案例分析

陳國權教授清華大學經濟管理學院全美航空公司一架空中客車A-320飛機與飛鳥相撞緊急迫降哈德遜河河面目錄事故概況事故背景資料事故分析留給人們的思考目錄事故概況事故背景資料事故分析留給人們的思考事故概況美國東部時間2009年1月15日下午3時26分，全美航空公司1549號飛機，一架空中客車A320飛機在執行編號為N106US的任務時，從紐約拉瓜迪亞機場起飛6分鐘后，因鳥擊讓兩個引擎失去動力在紐約哈德遜河緊急迫降，機上146名乘客以及5名機組人員全數生還。視頻資料事故線路圖該航班原計劃從紐約長島拉瓜迪亞機場到北卡羅萊納州的夏洛特，再飛往西雅圖。在航班起飛后90秒，攀升到3200英尺時，機長林博格（ChesleySullenbergerIII）向機場塔臺報告飛機上兩具引擎都遭受鳥擊而失去動力，要求立即折返機場。機場方面隨即指示1549號班機立即折返紐約拉瓜迪亞機場。但隨后機長發現飛機已經不能掉頭；于是機場塔臺工作人員安排客機飛往新澤西州的泰特伯勒機場作緊急降落；但其后林博格機長又發現當時飛機的飛行高度及下降速率都無法讓客機安全降落于泰特伯勒機場。于是，機長決定避開人煙稠密地區，冒險讓客機緊急降落在貫穿紐約市的哈德遜河上。在林博格機長通過通訊設備告知客機即將降落在哈德遜冰面上的23秒后，拉瓜迪亞塔臺失去了與班機的聯系。事故示意圖“當機身完全停止后，機身開始慢慢下沉，于是緊急疏散程序立即展開。當時機上的乘客都保持秩序，讓婦孺先離開機艙；機長負責指揮疏散，并且兩次仔細檢查機艙是否仍有乘客，確定所有乘客離開后才最后一人離開客機。機上所有人都停留在機翼上及緊急充氣逃生滑梯上等待救援。”

——一名乘客的回憶發生事故的河對岸人口密集在事故發生的同時，當地警方與消防隊在接到相關通知并立即出動：消防蛙人在5-7分鐘的時間內乘坐直升機到達哈德遜河面，開始在冰冷的河水中拯救生還者；哈德遜河上附近的渡輪也自發積極地參與救援活動：輪渡上的人將所帶的救生衣拋下河中以便讓被困乘客獲得救助，同時幫助把沒有受傷的乘客載至河畔的餐廳安頓；受傷的乘客也立即被轉移到附近的醫院，獲得及時的救治。乘客站在機翼上等待救援消防車參與救援（當天是2004年以來紐約氣溫最低的一天）直升機參與救援獲救乘客乘坐氣墊船離開事故后各方的反應與處理機組人員的應急處理（安全降落、機組疏散乘客） 相關部門的救援工作（消防車5分鐘內抵達、直升機參加救援） 事故后的醫療救護（附近餐廳內及時的抗低溫、輕度瘀傷治療） 航空公司對事故旅客的安排（入住拉瓜迪亞機場假日酒店、成立家庭幫助中心） 航空公司、保險公司的賠付工作（寄發道歉信與支票，承諾退還機票與升艙，拍賣客機） 事故原因調查（國家運輸安全委員會找到黑匣子、飛機碎片、約談機組人員、1個月內（2月12日）發布調查報告） “哈德遜河奇跡”感動全美事故發生后，技術人員指出：操縱客機在河面降落絕非易事，角度稍有偏差便會令機翼折斷、機身扎入河底。機長林博格的出色駕駛不但保住了乘客的生命，還為后續調查保留了證據。紐約市市長邁克爾?布隆伯格稱贊飛行員林博格表現出色。事故發生后，林博格機長迅速成為美國民眾心目中的大英雄。

“他的企業郵箱在1月15日這天塞滿了人們寄來的郵件。‘臉譜’社交網站上也出現‘林博格’網頁。‘我最怕坐飛機，但我非常樂意搭乘你所駕駛的客機！’一名網民留言道，‘你挽救了很多人的生命。你是個真正的英雄！’”目錄事故概況事故背景資料事故分析留給人們的思考陸地迫降與水上迫降誰更安全？飛機因意外情況不能繼續飛行而在機場或機場以外的地面或水面上進行的有意識的緊急降落就是迫降。導致飛機迫降的意外情況：飛機的機械、液壓或電氣設備失靈（如起落架無法展開）火災在空中與別的飛機或物體相撞機上人員傷、病有生命危險飛機迷航或燃料用盡天氣條件突然變壞劫機或非法越境不服從空中交通管制若發動機停車且空中起動無效，就只能滑翔到適當的地方著陸。本次事故中空客A-320的兩個發動機都停車。陸地迫降與水上迫降誰更安全？（續）飛機水上迫降是指飛機因故不能繼續飛行而被迫在水面進行的緊急降落。理論上來說，除了水上飛機（能在水面上起飛、降落和停泊的飛機），一般的飛機由于不具備漂浮在水面上的能力，應當盡量避免水上迫降。陸地迫降與水上迫降誰更安全？（續）陸地迫降迫降在陸地上比較安全，因為不像水面具有較大的粘度，飛機迫降在地面上之后，陸地有利于飛機的滑跑。但如果地面上的地勢較為復雜，還是選擇在水面上迫降更好。水上迫降飛機水上迫降的技術要點是保持機身的平衡。“在水上迫降，一旦機身傾斜，阻力不一樣，飛機就會解體。”飛機迫降時產生的動能需要飛機在接觸水面的瞬間消耗，所產生的阻力非常大，有解體的危險。水上成功迫降后，自救和待援也需要一定的時間，有可能因為協調不合理而錯過救援時機，尤其是降落在海水里，營救將會相當困難。緊急情況下迫降地點的選擇，還要看飛行員對于飛機狀態，地面障礙物，氣象條件等因素的綜合考慮。航空界普遍認為：飛鳥撞飛機是不可預測及不可避免的事件“1996年9月22日，美國空軍一架預警機從美國阿拉斯加州（Alaska）埃爾門多夫空軍基地（ElmendorfAirForceBase）起飛。飛機在抬前輪的一剎那，撞上30多只加拿大鵝（CanadaGoose），兩臺發動機火光沖天。飛機墜毀在機場附近洼地里，24名空勤人員全部遇難。”當飛機與飛鳥相對而行時，由于飛機的速度非常大，飛鳥相對飛機的速度也就很大。據統計，全世界每年大約發生1萬次鳥撞飛機事件，國際航空聯合會已把鳥害升級為“A”類（最易發生）航空災難。近年來，傷亡較為嚴重的一次飛鳥撞飛機事故發生在1996年的美國。航空界普遍認為：飛鳥撞飛機是不可預測及不可避免的事件（續）“在高速碰撞最嚴重時，一只小鳥給予飛機的沖擊相當于一發炮彈，輕易就能讓飛機不能正常飛行，被迫緊急降落；此外，如果鳥被吸進發動機，會破壞發動機的葉片，讓發動機停止工作，極可能導致機毀人亡的慘禍。”發動機因吸入鳥而停止運轉拉瓜迪亞機場的特殊位置拉瓜迪亞機場是美國紐約市的三大機場之一，位于皇后區，面向法拉盛灣。雖然該機場是紐約都會區的3個主要機場中最小的一個，但因為最接近曼哈頓，其使用率很高。而距離拉瓜迪亞6.5英里的紐約布魯克林區展望公園的湖中居住著一大群加拿大鵝，該公園也是紐約最大的天鵝聚居區。此次事故中的“肇事者”加拿大鵝恰好是一種擅長飛行的遷徙候鳥。事故當天紐約天氣寒冷事發當天，紐約地區上午大面積降雪，平均氣溫低至零下6攝氏度左右，哈德遜河河水的溫度則為4攝氏度左右，可以說是2004年以來紐約最冷的一天。據氣象部門介紹，當天夜里事發地氣溫預計降至零下12攝氏度。哈德遜河河水尚未結冰，但也給救援工作的開展帶來了一定的難題。目錄事故概況事故背景資料事故分析留給人們的思考事故處理與救援獲得成功的個人原因機長、機組人員過硬的素質和優秀的應急處理起了關鍵的作用這架空客A320飛機能夠成功地降落于哈德遜河面而未造成重大的損失，首先得益于機組人員對險情的妥善處理。林博格機長在2009年的時候57歲，具有逾40年飛行經驗，飛行時數1萬9千小時。他在20世紀70年代曾服役于美國空軍，駕駛過F-4戰斗機，并持有滑翔機駕照。1980年起擔任全美航空駕駛員，兼任民航機師協會（AirlinePilotsAssociation）安全部主任和意外調查員，曾多次參與美國空軍和美國運輸安全委員會空難調查。他還開辦了一家名為“安全可靠性方法”的安全咨詢公司。此外，他的學歷有：美國空軍學院學士、普渡大學碩士、北卡羅萊納大學博士。無論是學歷還是資歷來看，這位機長都非常地優秀。機長林博格的職業素質和責任心也是最值得感嘆和借鑒的。在緊急迫降后他已受輕傷，但他仍從容地兩次巡視機艙，直到確認所有人都離開后，才最后一個撤退。事故處理與救援獲得成功的個人原因塔臺航管人員的適當處理也起到了一定作用拉瓜迪亞機場的塔臺航管人員在處理緊急情況的時候并沒有因慌亂而導致操作失誤，他們按照常規和既定的程序對遭遇鳥襲的A-320客機發出了指令。但是由于機長更了解事故飛機的具體情況并且對于被指令的迫降機場周邊的環境有一個更為直觀的認識，在緊急情況中機長沒有接受航管人員的迫降地點建議。乘客、參與救援人員的素質起了很大的作用飛機降落水面后，機組人員開始引導機上乘客離開機艙，在整個撤離過程中，飛機上原本素不相識的乘客都遵循著婦孺優先的原則，盡量保持著井然的秩序。在飛機開始下沉并且隨著水流往下游漂的過程中，站在機翼上合掉入水中的乘客們手拉著手，互相鼓勵和安慰，等待著救援隊伍的到來。除了哈德遜河兩岸警方、消防部門以及海岸警衛隊的迅速出動，還在很大程度上依賴于河面上各類公私船只的及時、主動救援。事故處理與救援獲得成功的組織原因全美航空公司拉截至2007年底，全美航空公司是美國的第五大航空公司，航線包含在北美洲、中美洲、加勒比海、夏威夷、與歐洲以及亞洲等地區共240個目的地。全美航空公司目前擁有74架空中巴士A320-200型客機，占所擁有客機數量的20.44%，在擁有的362架客機中，有204架空中巴士客機，所有飛機平均機齡為12.2年，可以說機型配置較為先進。全美航空還計劃于2010年前成為由空中客車飛機為主組成的機隊。該航空公司還是是第一批使用空中客車A350的客戶（于2011年開始交付）。在25年以來發生的20起事故中，只有兩起空中客車客機的事故，大多數的事故都是因為機場、塔臺航管或者難以避免的原因（雷擊、郊狼、雀鳥等）造成的。此外，還有一些事故是由于機械故障、飛機部件狀態的原因造成的，只有極少數的事故是因為機務人員操作失誤導致的。可見，全美航空公司擁有一批技術過硬、飛行經驗豐富的機長。全美航空公司近25年來事故記錄：航班日期機型地點概述傷亡4991986-02-21麥道DC-9-31賓夕法尼亞州伊利因跑道積雪沖出跑道1人輕傷、22人無恙50501989-09-20波音737-401 紐約市拉瓜地亞機場起飛時方向舵失靈2人死亡、3人重傷、18人輕傷、40人無恙1493 1991-02-01波音737-3B7 洛杉磯航管疏失34人死亡、13人重傷、17人輕傷、37無恙4051992-03-22福客28-4000紐約市拉瓜地亞機場除冰程序不適當27人死亡、9人重傷、12輕傷、3人無恙10161994-07-02麥道DC-9-32夏洛特風切導致降落失敗37人死亡、16人重傷、4人輕傷4271994-09-08波音737-3B7匹茲堡方向舵失靈132人死亡未知1998-02-26-福客F28MK0100阿拉巴馬州伯明罕飛機遭雷擊92人無恙未知1998-03-11福客F100費城飛機駛離登機門時左翼遭油罐車撞上1人重傷、87人無恙54812003-01-08比奇1900D 夏洛特起飛失敗墜毀21人死亡、1人輕傷未知2003-10-16-空中客車A319-112坦帕滑行時失去控制 1人重傷、2人輕傷、103人無恙未知2004-10-27-龐巴迪挑戰者600-2B19費城機翼撞擊地面車輛1人輕傷,41人無恙18212005-06-07巴西航太170華盛頓特區帶式裝載機撞擊飛機1人死亡11702005-06-09波音737-3B7 波士頓跑道未凈空381人無恙49722005-08-02比奇1900D緬因州羅克蘭起飛時操縱桿失靈9人無恙46552005-10-16比奇1900D 紐約州歐登斯堡 起飛時撞到郊狼3人無恙23192005-10-17龐巴迪挑戰者600-2B19賓州西格羅夫爬升時左排氣管脫落51人無恙12512005-11-09波音737-3B7勞得岱堡危險接近另一航班（康航達美接駁5026）2人無恙未知2006-07-22未知匹茲堡 爆胎無人傷亡2312006-07-27波音737-3B7匹茲堡 前起落架斷裂1人受傷15492009-01-15空中客車320-214 紐約哈德遜河雀鳥撞入引擎78人受傷數據來源：互動百科數據來源：互動百科全美航空公司近25年來事故記錄全美航空公司當天的安排減少了事故傷亡在此次事故中，執行飛行任務的機長并沒有被安排過量的飛行任務。全美航空公司并沒有為了追逐利潤而給飛行隊伍安排盡量多的飛行工作。這架班機的航線安排符合常規，并且是合理的。航空公司偶然的安排也為此次事故生存率做出了貢獻：“這架飛機偶然配置的延伸跨水飛行的設備，包括可用的前置緊急滑梯/救生筏，盡管并未要求這架飛機必須如此裝備”；有利于飛機迫降在水面上之后乘客的疏散和救援工作的展開。水上迫降后約64名乘客使用了前置緊急滑梯/救生筏。消防、海岸警衛等救援組織的高效行動是救援成功的保障紐約市消防部門15時31分接到首個報警電話，消防車不到5分鐘便抵達事發現場。河對岸的新澤西州威霍肯市警方、消防隊員和醫療救護人員也在幾分鐘內到達，海岸警衛隊等機構也迅速趕到支援。據目擊者稱，在短短12分鐘的時間里，各路救援力量就將站在機翼上或者掉落水里的乘客全部接離客機。事故處理與救援獲得成功的組織原因目錄事故概況事故背景資料事故分析留給人們的思考頻發的空難不僅給社會各界帶來極大的震撼，也給遭遇空難的人們和家庭帶來永遠不可挽回的損失和莫大的痛苦。“哈德遜河奇跡”可以說是成功地應對航空事故的絕佳案例，事故發生后，人們除了贊揚林博格機長的英勇和出色，也開始對此次事故進行更深入的思考和經驗總結。“飛機雖然是氣密結構，但從空中迫降，損傷難免，在水中漂浮注定難以持久，且任何異動都可能導致平衡喪失，加速傾覆和沉沒，因此機上乘客的秩序和紀律就至為關鍵。死里逃生，驚魂甫定，腳下飛機隨時沉沒，四周河水一片汪洋，在這種情況下，趨利避害，畏死求生，可謂人之本能。然而此次飛機迫降，機上原本素不相識的乘客，卻能在機組的引導下先婦孺、后男子，有序撤離，正是這份不爭不搶的從容，最終保住了所有人的性命。”美國社會倡導的忠于職守、樂于公益、婦孺先行的理念，已經在不知不覺中刻入了每一個公民的內心。正是對這些觀念的堅守，能令如此多的人在突如其來的生死關頭，作出了如出一轍的選擇。”

——網友熱議“美航客機迫降紐約哈德遜河奇跡絕非意外”經常性的演習也使奇跡發生的概率上升：哈德遜河河面上渡輪的經常性、制度性的防災訓練和演習也保證了此次迫降事故后的高效救援。此次事故也使得全世界航空界開始重視迫降等災難事故的演習。

2009年年初，東航、南航、上航等航空公司開始加強對飛行員在緊急狀況下的培訓。東航飛行培訓公司總經理張湘陽表示，“美國發生了水上迫降事件之后，模擬機訓練中特意增強了發動機失效之后，飛行員的緊急迫降培訓。”此外，此次事故也令全世界航空界開始關注空難的水上救助。CaptainSullenberger;Therightman,intherightplace,attherighttime.Weshouldalltrytobejustalittlebitmorelikethisman.Hewasonecoolcookiewhenmostofuswouldhavebeenfreakingout.Hedidhisjobmostlikelyasgoodasanyoneintheworldcouldhave;hewas100%professional,calm,cool,andcollected.——借用THETIMES的評論再次表達對林博格機長的敬意謝謝參考資料（1）維基百科.全美航空1549號班機迫降事故/zh-cn/全美航空1549號班機迫降事故（2）互動百科.全美航空公司/wiki/全美航空公司（3）2009年全球最具影響的100人.《時代周刊》.[2009-05-26]/22969/viewspace-3030739（4）“哈得孫河奇跡”感動整個美國.[2009-01-18]/world/2009-01/18/content_10677097.htm（5）美國合眾國航空機組成員講述迫降航班逃生記.華爾街日報.[2009-02-10]/list/125/125630.html2009-02-10（6）夜航飛機幾千米高空撞上飛鳥被迫折返降落./lvyou/detail_252077.html（7）號外！號外！紐約一架飛機剛才掉到河里去了./publicforum/content/funinfo/1/1356758.shtml（8）美航客機迫降紐約哈德遜河奇跡絕非意外./publicforum/content/worldlook/1/205796.shtml（9）Database.空中客車A-320型飛機發動機資料/cgi-bin/view_details.cgi?date=01152009®=N106US&airline=US+Accident(10)美國航空公司客機墜入紐約哈德遜河機上人員獲救./2009-01/16/cms153608article.shtml(11)哈德遜河奇跡感動世界“白頭”機長成美國英雄./f?kz=528013318（12）大鵝又闖禍了：美國客機紐約墜河的“肇事者”./index.php?option=com_cont