參保病人就醫(yī)管理規(guī)定為了進一步加強我院參保病人的管理，切實維護參保病人的利益，結(jié)合醫(yī)院工作實際，特制訂本規(guī)定。一、健全醫(yī)保管理組織。1.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保工作管理委員會，主任委員由分管院長擔(dān)任，成員由醫(yī)保科、醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、財務(wù)科、藥劑科、審計科、質(zhì)管辦、設(shè)備科組成，辦公室設(shè)在醫(yī)保科。2.醫(yī)保工作管理委員會的主要職責(zé)是：貫徹執(zhí)行各類社會保險政策及相關(guān)規(guī)定，安排與指導(dǎo)全院各類社會保險工作的開展；制訂我院各類社會保險工作的管理規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院實際情況定期調(diào)整管理規(guī)定，并保障實施；根據(jù)醫(yī)院各種保險醫(yī)療費用的發(fā)生情況，適時制定費用控制辦法，并監(jiān)督執(zhí)行；檢查和考核全院各科室保險政策的落實情況，處理全院各類社會保險工作中存在的各種問題等。醫(yī)保工作管理委員會辦公室的主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)處理與協(xié)調(diào)全院的各類社會保險日常管理工作；制訂醫(yī)院各類社會保險管理工作的規(guī)章制度、工作流程及考核辦法；監(jiān)督管理全院各類參保病人就醫(yī)行為，定期對相關(guān)臨床科室醫(yī)保工作情況進行督導(dǎo)、檢查、考核；協(xié)調(diào)與各級社保管理機構(gòu)之間的工作關(guān)系，處理工作中存在的問題；負(fù)責(zé)本院各類社會保險政策的宣傳、落實及解釋工作。各科室的各類社會保險工作由科主任和護士長具體負(fù)責(zé)落實。二、加強參保病人的就醫(yī)管理。（一）就診管理。1、參保病人就診時，門診醫(yī)師應(yīng)禮貌熱情、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。要嚴(yán)格掌握參保病人的入院標(biāo)準(zhǔn)，不允許因人情關(guān)系而降低參保病人的入院標(biāo)準(zhǔn)。對入院治療的參保病人，如需要相關(guān)輔助檢查支持診斷的則須在門診進行，不得將該費用轉(zhuǎn)入住院費用中，擠占住院費用指標(biāo)。2、門診慢性病的管理按照醫(yī)院下發(fā)的《參保人員門診慢性病管理辦法》和《門診慢性病專職醫(yī)師管理辦法》執(zhí)行。（二）入院管理。對確須住院治療的參保病人，須經(jīng)收住科室主任同意，門診醫(yī)師開具入院通知單，并到住院處辦理入院手續(xù)，住院處要及時聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保系統(tǒng)，確認(rèn)參保信息，應(yīng)提醒參保病人住院期間隨身攜帶身份證、醫(yī)保卡等有效證件。（三）病區(qū)醫(yī)療管理。1、參保病人入院后，各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師要積極給予合理地診治，在診治過程中，要嚴(yán)格掌握三個標(biāo)準(zhǔn)，即平均每床日費用、平均每住院人次費用、每人次平均住院日，力求低于醫(yī)保管理部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。2、參保病人在住院期間的治療、用藥要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍管理的有關(guān)規(guī)定。對存在適應(yīng)癥的藥品要嚴(yán)格按照適應(yīng)癥的限定條件來執(zhí)行，病人需使用需自費或部分自費的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)征得患者或家屬同意，并簽訂知情同意書，在病歷中留存。3、杜絕參保病人出現(xiàn)冒名頂替和掛床住院、分解住院、偽造醫(yī)療文書等違法違規(guī)行為。杜絕同一病人經(jīng)治出院后短期內(nèi)因同一病種反復(fù)出入院的現(xiàn)象，原則上同一病人兩次入院間隔時間不得少于10天。4、參保病人的住院病歷、處方書寫要規(guī)范、清晰、工整，住院期間發(fā)生的各項檢查、治療、用藥等服務(wù)項目必須與醫(yī)囑、病歷記錄及報告單、記錄單相一致。5、參保病人住院期間所做的各種檢查、治療，均應(yīng)將收費項目的名稱、收費的標(biāo)準(zhǔn)、檢查治療的次數(shù)與總費用等內(nèi)容，按照實事求是的原則，通過電腦準(zhǔn)確無誤地完成轉(zhuǎn)賬，不得以任何形式分解收費、重復(fù)收費，不得以籠統(tǒng)模糊項目名稱轉(zhuǎn)賬，不得將醫(yī)保自費項目變通為醫(yī)保報銷項目來轉(zhuǎn)賬。經(jīng)治醫(yī)師未同意，醫(yī)技科室、理療科室不得自行改變或增加檢查治療項目及次數(shù)。6、參保病人住院后，血液、大小便常規(guī)化驗，胸透和心電圖檢查列為常規(guī)檢查項目，其他檢查治療項目要根據(jù)參保病人的病情需要，有針對性地進行，不得以住院的名義多開檢查治療項目、藥品等，也不得以參保病人的名義為其親屬或他人進行檢查或開藥。7、參保病人住院要嚴(yán)格按照規(guī)定使用病房和病床。使用一室三床病房，則按醫(yī)保規(guī)定結(jié)算床位費；如果包用病房或使用超標(biāo)準(zhǔn)病房，超出醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)部分的床位費，均由個人承擔(dān)。8、參保病人出院時不得帶各種檢查治療項目，出院帶藥只能帶與其病情有關(guān)的藥品，數(shù)量不得超過七天的劑量。9、住院參保病人確因病情需要，但受我院條件限制，需到外院進行的特殊檢查與治療（如MR、ECT等），應(yīng)通過OA系統(tǒng)進行申請，經(jīng)醫(yī)保科審核，分管院長簽字同意后才可以，否則產(chǎn)生的一切費用由個人承擔(dān)。10、要嚴(yán)格把控住院參保病人的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，確因我院診斷、治療條件所限必須轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由科主任書面申請，經(jīng)醫(yī)保科審核，分管院長同意后，方可辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)不能事后補辦。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)遵循先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外的原則，特殊專科病例除外。11、參保病人發(fā)生意外傷害事故的，即遭受無責(zé)任人的、外來的、非本意的、非疾病的，使身體受到傷害的客觀事件，如：摔傷、扭傷、燒傷、燙傷、凍傷、砸傷、中毒等，需住院治療的，相關(guān)科室要在24小時內(nèi)報醫(yī)保科，由醫(yī)保科統(tǒng)一報市社保中心備案。接診醫(yī)生要將參保病人發(fā)生意外傷害的具體原因、病情等情況如實、詳細(xì)的記載在病歷上，相關(guān)科室不得將其他疾病的治療費用納入工傷或意外傷害費用中。12、參保病人住院期間發(fā)生的各項美容、健美及非功能性整容、矯形手術(shù)及生理缺陷的費用；各種非治療性咨詢、鑒定費用；各種不育（孕）癥、性功能障礙等費用；打架斗毆、交通肇事等由第三人負(fù)擔(dān)的費用；工傷保險、生育保險支付的費用；由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費用等，一律不得列入醫(yī)保費用中報銷。13、住院處在辦理參保病人出院結(jié)賬時，要嚴(yán)格把關(guān)，對有異議的費用及人員信息要及時與醫(yī)保科溝通。三、加強對科室醫(yī)保工作質(zhì)量的管理與考核。對科室醫(yī)保工作質(zhì)量管理采取多種考核檢查相結(jié)合的方法，定期與不定期進行，考核檢查結(jié)果與科室績效掛鉤。（一）醫(yī)保單項指標(biāo)考核。根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定科室醫(yī)保單項指標(biāo)管理考核方法，并適時進行調(diào)整。（二）日常監(jiān)管違法違規(guī)行為處罰。1、嚴(yán)禁冒名頂替、偽造虛假病歷行為。一經(jīng)查出，立即改為自費結(jié)算，如已出院結(jié)算，醫(yī)療費用從科室績效工資中扣除，所發(fā)生的醫(yī)療費用不計入科室收入，同時對科室處以發(fā)生費用的同等金額罰款，對接診醫(yī)師處以發(fā)生費用20%的處罰。對明知冒名頂替仍協(xié)助辦理住院手續(xù)、協(xié)助進行相關(guān)檢查治療的職工，將處以發(fā)生醫(yī)療費用的3-5倍罰款。經(jīng)市社保中心查出的，除按以上對科室和個人處罰外，同時按市社保中心處罰醫(yī)院金額的3-5倍罰款，并進行全院通報批評。2、弄虛作假，通過開具搭車藥、搭車檢查以及變通轉(zhuǎn)賬的方式將未參保病人的醫(yī)療費用或不應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的檢查、治療費用，列入醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)，一經(jīng)查出，對科室或責(zé)任人處以違規(guī)費用同等金額處罰。3、違反醫(yī)保、生育、工傷等相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致病人投訴，按《行風(fēng)建設(shè)獎罰規(guī)定》處罰，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失的由違規(guī)科室或責(zé)任人承擔(dān)。4、醫(yī)保目錄中全部自費或部分自費的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施，未按規(guī)定與病人簽署知情同意書的，造成病人不滿或給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失的，按照發(fā)生費用或經(jīng)濟損失金額由科室承擔(dān)，造成病人不滿的同時按《行風(fēng)建設(shè)獎罰規(guī)定》進行處罰。5、住院期間開具的檢查治療項目和用藥，存在無醫(yī)囑、無病程記錄或無報告單情況的，按照違規(guī)費用的同等金額處罰科室。6、經(jīng)治醫(yī)師未同意，醫(yī)技科室、理療科室私自更改或增加檢查治療項目及次數(shù)的，轉(zhuǎn)賬費用由轉(zhuǎn)賬當(dāng)事人承擔(dān)。7、存在超量帶藥出院、帶檢查治療項目出院、住院期間不按醫(yī)囑用量而變相多開藥品的情況，按照違規(guī)費用的同等金額處罰科室。8、每月由市社保中心審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用，經(jīng)查屬實并對醫(yī)院進行的扣款處