鞏曉峰診斷學課件發熱第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日定義：

正常人的體溫受體溫調節中樞調控，使產熱和散熱過程呈動態平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發熱。第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日概述發熱的目的：增加炎性反應抑制細菌生長創造不利環境。第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日概述：發熱通常不是獨立疾病，而是發熱性疾病的重要病理過程和臨床表現許多疾病常是由于早期出現發熱而被察覺的，因而它是疾病的重要信號，甚至是潛在惡性病灶（腫瘤）的信號第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日正常體溫與生理變異

正常體溫:

腋溫：36~37°C

口溫：36.3~37.2°C

肛溫：

36.5~37.7°C

一天中的體溫差<1°C。第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日正常體溫與生理變異正常人一般為36-37℃左右24小時內體溫波動范圍一般〈1℃

下午，運動、進餐、月經前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人幼兒腦發育不完善易發熱，體溫波動大第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日體溫調節中樞丘腦皮質神經、體液產熱散熱正常體溫發生機制第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日產熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導致發熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續狀態等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發生機制第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數冷覺感受器刺激散熱反應產熱反應神經“情報”整合處理的部位體溫調節中樞發生機制第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日調定點學說：人體的大部分發熱均可能與致熱原

作用于體溫調節中樞有關外源性致熱原：病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發生機制第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日發生機制

1、致熱源性(多數患者的發熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內源性致熱源體溫調節中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素

通過血腦屏障發熱通過激活白細胞產熱>散熱第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日2、非致熱源性發熱體溫調節中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產熱過多的疾病：如癲癇持續狀態、甲亢等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭、阿托品中毒等發生機制第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日病因與臨床分類1.感染性發熱

>50%

各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日病因與臨床分類2.非感染性發熱無菌性壞死物質的吸收：術后、燒傷、出血等抗原抗體反應：如風濕熱、藥物熱、結締組織病內分泌代謝障礙：如甲亢、脫水皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調節中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現，屬功能性范疇。第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日常見引起發熱的疾病總體分類發熱性質病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態反應及結締組織病多肌炎、結節性多動脈炎、結節性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創傷及燒傷等神經源性發熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發熱感染、腫瘤、結締組織病最常見第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現1.發熱的分度低熱

37.3~38℃中等度熱38.1~39℃高熱

39.1~41℃超高熱

41℃以上第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現2.發熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期（乏力、肌痛、皮膚蒼白、寒戰）驟升型：體溫幾小時內達39~40°C或以上，常伴寒戰，如瘧疾、肺炎、腎盂炎緩升型：體溫逐漸上升在數日內達高峰，如結核、傷寒、布氏桿菌病第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現2.發熱的臨床過程及特點（2）高熱期（皮膚發紅并有灼熱感;呼吸加快加

劇;開始出汗并逐漸增多）出汗是一種速效的散熱反應，但大量出汗可造成脫水，

甚至循環衰竭，應注意監護，補充水和電解質，尤

其是

在心肌勞損患者，更應密切注意。第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床表現2.發熱的臨床過程及特點（3）體溫下降期（皮膚出汗多,潮濕）驟降：體溫幾小時內迅速下降至正常，大汗

如：瘧疾、肺炎、輸液反應漸降：體溫在數日內逐漸降至正常

如：風濕熱、傷寒第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日熱型及臨床意義熱型：發熱患者在每天不同時間測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將數天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態（形狀）稱為熱型不同的發熱性疾病常各具有相應的熱型根據熱型的不同有助于發熱病因的診斷和鑒別診斷第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日熱型及臨床意義1.稽留熱體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達數天或數周24小時內體溫波動范圍不超過1度常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日熱型及臨床意義2、馳張熱

體溫常在39°C以上波動幅度大，24小時內波動范圍超過2℃常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化

膿性炎癥等第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日熱型及臨床意義3、間歇熱體溫驟升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續1天至數天，高熱期與無熱期反復交替出現見于瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道炎癥等一天內發熱呈兩次升降呈雙峰熱，見于G-菌第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日熱型及臨床意義4、波狀熱體溫漸升至39°

C或以上，數天后又逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高，如此反復多次,又稱反復發熱常見于布氏桿菌病、結蒂組織病、腫瘤第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日熱型及臨床意義5、不規則熱發熱的體溫曲線無一定規律常見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日熱型及臨床意義6、回歸熱：體溫急劇上升39°以上，持續數天后又驟降至正常，波幅大似城墻狀，高熱期與無熱期數天后反復規律交替如：霍奇金病、周期熱第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日必須注意

以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規則熱

由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染因解熱藥或糖皮質激素的應用，影響熱型

個體反應性的不同。如老年肺炎時可僅有低熱或無高熱第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日伴隨癥狀寒戰：常見于大葉性肺炎、敗血癥、膽道炎癥、腎盂炎、流行性脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、輸液或輸血反應等。淋巴結腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結結核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病、轉移癌等。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。昏迷：先發熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。伴隨癥狀第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹、傷寒、結締組織病、藥物熱等。伴隨癥狀第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日輔助檢查及化驗常規檢查：血、尿、糞常規，胸片、B超、血沉等感染病：血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日輔助檢查及化驗結締組織病：自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤：CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本—周蛋白等第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日輔助檢查特別提示：血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養標本采集要求①應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰期多次采血②采血量應在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養或取血凝塊培養④對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養可提高檢出率第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日診斷性治療不能單純根據治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的發熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷性治療。★就診斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大★第四十頁，共四十三頁，2022年，8月28日選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星