“1.5”加氫車間物體打擊事故匯報(bào)

一、事故單位基本情況

二、事故經(jīng)過

三、事故原因分析

四、糾正及預(yù)防措施主要內(nèi)容一加氫裝置1990年11月20日投產(chǎn)，由中石化北京設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，加工能力40萬噸/年。1997年5月經(jīng)洛陽設(shè)計(jì)院擴(kuò)能改造為60萬噸/年，原料為焦化汽、柴油及催化柴油，設(shè)計(jì)壓力7.8MPa。通過加氫精制生產(chǎn)貯存安定性和燃燒性能優(yōu)良的柴油產(chǎn)品，同時(shí)生產(chǎn)部分重整原料。一、事故單位基本情況一、事故單位基本情況

二、事故經(jīng)過

三、事故原因分析

四、糾正及預(yù)防措施主要內(nèi)容2012年1月4日14時(shí)30分左右，加氫車間在周檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)一加氫裝置循環(huán)氫壓縮機(jī)-102/1氣閥有異音，懷疑氣閥內(nèi)有異物，檢查完畢后車間召開了調(diào)度會(huì)議，會(huì)議決定1月5日切換備機(jī)-102/2，對(duì)循環(huán)氫壓縮機(jī)-102/1進(jìn)行檢查，按規(guī)定執(zhí)行三級(jí)操作變動(dòng)管理。二、事故經(jīng)過1月5日下午13時(shí)30分，車間生產(chǎn)主任、設(shè)備主任、安全監(jiān)督到裝置主操作間進(jìn)行了切換工作的三級(jí)操作變動(dòng)審批單簽字確認(rèn)。確認(rèn)完畢后，車間進(jìn)行了分工：生產(chǎn)主任閻安在主操作間，設(shè)備主任霍建、安全監(jiān)督王正剛、班長(zhǎng)靳嵩到壓縮機(jī)廠房現(xiàn)場(chǎng)。三級(jí)操作變動(dòng)審批單簽發(fā)后，設(shè)備員王明明到壓縮機(jī)崗位操作間通知一操魏寶珊和二操郜曉光做循環(huán)氫壓縮機(jī)切換前的準(zhǔn)備工作。一操魏寶珊說：“我去衛(wèi)生間，等我回來”。二、事故經(jīng)過一操魏寶珊離開后，二操郜曉光未等一操返回，就與設(shè)備員王明明先后來到壓縮機(jī)廠房。現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像顯示：13時(shí)42分07秒二操郜曉光（左圖）首先來到壓縮機(jī)廠房，13時(shí)44分01秒設(shè)備員王明明（右圖）隨后也來到壓縮機(jī)廠房。二、事故經(jīng)過13時(shí)44分43秒王明明指揮二操郜曉光首先打開了-102/2壓縮機(jī)入口氮?dú)獾谝坏篱y門，并打開入口導(dǎo)淋閥門，確認(rèn)氮?dú)庵袩o液后，關(guān)閉入口氮?dú)鈱?dǎo)淋閥，隨后打開入口氮?dú)獾诙篱y門，進(jìn)行機(jī)體氮?dú)庵脫Q，13時(shí)47分27秒完成備機(jī)氮?dú)庵脫Q，王明明指揮郜曉光關(guān)閉了氮?dú)忾y。二、事故經(jīng)過二、事故經(jīng)過正確操作及介質(zhì)走向高壓氫入口高壓氫出口放空線至大氣安全閥氮?dú)饩€機(jī)-102/20.2MPa開機(jī)前檢查（閥門狀態(tài)確認(rèn)）氮?dú)庵脫Q（1.檢查氮?dú)馐欠裼幸合啵┑獨(dú)庵脫Q（2.氮?dú)獬鋲骸⑿箟海錃獬鋲嚎蛰d啟動(dòng)壓縮機(jī)閥門關(guān)閉開啟高壓氫入口高壓氫出口放空線至大氣安全閥氮?dú)饩€機(jī)-102/2①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑩高壓氫入口高壓氫出口放空線至大氣安全閥氮?dú)饩€機(jī)-102/2①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑦⑧⑤⑥①⑤⑥④①⑤⑥②④①⑤⑥③②④①⑤⑥⑨③②④①⑤⑥⑦⑨③②④①⑤⑥⑧⑦⑨③②④①⑤⑥高壓氫入口安全閥高壓氫出口高壓氫入口安全閥放空線至大氣高壓氫出口高壓氫入口安全閥氮?dú)饩€放空線至大氣高壓氫出口高壓氫入口安全閥⑩⑧⑦⑨⑥高壓氫入口高壓氫出口放空線至大氣安全閥氮?dú)饩€機(jī)-102/2①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑦⑧⑤⑥①⑤⑥④①⑤⑥②④①⑤⑥③②④①⑤⑥⑨③②④①⑤⑥⑦⑨③②④①⑤⑥③②④①⑤高壓氫入口安全閥高壓氫出口高壓氫入口安全閥放空線至大氣高壓氫出口高壓氫入口安全閥氮?dú)饩€放空線至大氣高壓氫出口高壓氫入口安全閥⑩⑧⑦⑨⑥高壓氫入口高壓氫出口放空線至大氣安全閥氮?dú)饩€機(jī)-102/2①②③④⑤⑥⑦⑧⑦⑧⑤⑥①⑤⑥④①⑤⑥②④①⑤⑥③②④①⑤⑥③②④①⑤⑥⑦③②④①⑤⑥③②④①⑤高壓氫入口安全閥高壓氫出口高壓氫入口安全閥放空線至大氣高壓氫出口高壓氫入口安全閥氮?dú)饩€放空線至大氣高壓氫出口高壓氫入口安全閥二、事故經(jīng)過實(shí)際操作及介質(zhì)走向高壓氫入口高壓氫出口放空線至大氣安全閥氮?dú)饩€機(jī)-102/2開機(jī)前檢查（閥門狀態(tài)確認(rèn)）氮?dú)庵脫Q（1.檢查氮?dú)馐欠裼幸合啵┑獨(dú)庵脫Q（2.氮?dú)獬鋲骸⑿箟海┛蛰d啟動(dòng)壓縮機(jī)閥門關(guān)閉開啟一直處于開啟狀態(tài)二、事故經(jīng)過操作間南北102/2102/1郜曉光、王明明行走路線郜曉光、王明明操作閥組位置放空線王正剛被砸倒位置王正剛行走路線二、事故經(jīng)過壓縮機(jī)102/2壓縮機(jī)102/2閥組二、事故經(jīng)過壓縮機(jī)102/2閥組二、事故經(jīng)過壓縮機(jī)102/2閥組放空線放空線13時(shí)48分27秒，王明明指揮二操郜曉光開啟氫氣入口電動(dòng)閥，引工藝介質(zhì)氫氣進(jìn)入機(jī)-102/2，系統(tǒng)高壓氫氣進(jìn)入機(jī)體后串入常壓放空管線，排空管線發(fā)出強(qiáng)烈異音，隨即排空管線傾倒，砸到排空管線下經(jīng)過的車間安全監(jiān)督王正剛。二、事故經(jīng)過二、事故經(jīng)過一、事故單位基本情況

二、事故經(jīng)過

三、事故原因分析

四、糾正及預(yù)防措施主要內(nèi)容排空管線出口噴出的高壓氣體噴出產(chǎn)生靜電閃爆，將排空管線反向推倒，推倒管線砸到從管線下經(jīng)過的安全監(jiān)督王正剛，將其擊倒。

（一）直接原因三、事故原因分析F1（反作用力）F2（沖擊力）設(shè)備員王明明、二操郜曉光在進(jìn)行壓縮機(jī)切換操作，引入氫氣介質(zhì)之前，沒有按照操作規(guī)程和操作程序卡中的規(guī)定，關(guān)閉壓縮機(jī)放空角閥、放空閘閥。至使高壓氫氣介質(zhì)從排空管線中噴出。

（二）間接原因

1、違章操作、壓縮機(jī)出口放空閥未關(guān)閉。三、事故原因分析錦州石化公司《一加氫裝置操作規(guī)程》中第五章第四條2.1款引工藝介質(zhì)氫氣入壓縮機(jī)步驟中明確規(guī)定：“稍開機(jī)入口閥引入工藝介質(zhì)氫氣，當(dāng)機(jī)體內(nèi)壓力與入口壓力平衡時(shí)全開入口閥”。但在實(shí)際操作過程中郜曉光沒有將電動(dòng)閥切至手動(dòng)位置，緩慢打開閥門，而是啟動(dòng)了氫氣入口電動(dòng)閥門，致使6Mpa的氫氣介質(zhì)瞬間進(jìn)入排空管線。

（二）間接原因

2、違章操作、氫氣入口閥開度過大。三、事故原因分析

1月4日加氫車間組織了車間調(diào)度會(huì)議，決定1月5日切換備機(jī)操作按照三級(jí)操作變動(dòng)進(jìn)行。按照錦州石化公司《生產(chǎn)裝置生產(chǎn)操作變動(dòng)監(jiān)控管理辦法》第五條5.2款的規(guī)定“三級(jí)操作變動(dòng)車間主管主任現(xiàn)場(chǎng)指揮，下達(dá)指令，并組織進(jìn)行監(jiān)督確認(rèn)”設(shè)備員王明明在車間設(shè)備主任、班長(zhǎng)、一操未到場(chǎng)的情況下擅自指揮操作員郜曉光組織開機(jī)操作。

（二）間接原因

3、越級(jí)違章指揮，擅自組織開機(jī)操作。三、事故原因分析一、事故單位基本情況

二、事故經(jīng)過

三、事故原因分析

四、糾正及預(yù)防措施主要內(nèi)容通過對(duì)本次事故的原因分析可看出，現(xiàn)場(chǎng)操作人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，操作程序卡中的“步步確認(rèn)”流于形式，沒有深刻認(rèn)識(shí)到執(zhí)行操作規(guī)程的重要意義，違反操作規(guī)程產(chǎn)生的嚴(yán)重后果。我們應(yīng)痛定思痛，深刻反思、吸取教訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕同類事故再次發(fā)生。四、糾正及預(yù)防措施（1）強(qiáng)化執(zhí)行規(guī)章制度的嚴(yán)肅性。要嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司《反違章禁令》及公司內(nèi)部各項(xiàng)規(guī)章、規(guī)程和制度。在執(zhí)行過程中公司要加大考核力度，要把執(zhí)行規(guī)章制度變成每個(gè)人的實(shí)際行動(dòng)，絕不跨越程序，嚴(yán)格按照各項(xiàng)規(guī)程的內(nèi)容進(jìn)行操作，發(fā)現(xiàn)操作員在執(zhí)行中擅自改變操作程序的，要嚴(yán)肅處理。四、糾正及預(yù)防措施

（2）強(qiáng)化工藝紀(jì)律的管理。要將工藝紀(jì)律的檢查常態(tài)化，加大工藝紀(jì)律、操作紀(jì)律的檢查和考核力度，發(fā)現(xiàn)員工未執(zhí)行操作規(guī)程一定要嚴(yán)格考核、處理，絕不手軟、絕不姑息。各級(jí)管理人員要認(rèn)真履行本職工作，嚴(yán)禁跨越權(quán)限違章指揮。四、糾正及預(yù)防措施（3）開展安全隱患大排查。在全公司范圍內(nèi)全面開展放空管線隱患排查，對(duì)放空線的泄放能力、管線材質(zhì)、固定方式、泄放方式、傾倒后輻射區(qū)域進(jìn)行全面排查，存在隱患的要立即整改。

四、糾正及預(yù)防措施（4）強(qiáng)化崗位操作技能培訓(xùn)。本次事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在20