宮頸癌護理查房第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日概述

ＷＨＯ的世界癌癥狀況報告:宮頸癌在世界范圍內，是女性第二位最常見的惡性腫瘤，約占婦女全部惡性腫瘤中的10％。平均每兩分鐘就有一名婦女因為宮頸癌而離開人世！80%的病例發生在發展中國家。我國宮頸癌的發病率在女性生殖器官惡性腫瘤中居首位，在女性惡性腫瘤亦為第一位。第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日概述宮頸癌是35～45歲女性的第一死亡原因。 約81.25%的患者為浸潤癌，僅18.8%為原位癌。 目前宮頸癌有明顯的年輕化趨勢，年輕女性的宮頸癌患者明顯增多。 宮頸癌的發生與ＨＰＶ感染相關：主要為HPV-16,18,31,45。第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日危險因素免疫抑制經濟地位低、職業不潔性生活多個性伴侶性生活過早慢性生殖道感染，衣原體感染吸煙早婚、早育、多產者第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日三階梯診療程序篩查診治宮頸癌

組織病理學陰道鏡宮頸細胞學癌前期病變技術的“金標準”第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日分類腺癌：1粘液腺癌：最常見，來源于宮頸柱狀粘液細胞，鏡下見腺體結構，細胞內含粘液。宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。腫瘤細胞貌似良性，常浸潤宮頸壁深層。2鱗腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀下細胞，較少見，癌細胞幼稚，同時向腺癌和鱗癌方向發展而故名。鱗癌：子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日大體分型1．頸管型：環繞宮頸外口表面有粗糙的顆粒狀糜爛區，或有不規則的潰破面、觸及易出血。2．外生型：又稱增生型或菜花型。由息肉樣或乳頭狀隆起，繼而發展向陰道內突出的大小不等的菜花狀贅生物，質脆易出血。3．內生型：又稱浸潤型。癌組織宮頸深部組織浸潤、宮頸肥大而硬，但表面仍光滑或僅有淺表潰瘍。4．潰瘍型：不論外生型或內生型進一步發展后，癌組織壞死脫落，形成潰瘍，甚至整個子宮頸為一大空洞所替代，因常有繼發性感染，故有惡臭的分泌物排出。第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床表現1．陰道出血：不規則陰道出血，尤其是接觸性出血（即性生活后或婦科檢查后出血）和絕經后陰道出血是宮頸癌患者的主要癥狀。菜花狀宮頸癌出血現象較早，出血量較多。2．陰道分泌物增多：白色稀薄，水樣、米泔樣或血性，有腥臭味。當癌組織破潰感染時，分泌物可為膿性，伴惡臭。3．晚期表現：由于癌腫的浸潤、轉移，可出現相應部位乃至全身的癥狀。如尿頻、尿急，肛門墜脹、秘結，下肢腫痛、坐骨神經痛，腎盂積水，腎功能衰竭、尿毒癥等，最終致全身衰竭。第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床分期0期原位癌

Ⅰ期病灶局限于宮頸

Ⅱ期病灶超過宮頸，陰道浸潤未達下

1∕3，宮旁浸潤未達盆壁

Ⅲ期陰道浸潤達下下1∕3，宮旁浸潤未達盆壁

Ⅳ期骨盆外或臨床上膀胱或直腸粘膜已

波及Ⅱa：侵犯陰道但無宮旁浸潤。Ⅱb：侵犯宮旁但末達盆壁Ⅲa：侵犯陰道下/3Ⅲb：侵犯盆壁，癌癥與盆壁間無空隙。Ⅳa膀胱或直腸粘膜受累。Ⅳb盆壁以外的遠處器官轉移第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日輔助檢查1

子宮頸刮片胞學檢查是發現宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日2碘試驗3宮頸和宮頸管活體組織檢查宮頸在臨床所進行的各項檢查都是診斷的重要環節，但是活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據4陰道鏡檢查5盆腔檢查第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日處理原則1手術治療2放射治療3手術及放射綜

合療法4化學藥物治療第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日術后并發癥1：盆腔淋巴囊腫2：尿潴留3：下肢靜脈栓塞4：腹壁切口感染5：出血6：輸尿管陰道瘺及膀胱陰道瘺第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日健康教育第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日加強營養,科學安排三餐飲食，營養合理搭配，多吃新鮮果蔬日每飲水量在2000毫升以上，養成良好的排便習慣，保持大便通暢。第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日術后要注意休息，避免疲勞，勿長時間站立、行走；多臥床休息，避免增加腹壓的動作，如蹲、咳嗽；術后可用緩瀉劑預防便秘。第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日繼續進行盆底、膀胱功能鍛煉，根據醫囑按時到醫院拔出尿管，行B超或導尿測定殘余尿量。定期檢查：尤其在術后2年內應嚴密隨訪。第一年內，出院一個月后行首次隨訪，以后每2—3個月復查一次。出院后第二年，每3—6個月復查一次。出院后第3—5年，每半年復查一次。第6年，每年一次。如有陰道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、陰道異常分泌物等癥狀應及時到醫院檢查。第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日保持樂觀心態，穩定情緒，可看電視、聽廣播、看書等分散注意力第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日康復以后應逐漸增加活動度，適當地參加社交活動及恢復正常的日常工作。但應避免提舉重物，洗盆浴及陰道沖洗。性生活恢復需待復查結果而定。第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日隨訪1、復查期限為治療后第一年，每1～3個月復查1次，第2～5年內，每半年復查一次，此后年年復查一次，患者如有異常可隨時就診。未按期復查者，每年至少信訪一次。2、復查項目：詢問自覺癥狀，勞動力恢復狀況，全身檢查及陰道檢查，血常規實驗室檢查、胸透、B超等。3、治療后遺癥：如膀胱、直腸后遺癥，及絕經期綜合征等。第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日

惡性腫瘤骨轉移

第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日一、概述骨轉移癌：是指原發于某器官的惡性腫瘤，大部分為癌，少數為肉瘤，通過血液循環或淋巴系統，轉移到骨骼所產生的繼發腫瘤。第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日骨組織是惡性腫瘤遠處轉移的第三好發器官，晚期腫瘤患者中骨轉移發生率約為20%～95%,僅次于肺和肝，高達70%的乳腺癌和前列腺癌患者可發生骨轉移。第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日一、概述轉移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段也是好發部位，而下頜骨、膝和肘的遠側骨骼很少被累及。第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日一、概述骨轉移瘤大多為多發性，少數為單發病變(9%)，前者骨破壞廣泛，引起血清堿性磷酸酶和血鈣升高；單發性病變常造成鑒別上的困難。轉移瘤的骨破壞形式大多為溶骨型，少數為成骨型或二者兼有（混合型）。第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日一、概述骨轉移瘤可分為溶骨型、成骨型和混合型三個類型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型轉移癌，成骨型骨轉移多見于前列腺癌、結腸癌、鼻咽癌和膀胱癌等。混合型骨轉移瘤同時有骨質破壞和骨質增生，常見于乳腺癌和前列腺癌第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日三、診斷一）惡性腫瘤史二）癥狀骨轉移的人群發病率非常高，但是僅一半左右患者在臨床上出現癥狀。常見臨床表現包括：疼痛（50%-90%）：日益加重、間隙性逐漸變為持續性的深部疼痛病理性骨折（5%-40%）第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日高鈣血癥（10%-20%）脊柱不穩和脊髓神經根壓迫癥狀（<10%）骨髓抑制（<10%）晚期出現精神不振、消瘦、乏力、貧血和低燒等惡液質表現第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日三、診斷三）影像學診斷1、核素掃描骨顯像：依賴病變的成骨活性的增高，而吸收更多的標記物來間接成像；多年以來核素掃描被認為是檢查轉移瘤的金標準。目前最常用的是SPECT（敏感性95％，特異性60％）和PET第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日三、診斷2、X片：骨轉移可分為溶骨型（穿鑿樣、蟲蝕狀及斑片狀骨質破壞）、成骨型（表現骨小梁增粗、粗糙、紊亂）及混合型三種（兼有溶骨與成骨的表現）3、CT：顯示病變部位的骨小梁和皮質骨的破壞、骨髓脂肪組織被腫瘤組織代替、轉移瘤向周圍軟組織浸潤情況以及與鄰近神經血管結構的關系等。避免骨質重疊和腸腔氣體的影響，明確顯示有無骨破壞和程度，顯示細小病變明顯優于X線平片。還能清楚的顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小及其與周圍臟器的關系4、MRI：病灶區T1WI呈低信號、T2WI多呈較高信號及壓脂T2WI呈高信號，優勢：骨小梁和骨皮質無破壞的骨轉移瘤，與脂肪對比明顯，此時X線、CT均不能顯示第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日三、診斷四）病理活檢術前活檢的原則和指征1、如果患者惡性腫瘤病史明確，全身同時發現多處骨質破壞時（長骨、椎體、骨盆），術前活檢不是必須進行的操作。2、患者惡性腫瘤病史明確，單發骨質破壞，制訂手術計劃之前應進行活檢明確診斷。3、無腫瘤病史而懷疑骨轉移癌的患者必須行術前活檢除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如確診為轉移癌應在病理結果指導下尋找原發腫瘤。第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日三、診斷五）實驗室檢查堿性磷酸酶（ALP）在成骨型骨轉移中升高更為明顯溶骨性骨吸收過程中伴隨有鈣、磷的釋放，所以血清鈣水平可以增高，國外15%~20%，晚期可高達20%~40%，國內0.5%骨吸收標志物有尿鈣/肌酐比值和羥脯氨酸/肌酐比值，這些指標的特異性都不高I型膠原的降解產物（包括氨基末端肽、碳末端肽、吡啶啉和脫氧吡啶啉等）對診斷和預測骨轉移病變進展具有更重要的價值。血清中骨骼唾液酸蛋白（BSP）水平,BSP是一種成骨細胞合成的骨基質蛋白質，BSP的檢測對預測骨轉移和疾病進展有重要價值。第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日四、治療患者預后不良的因素1、腫瘤類型：非小細胞肺癌、肝癌等高度惡性腫瘤2、腫瘤從診斷到發生骨轉移的時間很短3、存在內臟轉移4、多發骨轉移第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日四、治療綜合治療

1、系統治療2、手術治療3、放射治療第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日4、雙膦酸鹽類藥物治療5、核素治療6、疼痛治療7、營養支持治療第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日1、系統治療化療、內分泌治療、靶向治療等優點：缺點：第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日2、外科治療外科治療的目的是減少體內腫瘤細胞負荷，減輕癥狀，使骨骼系統得以強化固定。最主要的目的是治療和防止病理性骨折第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日手術指征①頑固性疼痛者；②脊柱轉移灶引發神經癥狀不超過3周，持續加重的神經損害預計生存期長于3個月者；③長管骨的病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期在6周以上者；④骨盆部位病變經放療、化療等無效，估計能存活4周以上者；⑤ECT僅發現單個轉移灶，而腫瘤原發灶已根治或廣泛切除者；⑥主要臟器功能尚可而能承受手術者。第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日手術方法：常用方法有腫瘤祛除、骨水泥填塞、內固定、外固定等第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日3、放射治療指征1、患者無法耐受手術，預期生存期短于12個

月2、目前病理性骨折風險較低的患者3、脊柱病變無明顯脊柱不穩和神經癥狀4、骨盆腫瘤未累及髖臼，無明顯功能障礙者5、放療敏感腫瘤6、轉移灶局部切除術后預防復發第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日1.外照射治療：放療劑量通常為3000cGy，分10次完成；400cGy/次，共5次；800cGy/次，單次照射。長骨病灶放療后6周內建議患肢免負重，3個月內減負重鍛煉。2．核素治療：153Sm、89Sr、186Re、188Re、32P等。注意：接受治療前3周應停止使用其他二膦酸鹽藥物治療，因其參與骨鹽代謝競爭，從而可影響核素治療效應。第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日4、雙膦酸鹽雙膦酸鹽藥物是治療癌癥骨轉移的最常用的一類藥物，因其療效確切，副作用小而成為治療和預防癌癥骨轉移的首選方法雙膦酸鹽藥物治療癌癥骨轉移的機理主要是抑制破骨細胞介導的骨重吸收作用,還可抑制破骨細胞的成熟,并且抑制成熟破骨細胞的功能和破骨細胞在骨質吸收部位的聚集；同時抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨基質。第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日第一代雙膦酸鹽:氯屈膦酸鹽（骨膦、固令）為代表第二代雙膦酸鹽:代表藥物為帕米膦酸二鈉（阿可達、奧拓康），其抑制骨吸收的能力是依替膦酸鈉的100倍，現在是用于骨轉移的標準雙膦酸鹽。第三代雙膦酸鹽:依班膦酸鈉(艾本)和唑來膦酸（擇泰）,抗吸收能力是第一代分子的1000倍，作用強、毒性低、使用方便，更有利于病人的治療。第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日常用雙膦酸鹽的用量和用法：第一代：氯膦酸鹽300mg靜滴qd×5d或1600mg口服qd3–4周；第二代：帕米膦酸鹽90mgiv>2h3–4周；第三代：唑來膦酸4mgiv>15分鐘，3-4周第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日毒副作用：如急性腎衰竭、腎功能惡化、降低骨礦化作用及引起骨軟化。因此該類藥物不能用于兒童及哺乳期的婦女，對嚴重的腎功能不全的患者也要慎用。骨壞死（主要是頜骨壞死），這些病例主要發生在拔牙或其他口腔外科治療后。第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日5、止痛治療：遵循WHO癌癥治療基本原則：首選口服及無創給藥途徑；按階梯給藥；按時給藥；個體化給藥；注意具體細節。第