IACMSP國際華人醫學家心理學家聯合會全體海外同仁向國內醫療界和心理學界同行在“512”災后重建中展現出的奉獻、勇氣、智慧、專業品質致敬災難心理衛生與心理急診處理鄧明昱

教授、研究員醫學博士（MD）、健康科學博士（PhD）國際華人醫學家心理學家聯合會理事長國際心身醫學院（ICPM）院士美國心身學會（APS）執委第一節災難心理衛生的基本概念第二節常見的心理癥狀及應激反應第三節心理危機干預與心理急診第四節常見的心理量表評定第一節災難心理衛生的基本概念一、每一個見證到災難的人均會被災難影響二、災后常見的心理衛生問題三、災難心理衛生的基本工作一、每一個見證到災難的人均會被災難影響1、見證災害的三種形式。

見證災害包括直接經歷、目擊或面對（直接、間接）三種形式。直接經歷：是指那些實際經歷過災難的幸存者。目擊：是指包括看到他人的死亡或者受傷的人，如救援人員、災害的現場記者。直接面對：是指獲取有關死亡或者有可能死亡的消息的人，例如家庭重要成員死亡。間接面對：那些災難侵襲的社區居民，單單看到那種廣大的破壞性及可怕的景象就會引起許多深刻的感覺。一、每一個見證到災難的人均會被災難影響2、四川“512”大地震后的受災人數和心理問題的發生率。

512大地震，受災人數有多少？——4555萬人。有多少人可能出現長期的心理問題？——1518萬人。有多少人可能患PTSD？——228萬人。有多少人可能自殺？——28萬人。一、每一個見證到災難的人均會被災難影響3、應該重點關注的高危人群第一種，在地震中失去親人、或者親屬死傷慘重的人群。第二種，在地震中致殘的人群。第三種，本身就存在心理疾患的人群。第四種，財產損失嚴重的災區群眾。第五種，災區救援者。一、每一個見證到災難的人均會被災難影響

4、災難創傷的兩種類型個人創傷：一種突然撕裂人類防衛的精神上的打擊，在這個殘忍的力量之下，人們無法有效地面對它。個人的創傷會表現在幸存者所感受到的應激反應及哀傷反應。

集體創傷：一種破壞人們彼此的維系而造成社會生活基本構成的打擊，進而破壞社區的共同體感覺。一、每一個見證到災難的人均會被災難影響5、災后心理衛生工作的三個階段

第一個階段是應激階段，涵蓋了災難發生和之后的72小時。這段時間里。生存是第一要務，心理問題并不明顯。這個階段，也成為英雄期。第二個階段是災后階段，一般是從災后幾天到幾周之內。在這一階段,各種各樣的心理問題表現出來。如果沒有伴隨相應的心理援助，災民就會因為發現災難的損失和重建的困難，而感到強烈的失落。第三階段是恢復和重建階段，這個階段可能需要幾個月甚至幾年的時間。特大地震災害給人們心理造成的傷害往往是長期的，需要進行長期的心理援助和心理重建工作。二、災后常見的心理衛生問題1、大部分的人會在地震后聚集在一起救災，但效果常打折扣。有許多應激源會影響幸存者。在早期的英雄期，人們經常會有許多全力以赴、樂觀及利他主義的表現。然而，經常有很多的行動是低效率的。當失落的影響及意義變得越來越真實，憂傷的反應即越來越強烈。當疲憊來臨、挫折及幻滅累積，更多的壓力癥狀（應激癥狀）可能開始出現。認知功能的降低（短期記憶力喪失、混亂、無法決定優先級及下決定等）可能因為心理壓力及疲憊而出現，這將使幸存者降低作重要決定的能力以及對復原采取必要措施的能力降低。二、災后常見的心理衛生問題2、災難后的應激反應及哀傷反應是對不正常狀況的正常反應。大部分的災難幸存者原本都是正常人。然而，在面臨災難的壓力之后，大部分的人都會有情緒或心理耗竭的表現。這些反應包括創傷后壓力反應及哀傷反應，這是一種對異常或非常態環境下可能出現的正常反應，幸存者、社區的居民及救援者，都可能會經歷這些反應。這樣的反應經常是短暫的，而非一種嚴重的心理困擾或心理疾病。二、災后常見的心理衛生問題3、許多幸存者的情緒反應來自災難所造成的生活問題。由于災難破壞了日常生活許多層面，許多幸存者的問題是非常實際的。人們可能需要協助尋找失蹤的親人、尋覓暫時的住所、衣服及食物；找到交通工具；申請經濟補助、失業保險、確認災民身份、減稅；醫療服務、補充眼鏡及藥物；房屋拆除、挖掘以及清理等事情。二、災后常見的心理衛生問題4、災難救助過程被稱作第二度災難。災區民眾獲得臨時的住所、取回財產、得到重建的許可、申請政府的補助、尋求保險理賠、以及從公家或私人單位取得協助的過程，經常會被一些規定、繁瑣的手續、爭論、拖延、失望所煩惱。很多人無法適時地從這些機構得到符合資格而該領取的津貼。對那些災難前很有競爭力以及很有效率的人而言，他們突然要經歷一種自尊以及自信的嚴重侵蝕，會有無助感和憤怒是很平常的。所以，災難救助過程常常被稱作第二度災難。二、災后常見的心理衛生問題

5、大部分的人不知道災后他們需要心理衛生的服務，也不會去尋求此方面的協助。許多人把接受〝心理衛生〞服務和〝瘋子〞劃上等號。所以提供心理衛生協助對幸存者而言，似乎是在災難上增添侮辱—我先是失去了所有的東西，現在你又說我心理不正常。此外，大部分的災難幸存者常苦于要花很多時間去處理一些恢復正常生活所需的具體事物。心理咨詢或支持團體在這種現實壓力之下顯得深奧難懂。所以。心理衛生工作人員在協助他們處理具體事件時，要提供有效的心理衛生協助。三、災難心理衛生的基本工作1、災難心理衛生協助首先在實際生活層面而非心理層面。大部分的幸存者都是被極大壓力所暫時干擾的人，在正常環境下自我的功能是能運作的，許多心理衛生工作剛開始都是在具體的事項給予一些協助。心理衛生人員可以在問題解決以及作決定方面予以協助。他們可以幫助幸存者注意特別重要的事、安排事情的優先級、尋求各種可能的方法、尋求支持、擬定行動計劃。他們也可以直接處理一些問題，包括提供信息、填表格、清理，安排醫療及兒童照護、尋找運輸工具等。三、災難心理衛生的基本工作2、災難心理衛生協助常需去配合他們所服務的社區的特性。在制定心理衛生康復計劃時，應該考慮到社區因災難所影響的人口分布及特色。城市、郊區及鄉村各有不同的需求、資源、傳統以及施與受的價值觀，因此計劃必須考慮到社區的族群及文化特質，而提供的服務必須符合當地的文化及表達方式。災難心理衛生康復的服務若能與當地原有的、被信任機構結合，將能得到最好的接納及運用。三、災難心理衛生的基本工作3、為了順利地介入災難事件的處理，心理衛生工作應采取積極主動接觸的方式。為了順利地介入災難事件的處理，心理衛生需擱置傳統的方法，采取積極主動接觸的方式，以避免心理衛生的標簽作用。心理衛生工作人員可視自己為全人服務工作者、社會工作者。在談話中使用一些不會影射病態的用語，使災區民眾不那么感到一種心理威脅。工作人員如果把自己的服務說成是“協助”、“支持”或“談話”，將比說自己是“心理醫生”、“心理咨詢師”好得多。心理衛生工作人員需要采取積極的主動接觸的方式，他們必須直接去幸存者日常生活的地方。三、災難心理衛生的基本工作4、各種介入必需適合災難的各階段。對災難心理衛生工作人員而言，了解災后的各種階段，以及人們在各階段的心理與情緒反應是非常重要的。比方說，當幸存者用驚恐、麻木或否認的方式保護自己免于遭受太過強烈情緒時，去深究他的感覺將會導致反效果。一旦幸存者開始運用內、外在的適應資源時，他們較能去處理此環境下自己的感受。在英雄期時，那些沒有親人去世的人可能充滿了利他、樂觀而非悲傷的感覺。在清理階段，人們會探究及討論有關災難的事實，試圖將事實拼湊起來以了解到底發生了什么事。在幻想破滅的階段，人們較會表達挫折及憤怒的感受，這時便不適合問他們是否發生什么好的經驗。三、災難心理衛生的基本工作5、支持系統對于心理康復非常重要。對個人而言，最重要的支持系統是家庭。工作者應盡量讓家人在一起。家庭成員必須盡可能參與每個人的復原工作。對于那些支持系統有限的人，災難支持團體可能會有幫助，支持團體可以防止孤立。對于有相似經歷的人而言，可以透過團體感受到彼此的信任。應組織幸存人員參與社區組織的活動。社區組織讓成員團結在一起去處理切身的實際事務。使他們重獲控制感、能力感、自信心以及覺得自己是有用的。三、災難心理衛生的基本工作6、常見心理衛生問題的篩查工作

在遭受地震災害以后，可能出現各種心理創傷問題，最常見的有：創傷后應激障礙（PTSD）、適應障礙、焦慮障礙、抑郁障礙、自殺、酒精及藥物濫用、軀體形式障礙、創傷后人格改變等。要優先對地震幸存者進行篩查，尤其是兒童、老年人、有嬰幼兒的婦女、有軀體傷殘以及既往有精神障礙的個體。

以創傷事件（心理應激源）篩查病人。按照優先篩查的級別，創傷事件依次為：身體嚴重傷殘，喪失親人，目擊災難現場，社會支持不足，有重大經濟損失，具有焦慮、抑郁、幻覺、妄想、興奮沖動、自殺企圖、意識障礙等心理癥狀。

以臨床觀察（應激反應）指標進行篩查。主要的應激反應有：明顯的軀體反應，明顯的認知問題，情緒反應，行為反應，人際關系及個性改變等。第二節常見的心理癥狀及應激反應一、常見的心理癥狀：

焦慮、抑郁、幻覺、妄想、意識障礙；。二、常見的應激反應：明顯的軀體反應，明顯的認知問題，情緒反應，行為反應，人際關系及個性改變。一、常見的心理癥狀1、焦慮焦慮是指一種缺乏明顯客觀原因的內心不安或無根據的恐懼反應。是預感到不利情景的出現而產生的一種擔憂、緊張、不安、恐懼、不愉快等的綜合情緒體驗。焦慮伴有明顯的生理變化。表現為心悸、血壓升高、呼吸加深加快、肌張力降低、口干、胸悶、出冷汗、雙手震顫、失眠、厭食、尿頻、便秘、腹瀉等。焦慮時往往會有不合理的思維存在。焦慮是人們對情境中的一些特殊刺激而產生的正常心理反應，只是每個人經歷的時間長短不一或程度不同。只有當焦慮原因不存在或不明顯，焦慮癥狀很突出而其他癥狀不突出，焦慮的持續時間及程度均超過一定的范圍，以致影響正常的生活、學習、工作時，才可以認為患了焦慮癥，又稱為焦慮性神經癥。焦慮自評量表（SAS），可以客觀反映焦慮癥狀的程度。通過自我心理調節、心理治療及適當的抗焦慮藥治療，焦慮大多能康復。一、常見的心理癥狀2、抑郁抑郁是以情感低落、哭泣、悲傷、失望、活動能力減退，以及思維、認知功能遲緩等為主要特征的一類情緒體驗。抑郁常見的表現是以情緒低落為主要特征，表現悶悶不樂或悲痛欲絕。另外還需伴有下述癥狀：1）、對日常生活喪失興趣，無愉快感；2）、精力明顯減退，無原因的持續疲乏感；3）、自信心下降或自卑，或有內疚感；4）、失眠、早醒或睡眠過多；5）、食欲不振，體重明顯減輕；6）、有自殺或自殺的觀念或行為；7）、性欲明顯減退；8）、注意力集中困難或下降；9）、聯想困難，自覺思考能力顯著下降。抑郁心境一天中有較大波動，常以早上最重，然后逐漸減輕，到晚上最輕。抑郁自評量表（SDS），可以客觀反映抑郁癥狀的程度。通過自我心理調節、心理治療及適當的抗抑郁藥治療，抑郁大多能康復。一、常見的心理癥狀3、幻覺幻覺是指在沒有客觀刺激作用于相應感官的條件下，而感覺到的一種真實的、生動的知覺。相對的，錯覺則是具有真正的外在刺激，但反應錯誤的認知。幻覺是知覺障礙的一種，主要分為幻聽、幻視、幻觸等，最常見的是幻聽、幻視等。幻覺多出現在精神病狀態下，正常人有時在緊張、疲勞、高燒時等，也可出現。出現幻覺，就應及時找醫生進行心理咨詢或治療，當幻覺出現時，主動轉移注意力，豐富日常生活，這種幻覺是會消失的。一、常見的心理癥狀4、妄想妄想是一種不理性、與現實不符且不可能實現但堅信的錯誤信念。它包括錯誤的判斷與邏輯推理。即使把事實或已經被完全論證的理論擺在妄想者的面前，也很難動搖他的信念，妄想大都出現在精神病狀態下，如精神分裂癥。在精神病領域，妄想是一種難以糾正的病態信念，與現實不符、與個人處境和文化中公認的信念也不一致。原發性妄想按本人的生活經歷和人格是無法理解的；繼發性妄想在病態心理學上可以理解，它源于其他精神癥狀或障礙，如情感障礙或牽連觀念。通過藥物治療和心理治療，有些病人可即時好轉。但有些則較難治療，甚至可持續終生。若給以適當治療，大部份病人仍可維持相對正常的社會生活。但也有病人不能自我照顧。一、常見的心理癥狀5、意識障礙意識障礙是多種原因引起的一種嚴重的腦功能紊亂，為臨床常見癥狀之一，意識是指人們對自身和周圍環境的感知狀態，可通過言語及行動來表達。意識障礙系指人們對自身和環境的感知發生障礙，或人們賴以感知環境的精神活動發生障礙的一種狀態。意識障礙的類型：嗜睡、昏睡、昏迷、去大腦皮質狀態、譫妄。二、常見的應激反應1、明顯的軀體反應明顯的軀體反應也成為軀體化、軀體化障礙，是指一種體驗和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，。這類軀體不適和癥狀不能用病理發現來解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，并據此而尋求醫學幫助。一般認為，這種傾向的出現是針對心理社會應激的反應，這些應激反應是由對個人具有個別意義的應激事件或境遇所造成的。二、常見的應激反應2、明顯的認知問題個體在知覺、表象、想象、記憶、思維等認知活動中反應出的明顯的錯誤認知。嚴重的認知問題成為認知障礙。人腦所涉及的認知功能范疇極其廣泛，包括學習、記憶，語言、運動，思維、創造，精神、情感，等等，因此，認知障礙的表現形式也多種多樣，這些表現可單獨存在，但多相伴出現。二、常見的應激反應3、情緒反應情緒反應表現為憤怒、激動、憎恨、恐懼、悲傷、失望、驚慌、焦慮、抑郁等。嚴重者稱為情緒障礙.。情緒障礙的延續能擊潰一個人的生物化學保護機制使人抵抗力降低而易罹患疾病。客觀事件我們是無法左右的，有些事件是不以人的意志為轉移的，但是主觀信念是我們可以通過努力加以控制的。雖然我們無法避免所有不合理的信念，但我們應充分認識它的存在，盡量減少情緒反應對我們生活的負面影響。二、常見的應激反應4、行為反應行為反應主要是指因害怕、焦慮和恐懼而產生的一系列行為，焦慮樣行為是特指在環境改變時表現出的不良反應。當意外事故創傷而致機體發生急劇變化突然時，并將產生一種緊迫感和危機感，心理行為也隨之發生不同程度的變化。過度的心理行為障礙會引起軀體的病態，導致免疫功能下降而致各種疾病。因此，協調和疏導患者的心理行為，使患者處于最佳的心境環境中，發揮醫療的作用使疾病早日康復是十分必要的。二、常見的應激反應5、人際關系及個性改變人際關系系指社會人群中因交往而構成的相互聯系的社會關系，中文常指人與人交往關系的總稱，也被稱為“人際交往”，包括親屬關系、朋友關系、學友（同學）關系、師生關系、雇傭關系、戰友關系、同事及領導與被領導關系等。個性就是一個人的整體精神面貌。個性，在心理學中的解釋是：一個區別于他人的，在不同環境中顯現出來的，相對穩定的，影響人的外顯和內隱性行為模式的心理特征的總和。在大災后，部分人會出現人際關系及個性的改變。第三節心理危機干預與心理急診一、急性應激障礙.二、創傷后應激障礙.三、自殺危機.四、易激惹.五、攻擊、暴力和兇殺的患者.

一、急性應激障礙急性應激障礙是由劇烈的、異乎尋常的精神刺激、生活事件或持續困境的作用下引發的精神障礙。多數病人發病在時間上與精神刺激有關，癥狀與精神刺激的內容有關，其病程與預后也與及早消除精神因素有關。本癥不包括癔癥、神經癥、心理因素所致生理障礙和精神病性障礙。可發生在各年齡期，多見于青壯年，男女發病率無明顯差異。一、急性應激障礙1、病因和發病機制決定嚴重應激障礙的發生發展、病程和臨床表現的因素有：生活事件和生活處境；社會文化背景；人格特點、教育程度、智力水平;以及生活態度和信念等。強烈或持久的精神刺激因素是導致本病發生的直接原因。這些因素既可以是火災、地震、交通事故、親人死亡等，也可以是持久而沉重的情感創傷，如家庭不睦、鄰里糾紛、工作嚴重挫折、長期處于外界隔離等。當精神刺激因素達到一定的強度，超過個人的耐受閾值，即可造成強烈的情感沖擊，使個人失去自控能力，產生一系列心理及精神癥狀。精神因素是否致病，除精神刺激本身的特征和程度外，還與個人當時的健康狀態及造成內心沖突的嚴重程度有關。前者如慢性軀體疾病、月經期、產褥期、過度疲勞等，后者又與病人的心理社會背景，如所受教育、愛好、愿望、價值觀念等有關。有家族精神病遺傳史及個人易感素質者，在遭受強烈刺激時，較易發生本病。一、急性應激障礙2、臨床表現(1)以急劇、嚴重的精神打擊作為直接原因。在受刺激后立刻（1小時之內）發病。表現有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性，或者為精神運動性抑制，甚至木僵。本障礙常可伴驚恐性焦慮的自主神經系統癥狀。上述癥狀多為混合出現，但也可單獨出現。典型的急性應激障礙可出現表情呆滯，處于茫然狀態，繼而不動不語，對外界刺激無相應反應，呈木僵狀態，稱為心因性木僵。歷時數分鐘或數小時恢復正常，或進入意識朦朧狀態，可出現定向障礙，對周圍事物不能清晰感知，自言自語，內容零亂，表情緊張、恐怖，動作雜亂、無目的，或躁動不安、沖動毀物。事后不能全部回憶，稱為心因性意識模糊狀態。

一、急性應激障礙--臨床表現(2)有的病人因強烈和持續一定時間的心理創傷直接引起精神病性障礙。以妄想和情感癥狀為主，癥狀內容與應激源密切相關，較易被人理解。本障礙急性或亞急性起病，經適當治療，預后良好，恢復后精神正常，一般無人格缺陷。(3)有的病人，在強烈的精神刺激作用下，出現情緒低落、抑郁、憤怒、悔恨、沮喪、絕望、自責自罪，嚴重時有自殺行為；并有失眠、噩夢多、疲乏，難以集中注意力，對生活缺乏興趣，對未來失去信心，但無精神運動抑制現象。癥狀缺乏晨重夜輕的變化，情感和行為多能為旁人所理解，與外界接觸尚好，稱為急性心因性抑郁狀態。少數病人在強烈的精神刺激作用下，出現情緒興奮、欣快、言語增多，并有夸大特點，內容與精神因素有關，易被人理解，有時亦可出現傷人、毀物行為，多數伴失眠，稱為心因性躁狂狀態。一、急性應激障礙--臨床表現急性應激障礙，一般在異乎尋常的應激源的刺激下幾分鐘內出現，如果應激性環境消除可在2～3天內（常可在幾小時內）癥狀迅速緩解。如果應激源持續存在或具不可逆轉性，癥狀一般可在2～3天后開始減輕。通常在一周內可緩解，一般不超過一個月，預后良好。如果處理不當，可有20%-30%的人由急性應激障礙轉為創傷后應激障礙（Posttraumaticstressdisorder，PTSD），長期存在痛苦，難以矯治。一、急性應激障礙3、診斷（DSM-IV-TR）1、患者曾暴露于創傷性事件，存在以下二者：

（1）患者親自體驗、目睹、或遭遇某一或數件涉及到真正的（或幾乎會招致）死亡或嚴重損傷，或者涉及到自己或他人軀體的完整性會遭到威脅的事件。

（2）患者的強烈的害怕、失助、或恐懼反應。

一、急性應激障礙--診斷2、在體驗這種令人痛苦事件之時或之后，患者會表現出下列3項以上分離性癥狀：

（1）麻木、脫離、或沒有情感反應的主觀感覺；

（2）對他（或她）周圍的認識能力有所減低（例如，“發呆”）；

（3）現實解體；（自發地訴說外部世界的性質發生了改變，因而顯得不真實，如感到現實世界疏遠、缺乏生氣、似乎是假的或者像舞臺，人們在上面表演著規定的角色。而不是自己的精神活動或身體的性質改變。病人一般知道這種改變是不真實的，否則為現實解體妄想。）

（4）人格解體；（一種知覺障礙，特征為自我關注增強，但感到自我的全部或部分似乎是不真實、遙遠或虛假的；這種改變發生時，感覺正常而且情感表達能力完整。覺得身體某部變大、變小、分離、嵌合、空虛。自知力一般能保留，否則為人格解體妄想。）

（5）分離性遺忘（不能回憶該創傷的重要方面）。一、急性應激障礙--診斷3、以下列I種以上的方式，持續地重新體驗到這種創傷事件：反復的印象、思想、夢、錯覺、閃回發作、或這種體驗的生動再現感；或者是回憶到上述創傷事件時的痛苦煩惱。

4、對于能引起創傷回憶的刺激，作明顯的回避（例如、思想、感受、談話、活動、地點、人物）。

5、明顯的焦慮或警覺增高癥狀（例如，難以人睡、激惹、注意不集中、警覺過高、過分的驚嚇反應、坐之不安）。一、急性應激障礙--診斷6、此障礙產生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業、或其他重要方面的功能缺損，或者影響了患者繼續其必需的事業，例如花了不少時間去告訴家人這些創傷體驗以期獲得幫助。

7、此障礙至少持續2天，最多不超過4周；并發生于創傷事件之后4周之內。

8、此障礙并非由于某種物質（例如，某種濫用藥物、治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應，也不可能歸于短暫性精神病性障礙。一、急性應激障礙4、治療：‘危機干預——創傷后心理減壓法（PsychologicalDebriefing,PD）

危機干預的目的，是預防疾病、緩解癥狀、減少共病、阻止遷延。危機干預具有短程、及時和有效的特點，因此，干預重點是預防疾病和緩解癥狀。方法：凈化傾訴、危機處理（心理支持）、松弛訓練、心理教育、嚴重事件集體減壓等。運用：折衷模式二、創傷后應激障礙1、定義創傷后應激障礙(posttaumaticstressdidorder,PTSD)指對創傷等嚴重應激因素的一種異常精神反應。又稱延遲性心因性反應，是指由異乎尋常的威脅性或災難心理創傷，導致延遲出現和長期持續的精神障礙。既往有關PTSD的研究大都集中在對交通事故、失業、離婚、被搶劫、被強奸、地震、戰爭和移民等有研究。二、創傷后應激障礙2、流行情況一般而言，約有30%的患者可以完全康復，40%患者持續有輕微癥狀，20%患者有較嚴重的癥狀，10%癥狀持續不會改善甚至更惡化。以前PTSD主要發生于男性身上，主要是經歷戰爭的士兵，所以稱此為“炮殼震驚”(shellshock)，后來又稱其為“戰爭疲勞”(battlefatigue)。現在的研究表明，每個人包括兒童在內都有發生PTSD的可能性，而且女性是男性發生兩倍。也許這正是女性遭受性的或身體上的攻擊的表現。二、創傷后應激障礙3、臨床表現——三大核心癥狀（1）重新體驗：即個體會產生闖入性的創傷情境再現，而且再現的內容非常清晰、具體。尤其，生活中與創傷可能產生聯系的任何事物，都可能引起個體對創傷情境的再體驗。并且這種體驗會給個體帶來極大的痛苦，并有可能進一步惡化，產生一些PTSD相關的共病（如，焦慮、恐懼、自責、失望、抱怨等)；（2）回避反應：出于對再體驗的痛苦，個體會主動回避一些可能引發創傷體驗的事、物。而且這種回避反應可能無意識化，即表現為“遺忘”。這種回避反應一方面對個體是一種保護機制；但另一方面它會延緩個體PTSD相關障礙的復原；（3）高警覺：就是對許多小的細節事件都引起比較強烈的反應。進一步還表現為失眠、注意力不集中等。二、創傷后應激障礙4、診斷

A.患者曾暴露于某一創傷性事件，存在以下二者：

（1）患者親自體驗、目睹、或遭遇某一或數件涉及到真正的或幾乎招致的死亡或嚴重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件；

（2）患者有強烈的害怕、失助、或恐懼反應。注：如是兒童，則代之表現為紊亂或激越的行為。二、創傷后應激障礙—診斷

B.以下列1種（或多種）的方式持續地重新體驗到這種創傷事件：

（1）反復闖入性地痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想、或知覺。注：如是幼兒，反復地進行表達創傷主題或一些有關的游戲。

（2）反復而痛苦地夢及此事件。注：如是兒童，可能是令人可怕的夢而講不清內容。

（3）似乎創傷事件正在重現的動作或感受（包括這種體驗、錯覺、幻覺、及分離性閃回發作于再現之時的感覺，包括發生了意識清醒時或酒醉時）。注：如是幼兒，可出現特殊創傷的再現。

（4）暴露于作為此創傷事件的象征或很相象的內心或外界跡象之時，出現強烈的心理痛苦煩惱。

（5）暴露于作為此創傷事件的象征或很相象的內心或外界跡象之時，出現生理反應。二、創傷后應激障礙—診斷

C.對此創傷伴有的刺激作持久的回避，對一般事物的反應顯得麻木（在創傷前不存在這種情況），如下列之3項以上：

（1）努力避免有關此創傷的思想、感受、或談話。

（2）努力避免會促使回憶起此創傷的活動、地點、或人物。

（3）不能回憶此創傷的重要方面。

（4）明顯地很少參加有意義活動或沒有興趣參加.

（5）有脫離他人或覺得他人很陌生的感受。

（6）情感范圍有所限制（例如，不能表示愛戀）。

（7）對未來沒有遠大設想（例如，不期望有一個好的職業、婚姻、兒女、或正常生活享受）。二、創傷后應激障礙—診斷

D.警覺性增高的癥狀（在創傷前不存在），表現為下列2項或以上：

（1）難以人睡，或睡得不深；

（2）激惹或易發怒；

（3）難以集中注意；

（4）警覺過高；

（5）過分的驚嚇反應。二、創傷后應激障礙—診斷

E.病期（B、C及D的癥狀）超過1月。

F.此障礙產生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業、或其他重要方面的功能缺損。

注明：

急性：如病期在3月之內。

慢性：如病期在3月以上。

延遲起病：如癥狀在應激后至少6月才發生。二、創傷后應激障礙5、心理干預1、沒有共病體驗情況下宜于進行認知情緒治療；2、非慢性PTSD可以進行EMDR（眼動脫敏再加工）；3、對于團體性的創傷可以進行團體疏泄治療；4、個體應該學會一些自我焦慮管理方法；5、對于兒童可以進行催眠或游戲治療；6、如果伴發癥(共病)比較明顯的話，可以輔以藥物。主要是選擇性五羥色氨再攝取抑制劑類型的藥物，主要用于緩解抑郁、焦慮等共病反應。三、自殺危機

1、自殺的類型根據自殺的結果，一般分為自殺意念、自殺未遂和自殺成功三種形態。一般把自殺分為情緒性自殺和理智性自殺兩類。情緒型自殺常常由于爆發性的情緒所引起，其中由委屈、悔恨、內疚、羞慚、激憤、煩躁或賭氣等情緒狀態所引起的自殺。此類自殺進程比較迅速，發展期短，甚至呈現即時的沖動性或突發性。理智性自殺不是由于偶然的外界刺激喚起的激情狀態導致的，而是由于自身經過長期的評價和體驗，進行了充分的判斷和推理以后，逐漸地萌發自殺的意向，并且有目的、有計劃地選擇自殺措施。因此，自殺的進程比較緩慢，發展期較長。三、自殺危機

2、自殺的心理與社會原因

心理和社會因素在自殺死亡原因中的重要性相當，但在自殺未遂原因中社會因素相對更為重要。

1）抑郁嚴重程度比存在一種精神科診斷更為重要，這提示其它診斷的抑郁成份（精神分裂癥、物質濫用等）更直接與自殺有關。

2）研究發現1/3的自殺死亡者和2/3的自殺未遂者沒有精神疾病。

3）自殺最后的模型中包含急性應激強度和慢性心理壓力。

4）沒有特殊的導致自殺的生活事件，因此預防自殺工作應著重于降低負性生活事件導致的心理的累加效應。

5）多因素綜合在一起增加自殺的危險性，而不是某一個因素單獨造成的獨特結果，因此不要著重于尋找獨立的危險因素。

6）在農村地區控制農藥的方便易得和提高醫務人員急救水平，可以顯著降低中國的自殺率。三、自殺危機3、自殺傾向的初期警號想自殺的人可能會在自殺前數天、數星期或數月有以下的表現：1）表示自己一事無成、沒有希望或感到絕望；2）感到極度挫敗、羞恥或內疚；

3）曾經寫出或說出想自殺；

4）談及“死亡”、“離開”及在不尋常情況下說“再見”；

5）將至愛的物品送走；

6）避開朋友或親人、不想和人溝通或希望獨處；

7）性格或儀容劇變；

8）作出一些失去理性或怪異的行為；

9）情緒反覆不定，由沮喪或低落變得異常平靜開心。三、自殺危機4、自殺的干預自殺的干預主要在預防，預防自殺可分為三級，即一級預防，二級預防和三級預防。

一級預防：一級預防主要是指預防個體自殺傾向的發展。一級預防的主要措施有管理好農藥、毒藥、危險藥品和其它危險物品，監控有自殺可能的高危人群，積極治療自殺高危人群的精神疾病或軀體疾病，廣泛宣傳心理衛生知識，提高人群應付困難的技巧。

二級預防：二級預防主要是指對處于自殺邊緣的個體進行危機干預。通過心理熱線咨詢或面對面咨詢服務幫助有輕生念頭的人擺脫困境，打消自殺念頭。

三級預防：三級預防主要是指采取措施預防曾經有過自殺未遂的人再次發生自殺。2008年9月，世界衛生組織（WHO）

——怎樣可以預防自殺？

不是所有的自殺都可預防，但是大多數自殺是可以預防的。可在社區和國家級采取若干措施以減少危險，包括：★減少獲得自殺手段（例如殺蟲劑、藥物、槍支）；★治療心理障礙和精神病患者（特別是抑郁癥、酒精中毒和精神分裂癥患者）；★對自殺未遂者進行隨訪；★負責任的媒體報道；★培訓初級衛生保健工作人員。在較個人層次，重要的是了解只有少數自殺發生前無預兆。大多數自殺者有表明其意圖的明確預兆。因此，應嚴肅對待所有自殘威脅。此外，大多數自殺未遂者是矛盾的，并非完全蓄意死亡。許多自殺發生在一個人有精力和意志將絕望思想轉變為毀滅性行動的改善期。但是，有過一次自殺的人并非一定有風險：自殺的想法可能重新出現但并不持久，并且在一些人中這種想法可能絕對不會重新出現。四、易激惹1、概述易激惹性（irritability）指各種程度不等的易怒傾向，易出現攻擊性行為。如疲乏、思睡者易有激惹；女性行經前期亦有易怒傾向；人格障礙者經常有憤怒沖動行為；急性躁狂癥也常有發怒傾向；各種腦部器質性損害如腦外傷、癲癇、老年人腦萎縮等都常見易激惹現象。這是一種劇烈但持續較短的情感障礙。患者一遇到刺激或不愉快的情況,即使極為輕微,也很容易產生一些劇烈的情感反應。病人極易生氣、激動、憤怒、甚至大發雷霆，與人爭執不已。四、易激惹2、臨床表現易激惹是一種逐漸增強的動力性活動及情緒壓抑狀態。易激惹得信號預示著將發生暴力，包括以下幾點：1）不停地踱步；2）反照不安；3）坐立不安；4）反復重復某些動作，如調電視機、擺弄其他物品。5）使勁關門或破壞物品；6）肌肉緊張；7）緊緊咬牙；8）大聲嚷嚷或講臟話；9）賭咒。四、易激惹3、評價與治療1）對易激惹患者應該進行一次全面的身體和精神檢查，排除中毒因素和軀體性病理因素。2）檢查患者是否帶有武器，將他們安置在安靜、安全的地方。3）決不要在被隔離的房間里檢查易激惹得患者。4）如果患者有逃跑的打算，常常會利用逃跑的通道。要予以注意。5）如果激惹現象干預醫學評價，應首先給患者進行藥物鎮靜的處理。6）如果病人拒絕藥物治療，并再次表現出對自身或他人的有害行為，應該限制患者。7）急性激惹狀態時。可以用氟哌啶醇（5-10毫克）或羅拉（2毫克）肌肉注射，可以每間隔20-30分鐘重復用藥，直至達到完全鎮靜為止。五、攻擊、暴力和兇殺的患者

1、概述攻擊是一種具有威脅性的暴力行為。心理學家將攻擊行為界定為：個人存心或有意傷害他人(包括身體的傷害與語言的傷害)或破壞物品的行為。攻擊行為：意圖引起他人身體或心理傷害之行為；暴力行為：則專指造成他人身體傷害結果之行為。也有將攻擊行為解釋為一種用以阻礙任何趨力、抑制任何知覺及任何威脅的緊急行為。而暴力行為則是持續的攻擊行為的終點，它表現出極度的力量，經常以身體的動作表現，行為也常失去原本的理性本質，而導致暴力的結果。攻擊的定義很廣泛，包括一般性的威脅和確實不能造成危害的身體攻擊（如揮動拳頭）。兇殺是指謀殺行為。五、攻擊、暴力和兇殺的患者2、攻擊行為的評價

理智型：事先在腦子里想好，然后付之行動，從而對受害者極有威脅又有直接的傷害（施暴者具有控制自己行為的能力）。

情感型：情感控制或感知能力已具有缺陷的攻擊行為。五、攻擊、暴力和兇殺的患者3、攻擊行為的治療1）對有攻擊性患者的自身安全以及對他人的安全進行密切的監督。2）如果病人表現急性攻擊性沖動，應進行隔離、限制或相應的藥物治療。3）治療應針對主要的原因或危險因素——如中毒患者的解毒治療、表現為精神病性癥狀的抗精神病治療、躁狂狀態的情緒穩定性治療等。4）對有人格障礙者進行心理治療干預。第四節常見的心理量表評定一、事件影響量表－修訂版（ImpactofEventScale–Revised，IES-R）二、抑郁自評量表(SDS)三、焦慮自評量表（SAS）事件影響量表－修訂版（IES-R）1、任何一個關于創傷性事件的提示會引發情緒不安012342、我的睡眠不好3、其它的事物讓我一直在考慮這件事4、我感到急躁和憤怒5、當想起或者別人提起此事的時候，我避免讓自己煩惱6、當我不愿想的時候卻又想到了它7、我感覺仿佛沒有發生那件事，或者那不是真