DRG支付方式改革三年行動計劃實施方案為深入貫徹落實《關于深化醫療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫保支付機制，現就貫徹落實《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》、《省推進醫保支付方式改革實施方案》、《省醫療保障局辦公室關于印發DRG、DIP支付方式改革三年行動計劃分工方案的通知》等文件精神，加快推進支付方式改革全覆蓋，制定本實施方案。一、工作目標堅持以人民健康為中心，在全全面推進DRG付費方式改革工作，推動醫保高質量發展。從2022年11月，全面開展DRG付費試點工作，并不斷鞏固改革成果；到2024年，DRG支付方式覆蓋所有符合條件開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、基金全覆蓋，建立起更加管用高效的醫保支付機制。二、主要工作按照“一年啟動、兩年擴面、三年深化”的思路，抓好四個方面的具體改革任務：（一）實現四個全面覆蓋縣市全覆蓋。2022年全各縣市啟動DRG改革，實現DRG支付方式統籌地區縣市全覆蓋。醫療機構全覆蓋。從2022年起，每年進度分別不低于40%、30%、30%，鼓勵縣市結合實際，提前實現開展住院服務的醫療機構全覆蓋。3.病種全覆蓋。從2022年起，每年進度分別不低于70%、80%、90%，鼓勵實現DRG付費醫療機構病種全覆蓋。4.醫保基金全覆蓋。從2022年起，每年進度分別不低于30%、50%、70%，鼓勵實現DRG付費醫保基金支出全覆蓋。（二）建立完善四個制度機制1.核心要素管理與調整機制。依托省級DRG信息化建設平臺，以病種、權重和費率三個核心要素為重點，建立規范化的管理和動態調整機制。立足省級統一的分組器與疾病分組，不斷細化本地化的病種分組，動態調整和優化；在保持總權重不變的前提下，及時加強病種權重協商談判，更加貼近臨床實際，以體現公平公正；科學合理測算并設置醫療機構年度費率，體現醫療服務技術含量，促進分級診療工作。績效管理與運行監測機制。醫保經辦機構和定點醫療機構都要抓DRG付費日常監測和數據分析，優化工作流程，建立全流程管用高效的監測評價體系。級醫保經辦機構還要建立DRG付費醫保基金使用績效評價與考核機制，定期進行評價考核，并將考核結果與質量保證金返還相掛鉤，以加強激勵約束。多方參與的評價與爭議處理機制。醫保經辦機構要結合實際建立完善爭議問題發現、研究解決和結果反饋機制，加強技術指導專家隊伍建設、評議機制建設，支撐病種、權重和費率等核心、要素動態調整，形成與醫療機構集體協商、良性互動、共治共享的優良環境。相關改革的協同推進機制。醫保行政部門要完善總額預算管理機制，大力推進區域總額預算管理，減少直至取消具體醫療機構年度絕對總額管理方式；協同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應性、系統性；在DRG政策框架范圍內，協同推進緊密型醫療聯合體“打包”付費；探索中醫藥醫保支付的范圍、標準和方式，支持和促進中醫藥傳承創新發展;建立與國家醫保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫用耗材集中帶量采購等政策措施的協同推進機制，形成正向疊加效應。同步加強支付審核、稽核及專項檢查管理，完善基金監管機制，促進醫療機構強化管理，規范醫療服務行為。（三）加強三項基礎建設專業能力建設。調整完善級醫保支付方改革DRG專家庫，組織開展業務培訓，培養相對固定、講解能力強的培訓人員。各縣市要進一步規范培訓內容，豐富培訓形式，保證培訓規模，確保培訓質量。醫保局每年組織DRG付費培訓班，為各縣市培養業務骨干；縣市要列出專項計劃，組織專項培訓，促進各級各類人員能力素質提升。信息系統建設。依托全國統一的醫保信息平臺，按照省級統一要求和統一開發的DRG信息系統，為各縣市提供接服務、基礎信息管理、質控管理、核心結算、績效考核與運行分析等功能。標準規范建設。醫療保障服務中心要按照國家和省醫保中心統一要求，制定和完善我DRG付費改革經辦流程規范，進一步細化改革步驟和路徑，明確各個階段、各個環節工作重點、主要內容、注意事項、建設標準等，指導并督促落地落實，不斷提高付費方式改革標準化、規范化水平。強化協議管理，在協議中明確DRG付費預算管理、數據質量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協商談判、考核評價等要求，對定點醫療機構在DRG付費中發生的違約行為提出具體處理辦法。（四）推進醫療機構協同改革加強編碼管理。全面推進國家15項醫保信息業務編碼在定點醫療機構的全面落地，重點優先實現醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目編碼的落地應用，并使用醫保標準編碼，按照《醫療保障基金結算清單填寫規范》上傳統一的醫保結算清單。抓好信息傳輸。各級醫保部門要指導、督促轄區內醫療機構對標國家標準，組織力量校驗醫保結算清單接文檔及各字段數據來源，梳理醫保結算清單數據項的邏輯關系和基本內涵，做細醫保結算清單貫標落地工作，落實DRG付費所需數據的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監管。加強病案質控。各級醫保部門要加強與衛生健康部門的溝通協作，通過多種形式的宣傳和培訓，引導醫療機構切實加強院內病案管理，提高病案管理質量，提升病案首頁與醫保結算清單填報工作有效銜接。支持定點醫療機構開發病案智能校驗工具，開展病案質量專項督查，提高醫療機構病案首頁以及醫保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。推動醫院內部運營管理機制轉變。以二級以上綜合醫院為引領，充分發揮DRG支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，加強對醫療機構的宣傳傳導，推動醫療機構轉變內部運營管理機制，在促進醫院精細化管理、高質量發展的同時，提高醫保基金使用績效，有效形成醫保牽頭、部門協作、醫院主責、醫生配合、群眾支持的支付方式改革良好氛圍。三、改革進程圍繞三年改革目標，分階段、抓重點、階梯式推進改革工作。（一）籌劃部署階段（2022年10月）。制定三年行動計劃實施方案展開的時間表和路線圖，整體謀劃部署改革工作。2022年10月底前，召開全支付方式改革三年行動計劃啟動大會，制定改革實施方案，明確推進路徑、時限要求、目標標準等，并報省醫保局備案。（二）實質推進階段（2022年11月一2023年12月）。2022年11月-12月，、縣醫保局要及時向黨委、政府請示報告，加強與衛生健康、財政等部門和醫療機構的改革協同，按照改革方案開展數據采集治理、細化本地分組、調整病組權重、測算醫院費率、加快信息系統建設，加強人員培訓、制定配套政策等工作，逐步建立DRG付費體系。從2023年1月起，正式開展DRG付費工作，并按季度調度各縣市改革推進情況，每年底通報全進展情況。醫保經辦機構要加強實地調研檢查，實時掌握和把關指導。2023年12月底前，級將進行改革中期評估，總結經驗做法，查找問題不足，加快推進改革進程。（三）細化完善階段（2024年1月一2024年12月）。對標四個全面覆蓋、四個制度機制、三項基礎建設、四個醫療機構協同改革等任務要求，制定深化完善計劃，針對性解決存在的問題不足，提升改革的質量水平，全面完成改革任務。2024年底前，醫保局將圍繞覆蓋全部符合條件開展住院業務醫療機構、付費醫療機構病種覆蓋率90%以上、付費基金占縣市住院基金比例70%以上等指標，圍繞改革的層次效益，召開全DRG改革總結大會。（四）長效運行階段（2025年1月起）。突出加強精細化管理、促進高質量發展，結合DRG付費運行監測和考核評估情況，持續優化政策體系、加強協商談判、推進協同改革、建立長效機制，不斷提升改革落地的質量效果，不斷提升醫保基金使用效益。四、工作要求DRG付費是一種全新的醫保付費方式，專業性強，需要形成改革合力，需要廣大醫務人員直至全社會的理解和支持。（一）統一認識，強化領導。成立衛生健康委分管領導為成員的DRG支付方式改革三年行動計劃領導小組（名單附后），縣市要相應成立改革三年行動領導小組，全面加強對改革工作的組織領導。要調動醫保系統和醫療機構力量，細化明確工作職責，尤其是政策制定與經辦管理之間，既要明確工作邊界、又要緊密協調配合。醫保局主要領導要高度關注醫保支付方式改革工作，親力親為抓改革、撲下身子抓落實；分管領導要靠前指揮，親自調度醫保支付方式改革全覆蓋工作；局內設機構之間要明確任務、職責和分工，切實形成改革合力，確保改革工作高標準按計劃落實落地。（二）注重培訓，加強指導。各縣市醫保局、醫保經辦機構、醫療機構分管領導和業務工作牽頭部門，要深入研究DRG內在機理、推進步驟、標準要求，真正做改革工作的明白人、牽頭人，防止和避免對購買服務的過度依賴。領導小組辦公室要全面加強工作牽引和督導，確保改革既符合國家標準規范，又能夠穩妥落地見效。醫保局將適時邀請國家、省級專家參與培訓，為推開改革提供專業指導。（三）宣傳引導，營造氛圍。支付方式改革涉及多方利益，社會關注度高，必須加強宣傳解讀和輿論引導，形成廣泛的社會共識，為改革創造良好、寬松工作環境。要加強效果評估，用