實用標準文案附表一受理編號：受理日期： 年 月 日輻射安全許可證申請表申請文號：申請單位 （蓋章）文檔實用標準文案申請日期中華人民共和國環境保護部制文檔實用標準文案填表說明一、申請表封面右上角框內內容由環境保護部門填寫。二、申請單位應如實填寫，內容準確完整，涂改無效。所附材料均使用 A4規格紙打印（宋體小 4號）或復印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產、銷售、使用。（二）申請活動范圍分為Ⅰ類放射源、Ⅱ類放射源、Ⅲ類放射源、Ⅳ類放射源、Ⅴ類放射源、Ⅰ類射線裝置、Ⅱ類射線裝置、Ⅲ類射線裝置。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產Ⅰ類放射源和Ⅱ類放射源， 使用Ⅰ類射線裝置。（四）特別的，生產、銷售、使用非密封放射性物質的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質工作場所、乙級非密封放射性物質工作場所或丙級非密封放射性物質工作場所。建造Ⅰ類射線裝置的，填寫銷售（含建造）Ⅰ類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場所等級”按照《電離輻射防護與輻射源安全基本標準》（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內容申請應按環境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產、 銷售、使用設計規模和內容進行填寫。文檔實用標準文案輻射工作單位基本情況單位名稱郵 編注冊地址經 度 緯 度通訊地址 郵 編聯系方式聯系人 電 話單位性質 行業分類姓 名 電 話法定代表人證件類型 號 碼序 號 名 稱 地 址 負責人涉源部門種類和范圍所附材料：（請在所提供材料前的□內打“√”）□1.企業法人營業執照或事業單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件；□2.經審批的環境影響評價文件；□3.滿足《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》第十三條至第十六條相應規定的證明材料；□4.環境保護主管部門要求提供的其他資料：所附申報材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》（國務院令第449號）的要求，愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責，并依法對其造成的放射性危害承擔責任。法定代表人簽字： 日期：文檔實用標準文案活動種類和范圍一、放射源序號核素類別總活度（貝可）/活動種類活度（貝克）×枚數文檔實用標準文案文檔實用標準文案二、非密封放射性物質序號工作場所名稱場所素日等效最大操年最大用量核作量（貝可）活動種類等級（貝可）文檔實用標準文案三、射線裝置序號 裝置名稱 類 別 裝置數量 活動種類文檔實用標準文案臺帳明細登記一、放射源序號出廠出廠活編碼類別用途場所來源/去向核素標號日期（貝可）來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向文檔實用標準文案二、非密封放射性物質序號 核素 總活度（貝可） 頻次 用途 來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向文檔實用標準文案三、射線裝置序號裝置名稱規格型號額定電壓額定電流額定功率場所來源/去向類別用途（V，kV，MV）（mA，A）（W，kW）來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向文檔實用標準文案監測儀器、報警儀器和輻射防護用品登記表序號 儀器名稱 型號 購置日期 儀器狀態 數量 備注輻射防護用品名稱數量名稱數量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風個人劑量計其他文檔實用標準文案輻射安全與環境保護管理機構及專/兼職管理人員表機構名稱姓 名 電 話聯系人 手 機 傳 真Email序號 管理人員 姓 名 性別 專 業 職務或職稱 工作部門 專/兼職文檔實用標準文案輻射工作人員登記表出生 證件 輻射安全與 培訓序號 姓名 性別 號碼 工作崗位 畢業學校 學歷 專業日期 類型 防護培訓時間 證號文檔實用標準文案文檔實用標準文案附表二河南省輻射安全許可證變更申請表（變更單位名稱、地址、法定代表人）申請文號： 受理編號： 批準文號：豫環輻許〔 〕 號原核準事項 變更后的事項單位名稱（蓋章）地址姓名姓名法定代表人證件類型證件類型號碼號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發證日期年月日經辦人電話□輻射安全許可證正、副本□變更后的企業法人營業執照或事業單位法人證書正、副本復印件附件□變更后的法定代表人身份證復印件□其他環保部門意見 :□同意變更□不同意變更（另附理由）（蓋 章）經辦人： 日期：填表說明：1、本表一式 4份，格式與內容不得擅自更改。2、“變更后的事項”未變更的填寫“—” ；單位蓋章須蓋變更后的單位公章。文檔實用標準文案附表三河南省輻射安全許可證延續申請表申請文號：受理編號：批準文號：豫環輻許〔〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發證日期年月日經辦人電話□輻射安全許可證正、副本附件□監測報告□許可證有效期內的輻射安全防護工作總結□其他環保部門意見 :□同意延續□不同意延續（另附理由）（蓋 章）經辦人： 日期：填表說明：1、本表一式 4份，格式與內容不得擅自更改。文檔實用標準文案、監測報告包括個人劑量監測和輻射環境監測。附表四河南省輻射安全許可證規模變更申請表編號：豫環輻許規〔 〕 號單位名稱（蓋章）地 址法定代表人身份證號碼聯系人電話/手機編號活動種類和范圍許可證內容發證日期年月日有效期至年月日序號核素名稱活度（Bq）編碼去向放射源部分序號名稱型號去向終止射線裝置內容序號工作場所名稱核素名稱已有核素處理去向工作場所序號核素名稱單枚放射源活度數量（Bq）放射源增加序號名稱型號數量射線裝置內容序號工作場所名稱核素名稱日最大等效操作量（Bq）最大年等效操作量（Bq）工作場所□部分終止的：增加：□輻射安全許可證副本□輻射安全許可證副本附件□廢源或射線裝置處置證明□輻射項目退役環評及審批意見□擴建輻射項目環評及審批手續□其他□其他省級環保部門意見（單位蓋章）經辦人： 審核人： 批準人： 日期：文檔實用標準文案填表說明：1、本表一式 4份，格式與內容不得擅自更改。 2、請在已提供附件前的 里打“√”。3、“變更內容”填寫不下時可附頁， 須與此頁加蓋騎縫章； 未變更的填寫“—”。附表五河南省輻射安全許可證注銷申請表申請文號： 受理編號： 批準文號：豫環輻許〔 〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號碼種類和范圍證書編號有效期至年月日發證日期年月日經辦人電話□輻射安全許可證正、副本附件□廢舊放射源回收（收貯）備案表□已獲批準的放射性工作場所退役證明材料□其他文檔實用標準文案環保部門意見 :□同意注銷，原許可證正、副本收回□不同意注銷（另附理由）（蓋 章）經辦人： 日期：填表說明：本表一式四份，格式與內容不得擅自更改。附表六河南省輻射安全許可證補發申請表編號：豫環輻許〔 〕 號單位名稱（蓋章）地 址法定代表人 身份證號碼聯系人 電話/手機活動種類編 號原許可證內容

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