肌舒張，增加儲尿容量和排尿間隔，不影響膀胱排空，減少急性尿潴留情況發生，顯著改善患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁癥狀。注意事項：β３受體激動劑常見不良反應包括高血壓、頭痛及鼻咽炎等，因此β３受體激動劑禁用于未控制的嚴重高血壓患者（收縮壓＞180ｍｍＨｇ，和/或舒張壓＞110ｍｍＨｇ），且服藥期間應監測血壓。⑤5型磷酸二酯酶（PDE5)抑制劑:增加細胞內環磷酸鳥苷含量，降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌張力。

他達拉非5ｍｇqd用于男性LUTS治療。單用治療ＢＰＨ缺乏長期隨訪研究，目前推薦等級相對較低。注意事項：近期有不穩定心絞痛、心肌梗死（＜３個月）或卒中（＜６個月）、心肌功能不全、低血壓、血壓控制不佳，或明顯的肝或腎功能不全等使用禁忌。2：中藥及植物類藥物ＢＰＨ在中醫歸于“精癃”，其基本病機是三焦失司，膀胱氣化不利。本病根據病因又有虛實之分，實證為肺熱壅盛、下焦血瘀、肝郁氣滯、膀胱濕熱；虛證為腎陽虧虛、中氣下陷。精癃多見于老年人，臨床上往往表現出虛實夾雜，癥狀具有隨年齡增長而進行性加重的特點。治虛應以補腎為主，使腎之陰陽平衡，開合有度；治實根據“六腑以通為用”原則，著重通法的運用，宜清濕熱，散瘀結，利氣機以通水道，同時運用活血化瘀、軟堅散結法，使梗阻程度減輕。需要注意的是，還要根據病變在肺、在脾、在肝、在腎的不同，進行辨證論治。根據ＢＰＨ不同辨證分型使用中成藥及植物類藥物的推薦如下。①濕熱下注證

主癥：尿頻尿急，排尿灼熱，小便短赤，余瀝不盡。次癥：下腹脹滿，口渴不欲飲。舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑。治則：清熱利濕，通利膀胱。推薦方藥：八正散加減。推薦中成藥：龍金通淋膠囊、寧泌泰膠囊。②氣滯血瘀證

主癥：小便不暢，尿線變細或點滴而下。次癥：尿道澀痛，閉塞不通，或小腹脹滿隱痛，偶有血尿。舌脈：舌質黯或有瘀點瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。治則：行氣活血，通竅利尿。推薦方藥：沉香散加減。推薦中成藥：黃莪膠囊。③濕熱瘀阻證

主癥：腰膝酸軟，尿頻，尿急，尿痛，尿線細。次癥：尿黃、尿道有灼熱感；口苦口干，陰囊潮濕，小腹拘急疼痛。舌脈：舌紫暗，苔黃膩，脈弦數或弦滑。治則：益腎活血，清熱通淋。推薦方藥：代抵當湯或春澤湯加減。推薦中成藥：夏荔芪膠囊、靈澤片、前列舒通膠囊、前列欣膠囊、前列金丹片。④腎陰虧虛證

主癥：小便頻數不爽，尿少熱赤。次癥：閉塞不通；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結。舌脈：舌紅少津，少或黃，脈細數。治則：滋補腎陰，通竅利尿。推薦方藥：知柏地黃湯加減。推薦中成藥：知柏地黃丸、左歸丸。⑤腎陽虧虛證

主癥：排尿無力，尿后余瀝，夜尿頻多。次癥：頭暈耳鳴，腰酸倦怠。舌脈：舌淡紅苔薄白，脈細無力。治則：補腎益氣，通利膀胱。推薦方藥：濟生腎氣丸加減。推薦中成藥：金匱腎氣丸、右歸丸。

推薦植物藥：前列康。五：外科治療：BPH是一種進展疾病，部分患者最終需外科治療來解除梗阻而消除對生活質量的影響和所致的并發癥，①具有中至重度LU